Диагностика РеА

Для диагностики РеА используют классификационные критерии, принятые на IV Международном рабочем совещании по диагностике РеА

«Большие» критерии

1. Асимметричность суставного поражения, восходящий тип поражения, вовлечение 1 – 4 суставов и локализация артрита на нижних конечностях (необходимо наличие двух из трех таких признаков);

2. Клинически манифестная инфекция кишечного и мочеполового трактов (энтерит или уретрит 1 – 3 дня – 6 нед. до развития заболевания);

«Малые» критерии

1. Лабораторное подтверждение мочеполовой или кишечной инфекции (обнаружение Chlamidia trachomatis в соскобе из уретры и канала шейки матки или обнаружение энтеробактерий в кале);

2. Выявление инфекционного агента в синовиальной оболочке или СЖ с помощью ПЦР

«Определенный» РеА диагностируют при наличии двух больших критериев и соответствующих малых, а «возможный» РеА - при наличии двух больших критериев без соответствующих малых или одного большого и одного из малых критериев.

Пример формулировки диагноза

При формулировке диагноза РеА в каждом конкретном случае следует выделять форму РеА ( урогенитальная, постэнтероколитическая); характер процесса (первичный, возвратный); вариант течения (острое, затяжное, хроническое); клинико-морфологическую характеристику поражения мочеполовых органов (уретрит, эпидидимит, простатит, баланопостит, цервицит, эндометрит, сальпингит), органа зрения (конъюнктивит, острый передний увеит), опорно-двигательного аппарата (моно-, олиго-, полиартрит, сакроилеит, спондилит, энтезопатии); рентгенологическую характеристику артрита (по Штейнброкеру), сакроилеита (по Коллгрену или Дейлу), спондилита (синдесмофиты, параспинальные оссификаты, анкилоз межпозвонковых суставов), степень активности и функциональную способность локомоторного аппарата.

РеА ( хламидийный), возвратный, острое течение, акт. II; олигоартрит с преимущественным поражением левого голеностопного, правого коленного, суставов пальцев левой стопы; ахиллобурсит; левосторонний сакроилеит ( II ст.); уретрит; ФН – II ст.

Дифференциальный диагноз

Проводится с:

• инфекционными и постинфекционными артритами

• другими заболеваниями из группы спондилоартритов

• серонегативным РА

• подагрой

• различными другими воспалительными заболеваниями суставов

Лечение РеА

Цели терапии

• Устранение «триггерной» инфекции

• Излечение или достижение стойкой ремиссии РеА

Медикаментозное лечение

Лечебные мероприятия при РеА имеют три основные направления:

• Санация очага инфекция

• Подавление воспалительной активности суставного процесса

• Реабилитационные мероприятия

Антимикробная терапия

В случае выявления очага триггерной инфекции проводится терапия антибиотиками, чувствительными к соответствующим м/о, до эрадикации инфекции (необходим микробиологический контроль.

Длительность а/б терапии должна быть не менее 2-х недель:

• При иерсинеозе назначается левомицетин по 2 г/сут, гентамицин по 0,16 г/сут, тетрациклин по 0,8 г/сут.

• При шигеллезе применяют левомицетин, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты.

• При сальмонеллезе - левомицитин.

При лечении хламидийной инфекции применяются а/б:

• тетрациклинового ряда: тетрациклин (окситетрациклин) по 2 г/сут; метациклин (рондомицин) по 0,6 – 1,2 г /сут; доксициклин (вибрамицин) по 0,3 г/сут.

• Из группы макролидов эффективен эритромицин (эритрон, эригексал) по 1,5 – 2 г/сут; спирамицин по 9 млн. ЕД/сут; азитромицин (сумамед) 0,5 – 1,0 г/сут; рокситромицин 0,3 г/сут; кларитромицин (клацид) по 0,5 г/сут;

• Из группы фторхинолонов: ципрофлоксацин 1,5 г/сут; офлоксацин 0,6 г/сут; ломефлоксацин 0,8 г/сут; пефлоксацин 0,8 г/сут в течении длительного времени (28-30 дней) с последующим ежемесячным (минимум 3-х кратным) бактериологическом контролем.

• Применение а/б из группы пенициллинов при РеА хламидийной этиологии противопоказано.

• Половые партнеры больного урогенным (хламидийным) РеА также должны пройти 2-х недельный курс а/б терапии, даже при наличии у них отрицательных результатов обследования на хламидиоз

• При неэффективности первого курса терапии повторный курс следует проводить антибактериальным препаратом другой группы

Противовоспалительная терапия

Для подавления воспалительной активности при РеА используются НПВП:

• вольтарен (диклофенак натрия, ортофен) 75-150 мг/сут;

• вольтарен ретард 100 мг/сут;

• вольтарен по 3 мл в/м на курс лечения 5-7 инъекций;

• пироксикам 10-20 мг/сут;

• флугалин 50 мг 3 р/сут;

• индометацин (метиндол, индоцид) 75-150 мг/сут;

НПВП применяются длительно в полных суточных дозах в течение нескольких месяцев до получения стабильного эффекта.

При высокой активности иммуновоспалительного процесса (высокий уровень ЦИК, иммуноглобулинов, снижение содержания С3 компонента комплемента) и отсутствии эффекта от НПВП назначаются ГК. Средние дозы ГК по преднизолону составляют 30-40 мг/сут. При моно-олигоартрите ГК вводят в/с или в периартикулярные ткани. При конъюнктивите применяют капли, содержащие ГК. При поражении других слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную ГК-ную терапию.

При длительно сохраняющейся активности воспалительного процесса, системных проявлениях, хроническом и часто рецидивирующем течении РеА рекомендуется назначение базисных препаратов:

Хинолиновые препараты ( плаквенил 0,2 г/сут.) назначают при хроническом варианте течения РеА с невысокой степенью активности;

Сульфасалазин (2 – 3 г/сут.) назначают при затяжном или хроническом течении РеА (отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3 мес и более).

Цитостатики (метотрексат по 5-15 мг/неделю; азатиоприн (имуран) по 100 -150 мг/сут; хлорбутин (лейкеран) по4-6 мг/сут.) назначают при хроническом течении РеА, синдроме Рейтера, сопровождающихся системными проявлениями, лихорадкой, узурациями в суставах.

При высокой клинико-иммунологической активности заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии показано использование пульс-терапии метилпреднизолоном, методов экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, плазма- и криоплазмасорбция, гемосорбция по 3-4 процедуры с интервалом 3-5 дней.

В целях улучшения микроциркуляции в пораженных суставах назначаются трентал, агапурин, пентоксифиллин, никотиновая кислота по 1 мес. 2-3 раза в год.

При моно-и олигоартритах рекомендуется местная терапия: диметилсульфоксид (ДМСО) в виде аппликаций 50% раствора.