Основные направления медикаментозного воздействия при ссд

• сосудистая

• противовоспалительная

• антифиброзная терапия.

Сосудистая терапия

Показания к назначению:

- синдром Рейно и его осложнения (ишемия, некрозы)

- лёгочная гипертензия

- почечная АГ

Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин в дозе 30–60 мг/сут; амлодипин (5–20 мг/сут), фелодипин (5–10 мг/сут), верапамил (120–360 мг/сут), дилтиазем (90–240 мг/сут). Назначают отдельными курсами или длительно (в течение года). Антагонисты кальция уменьшают частоту и интенсивность эпизодов вазоспазма, ускоряет заживление дигитальных язв, повышает кровоток.

Ингибиторы АПФ: каптоприл по 50–150 мг/сут, максимально — до 300 мг/сут. (Целесообразно их сочетание с блокаторами кальциевых каналов, дезагрегантами; при нарастании почечной недостаточности — с гемодиализом, гемодиафильтрацией). Эффект ингибиторов АПФ выражается в снижении и нормализации АД, уменьшении или исчезновении головных болей, стабилизации функции почек, общем улучшении состояния. Положительное действие ингибиторы АПФ оказывают при лёгочной гипертензии, явлениях сердечной недостаточности, нарушениях микроциркуляции.

Простагландин Е: Алпростадил (вазапростан, простагландин E₁,) -препарат выбора при прогрессирующем синдроме Рейно и тяжёлых сосудистых поражениях с ишемическими некрозами пальцев рук и ног. Рекомендовано медленное (в течение 120–360 мин) внутривенное введение препарата (содержимое 1 ампулы вазапростана разводят в 100–200 мл 0,9% раствора натрия хлорида), 20 перфузий на курс, 2 курса в год. Эффекты препарата: вазодилатация, подавление активности и агрегации тромбоцитов, повышение пластичности эритроцитов и др. Другие препараты этой группы: илопрост и эпопростенол— синтетические аналоги простациклина. Оказывают выраженное сосудорасширяющее действие; применяются для лечения выраженного синдрома Рейно, его осложнений и лёгочной гипертензии.

Антагонисты рецепторов эндотелина1: Бозентан - в дозе 62,5–125 мг/сут

Успешно применяют для лечения лёгочной гипертензии. Отмечены: снижение лёгочного давления, повышение толерантности к физическим нагрузкам, при длительном приёме — улучшение выживаемости.

Вазодилататоры целесообразно сочетать с антиагрегантами: пентоксифиллином (трентал перорально 400–800 мг/сут, при необходимости внутривенно, или вазонит по 600–1200 мг/сут), дипиридамолом (курантил) (150–200 мг/сут), парентеральным введением реополиглюкина (капельно по 400 мл через день, 8–12 перфузий на курс). Целесообразно проведение 2–3 курсов внутривенного введения в год, в интервалах — пероральный приём антиагрегантов.

Антикоагулянты: гепарина по 5000 ЕД подкожно 2–3 раза в день или надропарин кальция (фраксипарин) с последующим переходом на варфарин или фениндион (фенилин). Возможно сочетание антикоагулянтной терапии с приёмом антиагрегантов (малые дозы ацетилсалициловой кислоты). Антикоагулянты показаны при наличии признаков гиперкоагуляции и микротромбозов.

Противовоспалительная терапия

Противовосполительная терапия применяется в ранней стадии ССД при быстропрогрессирующем течении и высокой активности патологического процесса.

НПВП в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения:

• мышечносуставных проявлений

• стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка для ССД не характерна)

Глюкокортикоиды показаны при:

• прогрессирующем диффузном поражении кожи

• клинико-лабораторных признаках воспалительной активности (артрит, теносиновит, миозит, серозит)

Применяют в небольших (15–20 мг/сут) дозах. При фиброзирующем альвеолите доза ГК может быть увеличена до 30–40 мг/сут, при полимиозите (ССД–полимиозит) — до 40–50 мг/сут. Приём высоких доз может увеличить риск развития склеродермического почечного криза.

Циклофосфамид применяют при:

• интерстициальном заболевании лёгких (фиброзирующий альвеолит);

• ранней ССД;

• быстропрогрессирующем течении.

Назначают обычно в комбинации с ГК и D-пеницилламином, в/в в дозе 800–1000 мг 1 раз в месяц или внутрь 2 мг/(кг×сут). Пульстерапию циклофосфамидом в таком режиме продолжают по меньшей мере в течение 6 мес (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике лёгочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между сеансами пульстерапии циклофосфамидом увеличивают до двух месяцев, а при сохранении положительной динамики — до 3 мес. Пульстерапию циклофосфамидом необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет.

Метотрексат показан при выраженном поражении суставов и мышц, перекрёстной форме ССД. Уменьшает распространённость и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию.

•Возможно использование других цитостатиков: азатиоприна, хлорамбуцила (хлорбутиа). Применение циклоспорина затруднено в связи с нефротоксичностью.

Внутривенный иммуноглобулин рекомендован в случаях активного, торпидного и/или ассоциированного с инфекцией заболевания в дозе от 0,4 до 2 г/кг в сутки внутривенно в течение 2–5 дней, ежемесячно до наступления эффекта. Переносится хорошо.

Трансплантация аутологичных стволовых клеток иногда с успехом применяется при тяжёлой, прогностически неблагоприятной ССД, но требует сложной предварительной подготовки и последующего тщательного наблюдения.

Аминохинолиновые препараты - хлорохин (делагил) по 0,25 г/сут или гидроксихлорохин (плаквенил) по 0,2–0,4 г/сут применяют при хроническом течении ССД, непрерывно в течение года, после чего можно перейти на курсовой приём препарата в весенний и осенний период.