
- •Ревматические заболевания с преимущественным поражением суставов
- •Тема 1. Ревматоидный артрит
- •Эпидемиология ра
- •Факторы риска возникновения ра
- •Классификация ра
- •Основной диагноз
- •Клиническая стадия
- •Степень активности болезни
- •Внесуставные (системные) признаки
- •Инструментальная характеристика
- •6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ццп)
- •7. Функциональный класс (фк)
- •Осложнения
- •Этиология ревматоидного артрита
- •Нарушение иммунного ответа
- •Клиническая картина
- •Особые клинические формы
- •Лабораторная диагностика ра
- •Клиническое значение лабораторных тестов Общий анализ крови
- •Биохимическое исследование
- •Иммунологическое исследование
- •Рентгенологические стадии ра
- •Клинические критерии диагностики ра
- •Примеры формулировки клинических диагнозов
- •Дифференциальный диагноз
- •Показания для консультации ревматолога
- •Лечение ра
- •Принципы лечения ра
- •Направлению из поликлиники на стационарное лечение подлежат больные ра:
- •Немедикаментозное лечение
- •Медикаментозное лечение ра
- •Глюкокортикоиды в лечении ра
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды
- •Базисные противовоспалительные препараты (бпвп), используемые для лечения ра (синтетические)
- •Рекомедации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Метотрексат
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Сульфасалазин
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Лефлуномид (Арава)
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими парентеральные препараты золота
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами,
- •Биологические агенты в терапии ра
- •Основные бпвп, применяемые для лечения ра
- •Рекомендации по подбору способов лечения ра в зависимости от активности заболевания
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Алгоритм диагностики раннего ра
- •Ранний олигоартрит
- •Алгоритм лечения ревматоидного артрита
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 2. Синдром стилла у взрослых
- •Эпидемиология
- •Этиология синдрома Стилла
- •Клинико-лабораторные признаки (р.М. Балабанова, 1997):
- •Ведущие и обязательные:
- •Диагностические критерии
- •Лабораторная диагностика ссв
- •Дифференциальный диагноз
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение ссв
- •Ситуационная задача
- •Вопросы
- •Т е м а 3. Реактивные артриты
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Классификация РеА
- •Артритогенный пептид (хит-шоковый протеин 70)
- •Варианты течения
- •Диагностика РеА
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение РеА
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Т е м а 4. Псориатический артрит
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Классификация ПсА
- •Клиническая картина ПсА
- •Диагностика
- •Дифференциальный диагноз ПсА
- •Показания для консультации ревматолога
- •Показания к консультации других специалистов
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение ПсА
- •Хирургическое лечение
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Задача № 2
- •Вопросы
- •Тема 5. Идиопатический анкилозирующий спондилит
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Классификация
- •Диагностика
- •Лабораторные данные
- •Дифференциальный диагноз иас
- •Лечение
- •Немедикаментозное лечение
- •Показания к консультации других специалистов
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Хирургическое лечение
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи Задача № 1
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 6. Подагра
- •Этиология первичной подагры
- •Наиболее частые причины гиперурикемии
- •Фазы патогенеза подагры
- •Патогенез острого подагрического воспаления
- •Клиника
- •Атипичные формы подагры
- •Лабораторно-инструментальные исследования
- •Классификационные критерии острого подагрического артрита
- •Диагностические критерии подагрического артрита Американской ревматологической ассоциации (ара)
- •Причины острого моноартрита
- •Примеры формулировка диагноза
- •Лечение подагры
- •Препараты, использующиеся для купирования подагрического артрита
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 7. Остеоартроз
- •Факторы риска остеоартроза
- •Этиопатогенез оа
- •Остеоартроз
- •Классификация оа
- •I Патогенетические варианты:
- •Клиническая картина оа
- •Типы болей при остеоартрозе
- •Диагностика
- •Классификация рентгенологических стадий оа
- •Диагностические критерии остеоартроза
- •Формулировка диагноза
- •Дифференциальная диагностика остеоартроза
- •Дифференциальный диагноз необходим в случаях:
- •Медикаментозное лечение
- •I. Симптоматические лекарственные средства (лс) быстрого действия
- •2. Нестероидные противовоспалительные препараты (нпвп) -
- •Стратегия лечения нпвп и профилактика гастроэнте-
- •II. Симптоматические лс медленного действия (хондропротекторы)
- •III. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (гк)
- •IV. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (гкс)
- •Перспективные направления в лечении оа
- •I. Диацереин (артродарин, дериват антрахинона)
- •II. Неомыляемые вещества Соя-Авокадо (пиаскледин 300)
- •Хирургическое лечение
- •I. Артроскопические манипуляции
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 8. Остеопороз
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация Российской ассоциации по остеопорозу (1997 г.)
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лабораторные показатели для оценки возможных причин снижения костной массы
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение остеопороза
- •Немедикаментозное лечение
- •Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Мониторирование эффективности лечения
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Ответы к тестовым заданиям
- •Рекомендуемая литература Основная
- •Дополнительная
- •Ответы к ситуационным задачам Тема № 1. Ревматоидный артрит
- •Тема № 2. Синдром Стилла у взрослых
- •Тема № 3. Реактивный артрит
- •Тема № 4. Псориатический артрит
- •Тема № 5. Идиопатический анкилозирующий спондилит
- •Тема № 6. Подагра
- •Тема № 7. Остеоартроз
- •Тема № 8. Остеопороз
- •Список принятых сокращений
Пример формулировки диагноза
• Форма остеопороза:
- первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический);
- вторичный (указать возможную причину).
Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме - тяжёлый остеопороз.
Указать максимальное значение снижения МПК по Т-критерию (по данным рентгеновской абсорбциометрии).
Характер течения заболевания (необходим при принятии решения о дальнейшей терапии и при направлении пациента для экспертизы трудоспособности):
- положительная динамика — прирост МПК более 2-3% в год при отсутствии новых переломов;
- стабилизация — нет новых переломов костей, нет резкого изменения МПК (±2% в год);
- прогрессирование (отрицательная динамика) — возникновение новых переломов за время лечения и/или снижение МПК более 3% в год.
Например:
Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках (Т-критерий «-2,6 SD»).
Сенильный остеопороз, тяжёлая форма, перелом шейки бедра в анамнезе, преимущественная потеря массы кости в проксимальных отделах бедренной кости (Т-критерий «-3,9 SD»); стабилизация процесса.
Вторичный остеопороз, тяжёлая форма смешанного генеза (неспецифический язвенный колит + приём ГК + ранняя менопауза), множественные компрессионные переломы тел позвонков, лучевой и плечевой костей, с выраженной потерей массы кости (Т-критерий «-5,1 SD»), отрицательная динамика за два года наблюдения.
Лечение остеопороза
Цели лечения
Снижение частоты возникновения переломов, уменьшение болей, расширение двигательной активности, улучшение качества жизни у пациентов, перенёсших перелом.
Показания к госпитализации
Переломы костей конечностей и позвоночника при необходимости оперативного лечения.
Немедикаментозное лечение
Среди немедикаментозных методов следует отметить образовательные программы для пациентов, отказ от вредных привычек (курение табака, злоупотребление алкоголем, кофе), физические упражнения (ходьба, лечебная гимнастика). Сюда также относят и меры по профилактике потерь равновесия: коррекция зрения, подбор оптимальной дозы снотворных, седативных и психотропных препаратов, учёт и лечение сопутствующих заболеваний, оценка и изменение домашней обстановки, обучение правильным стереотипам движений, тренировка равновесия, а при высоком риске перелома проксимального отдела бедренной кости — ношение протекторов бедра.
Медикаментозное лечение
Для лечения остеопороза и профилактики возникновения новых переломов используют широкий спектр медикаментозных средств (в виде моно- и комбинированной терапии).
Патогенетическая терапия остеопороза — использование препаратов:
- замедляющих костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены);
- усиливающих костеобразование — паратиреоидный гормон;
- оказывающих многоплановое действие на костную ткань — активные метаболиты витамина D и стронция ранелат (замедляет костную резорбцию и усиливает костеобразование).
Бисфосфонаты — синтетические аналоги естественных пирофосфатов.
Алендроновая кислота (фосамакс*) — наиболее распространённый препа- рат. Рекомендован для лечения постменопаузального и глюкокортикоидного остеопороза, остеопороза у мужчин.
- первичном остеопорозе — 70 мг раз в нед или 10 мг ежедневно;
- ранней постменопаузе с остеопенией (с профилактической целью) — 5 мг ежедневно или 35 мг раз в неделю;
- глюкокортикоидном остеопорозе — 5-10 мг ежедневно.
Ибандроновая кислота (бонвива*) — новый лекарственный препарат класса бисфосфонатов (антирезорбтивная активность в 10 раз выше алендроновой кислоты) используют для лечения постменопаузального остеопороза - 150 мг (1 таблетка) раз в месяц.
Препараты многопланового действия.
Стронция ранелат (бивалос*) стимулирует синтез новой костной ткани посредством стимуляции образования преостеобластов (предшественников остеобластов, которые образуются в костном мозге). Это приводит к увеличению числа остеобластов и, соответственно, повышению активности синтеза костного матрикса. Одновременно с этим стронция ранелат предотвращает разрушение костной ткани остеокластами, посредством подавления дифференцировки преостеокластов (предшественников остеокластов) в зрелые остеокласты, что приводит к снижению активности последних и, соответственно, подавлению костной резорбции. Комбинация двух механизмов действия приводит к смещению баланса костного обмена в пользу образования костной ткани.
Показания к применению: лечение остеопороза у женщин в периоде постменопаузы с целью снижения риска переломов тел позвонков и шейки бедра.
Способ применения и дозы: Бивалос принимают внутрь в виде суспензии. Рекомендуемая доза составляет 2 г (содержимое одного саше) в сутки перед сном.
Кальцитонин (миакальцик*) — он ингибирует резорбцию костной ткани путём прямого влияния на остеокласты и их предшественников.
Его выпускают в двух формах: инъекционная (100 ME) и интаназальный спрей (200 ME).
Показания к назначению - постменопаузальный, сенильный, стероидный остеопороз, остеопороз у мужчин. Препарат выбора у больных с острыми болями на фоне остеопоротических компрессионных переломов тел позвонков.
Заместительная гормональная терапия эффективна при профилактике, но недостаточна при лечении остеопороза. Защитный эффект эстрогенов на МПК заканчивается в момент прекращения терапии.
Перед началом заместительной гормональной терапии и во время лечения обязательно проведение гинекологического и маммографического обследования.
Селективные модуляторы эстрогеиовых рецепторов — химические соединения негормональной природы, подобно эстрадиолу, прочно связываются с рецепторами эстрогенов. В костной ткани они действуют как агонисты эстрогенов, в эпителии молочных желёз — как антогонисты.
• Ралоксифен (эвиста*) одобрен для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза — по таблетке в день (60 мг) вне зависимости от приёма пищи и времени дня в сочетании с препаратами кальция и витамином D.
Паратиреоидный гормон
♦ Терипаратид (форстео*) — биологически активный фрагмент паратирео- идного гормона человека. Его применение стимулирует костеобразование: увеличивает количество и активность остеобластов. Терипаратид — пре- парат первой линии для лечения тяжёлых форм остеопороза у женщин в постменопаузе. Также показан для лечения остеопороза у мужчин, особенно старше 70 лет. Доза 60 мг/сут.
Препараты кальция и витамин D. Их адекватное употребление с пищевыми продуктами или в виде лекарственных препаратов — существенная часть профилактики остеопороза. Препараты кальция и витамина D — обязательный компонент любой схемы лечения остеопороза, хотя самостоятельного значения в лечении данного заболевания они не имеют (исключение — пациенты старше 65 лет с гиповитаминозом D). Включение в схемы лечения остеопороза препаратов кальция обусловлено, во-первых, гипокальциемическим действием большинства ингибиторов костной резорбции, во-вторых, приём кальция после прекращения терапии препаратами для лечения остеопороза позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции (феномен «рикошета»).
Суточная доза элементарного кальция для пациентов с установленным диагнозом остеопороза, а также для принимающих ГК, и в возрасте старше 65 лет — 1000-1500 мг. При отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и витамина D можно назначать на неопределённо длительный срок.
Приём кальция глюконата в качестве источника кальция нецелесообразен ввиду низкого содержания в нём элементарного кальция. Среди различных солей кальция рекомендуют препараты, содержащие кальция карбонат, цитрат или фосфат. Все препараты, содержащие соли кальция, делят на три группы:
- монопрепараты (кальций-сандоз форте', витакальцин*, кальция глицерофосфат);
- комбинированные — содержат соль кальция и витамин D (кальций-ДЗ никомед*, кальций+витамин D3 витрум*, натекаль ДЗ*);
- комплексные — содержат соль кальция, витамин D и микроэлементы (витрум, остеомаг, кальцемин, кальцемин адванс). Однако не доказано преимущества комплексных препаратов перед другими формами во влиянии на МПК и риск переломов костей.
Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол – этальфа, кальцитриол – рокальтрол). Альтернатива нативного витамина D. У лиц с первичным остеопорозом при их приеме отмечается снижение частоты переломов почти в 2 раза.
Кальцитриол и альфакальцидол назначают в дозе 0,25-0,5 мкг/сут (максимальная доза 1 мкг/сут).