Направлению из поликлиники на стационарное лечение подлежат больные ра:

• со II-III степенью активности процесса;

• с ревматоидным васкулитом и системными проявлениями;

• с особыми вариантами болезни (синдромы Фелти и Стилла);

• в случае появления серьезных осложнений заболевания или тяжелых побочных реакций терапии (амилоидоз, ЖК- кровотечение, «золотой» дерматит или почка, цитопения, агранулоцитоз и др.).

Немедикаментозное лечение

В основе лечения РА лежит мультидисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечении специалистов других медицинских специальностей (ортопедов, физиотерапевтов, кардиологов, неврологов, психологов и др.)

• При отсутствии серьезных деформаций суставов пациенты продолжают работать, однако значительные физические нагрузки им противопоказаны.

• Пациентам следует избегать факторов, которые потенциально могут спровоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и прочее).

• Рекомендуют прекратить курение и ограничить прием алкоголя.

• Поддержание идеальной массы тела способствует уменьшению нагрузки на суставы и снижению риска летального исхода и развития остеопороза. Для этого необходимо соблюдать сбалансированную диету, включающую пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло), фрукты, овощи. Употребление этих продуктов потенциально уменьшает интенсивность воспаления.

• Важное значение имеют программы обучения пациентов (изменение стереотипов двигательной активности), ЛФК, специальные упражнения (1 – 2 раза в неделю), направленные на укрепление мышечной силы, физиотерапевтические методы (при умеренной активности РА).

• Ортопедические методы направлены на профилактику и коррекцию типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника.

• Санаторно-курортное лечение рекомендуется только пациентам с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

• На протяжении всего периода болезни необходима активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний, в первую очередь кардиоваскулярной патологии.

Немедикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное действие. Влияние на прогрессирование заболевания не оказывают. Описанные мероприятия повышают эффективность симптоматической терапии и помогают в коррекции стойких деформаций суставов.

Медикаментозное лечение ра

Для лечения РА используются следующие группы ЛС:

• НПВП: неселективные и селективные;

• Глюкокортикоиды (ГК)

• Базисные противовоспалительные препараты – БПВП (синтетические, биологические)

Основой лечения РА считают медикаментозную терапию БПВП. Лечение следует начинать как можно раньше, желательно в течение первых 3 мес от начала болезни. Терапия должна быть максимально активной и гибкой с изменением (при необходимости) схемы лечения в зависимости от динамики клинических симптомов и лабораторных признаков воспаления. При выборе БПВП следует учитывать факторы риска.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают прямым противовоспалительным действием.

Цель назначения НПВП при РА – купирование симптомов болезни (боли, скованности, припухлости суставов). НПВП не влияют на активность воспаления, не способны повлиять на течение заболевания и прогрессирование деструкции суставов. Тем не менее НПВП считают основным средством для симптоматического лечения РА и средством первого ряда при назначении в ком-плексе с БПВП. Лечение НПВП обязательно нужно сочетать с назначением БПВП.

Лечение обычно начинают одним из НПВП. Отсутствие эффекта (уменьшение болей и экссудативных явлений в суставах) в течение первых 3-4 дней лечения или появление диспептических и иных нарушений служит основанием для замены препарата.

Лечебные дозы основных НПВП:

• Диклофенак (Наклофен, Вольтарен, Ортофен, Диклофен) 150 мг/сут;

• Индометацин (Метиндол) 150 мг/сут;

• Бруфен (Ибупрофен) 1200-2000 мг/сут;

• Напроксен 750 – 1500 мг/сут;

• Пироксикам (Эразон) 30-40 мг/сут. и др.

Следует помнить, что даже кратковременный прием небольших доз НПВП может приводить к развитию побочных эффектов (поражение ЖКТ, почек, сер-дечно-сосудистой системы и др.)

Практически все НПВП обладают «запрограммированным» ульцерогенным действием на слизистую ЖКТ, прежде всего желудка. Риск развития лекарственных гастропатий повышают следующие факторы:

• возраст старше 65 лет;

• тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации)

• сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы

• женский пол;

• стрессы, алкоголь, курение;

• одновременное назначение антикоагулянтов;

• прием высоких доз НПВП

• сочетанный прием нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина)

• прием ГК и антикоагулянтов

• инфекция Helicobacter pilori

НПВП с минимизированным ульцерогенным эффектом:

• Артротек (в одной таблетки 50 мг диклофенака натрия + 200 мкг мизопростола) 2-3 таб/сут.

НПВП – ингибиторы ЦОГ-2:

• Мовалис (мелоксикам) – 7,5 – 15 мг/сут однократно;

• Нимулид (нимесил, нимика) – 100 мг 2 раза в сутки;

• Целебрекс (целекоксиб) 100-200 мг/сут в 1 или 2 приема;

Для уменьшения ульцерогенного действия применяются НПВП в разнообразных фармакологических формах: свечи, капсулы, растворы для парентерального применения, мази, гели.

Таблица 2

Рекомендации по применению НПВП

	НС - НПВП	С – НПВП (ингибиторы (ЦОГ – 2)	С – НПВП + ИПП
Рекомендуется	Возраст < 65 лет Без язвенного анамназа	Возраст > 65 лет Применение аспирина Без язвенного анамнеза Без применения ГКС и/или варфарина	Возраст > 65 лет Применение аспирина Применение ГКС и/или варфарина
Не рекомендуется	Возраст > 65 лет Язвенный анамнез Применение аспирина Применение ГКС и/или варфарина	Возраст < 65 лет Без язвенного анамназа Без применения аспирина, ГКС и/или варфарина