Ситуационные задачи

Задача №1

Больной П. 38 лет поступил в стационар с жалобами на непостоянный вечерний субфибриллитет (до 37,4°С), на тяжесть в икроножных мышцах, слабость. Из анамнеза заболевания: заболел остро, поднялась температура тела, боли в груди, кашель, кровохарканье. Лечился по поводу «атипичной» пневмонии. Во время госпитализации развился тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, затем левой нижней конечности, переведен в отделение сосудистой хирургии, где в анализах крови обнаружили повышение титра Ig G>200 ЕД/мл (N<10 ЕД/мл). При цветовом дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей выявлены тромбозы с обеих сторон «от уровня бифуркации аорты до нижней трети голеней». При сборе анамнеза пациент отметил факт понижения свертывания крови в прошлом, когда при операции по поводу травмы плеча отмечались выраженные изменения гемостаза. При осмотре обращает на себя внимание папулезные высыпания до 2 – 3 мм в диаметре синюшного цвета на коже спины и живота, исчезающие при надавливании. Пастозность левой голени, болезненность ее в средней трети при глубокой пальпации. По остальным органам и системам без изменений. В анализах крови: гемоглобин – 123 г/л, лейкоциты – 4,7 · 10⁹ в литре, тромбоциты – 190 · 10⁹ в литре, СОЭ – 57 мм/час. Общий белок – 78 г/л, креатинин – 40 мкмоль/л, билирубин общий – 8,1 мкмоль/л, ПТИ – 68 %, МНО – 1,68 условных единиц, фибриноген – 5328 мг/л. Анализ мочи общий: удельный вес – 1015, белка нет, лейкоциты – ед. в поле зрения.

Вопросы

1. Какие дополнительные исследования для уточнения диагноза необходимо провести?

2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данное заболевание?

3. Перечислите основные диагностические критерии, имеющиеся у пациента, указывающие на патологию.

4. Какой препарат нужно назначить на длительный срок?

Задача № 2

Больная М., 38 лет. С 20 лет отмечает периодические подъемы АД до 160/100 мм рт.ст. В поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз гипертонической болезни, эпизодически принимала антигипертензивные препараты. В 23-летнем возрасте во время первой беременности произошел выкидыш.

В возрасте 30 лет во время второй беременности развилась ранняя (на сроке 22 недель) тяжелая нефропатия беременных (АД 200/120 мм рт.ст., отеки, протеинурия до 6 г/сут), потребовавшая срочного прерывания беременности.

В последующие 3 года по поводу АГ нерегулярно принимала каптоприл, хотя АД было постоянно высоким (170-150/110-100 мм рт.ст.).

В 34 года после перенесенной ОРВИ появились резкая слабость, фебрильная лихорадка, отеки, одышка и боли в области сердца давящего характера. Отмечалось нарастание тяжести АГ (210/130 мм рт.ст.), впервые зарегистрированы очаговые изменения на ЭКГ. С подозрением на миокардит пациентка была госпитализирована – были выявлены признаки недостаточности кровообращения, протеинурия (0,55 г/л) без изменений мочевого осадка, впервые – повышение уровня креатинина крови (110 мкмоль/л), умеренная анемия. Во время пребывания в клинике развилось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – левосторонний гемипарез, нарушение речи, ишемический характер которого подтвержден данными компьютерной томографии головного мозга. Лечение сосудистыми препаратами привело к восстановлению двигательных функций, однако нарушение речи сохраняется до настоящего времени.

При обследовании в клинике обращали на себя внимание сетчатое ливедо на коже конечностей, АД - 180/110 мм рт.ст., минимальный мочевой синдром, снижение СКФ до 68 мл/мин, снижение гемоглобина до 98 г/л.