Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Ревматические заболевания с преимущественны (1)...doc
Скачиваний:
5
Добавлен:
01.05.2025
Размер:
32.99 Mб
Скачать

Пример формулировки диагноза

Форма остеопороза:

- первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический);

- вторичный (указать возможную причину).

  • Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме - тяжёлый остео­пороз.

  • Указать максимальное значение снижения МПК по Т-критерию (по данным рентгеновской абсорбциометрии).

  • Характер течения заболевания (необходим при принятии решения о даль­нейшей терапии и при направлении пациента для экспертизы трудоспособ­ности):

- положительная динамика — прирост МПК более 2-3% в год при отсутствии новых переломов;

- стабилизация — нет новых переломов костей, нет резкого изменения МПК (±2% в год);

- прогрессирование (отрицательная динамика) — возникновение новых пере­ломов за время лечения и/или снижение МПК более 3% в год.

Например:

  • Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках (Т-критерий «-2,6 SD»).

  • Сенильный остеопороз, тяжёлая форма, перелом шейки бедра в анамнезе, пре­имущественная потеря массы кости в проксимальных отделах бедренной кости (Т-критерий «-3,9 SD»); стабилизация процесса.

  • Вторичный остеопороз, тяжёлая форма смешанного генеза (неспецифический язвенный колит + приём ГК + ранняя менопауза), множественные компрессион­ные переломы тел позвонков, лучевой и плечевой костей, с выраженной потерей массы кости (Т-критерий «-5,1 SD»), отрицательная динамика за два года наблю­дения.

Лечение остеопороза

Цели лечения

Снижение частоты возникновения переломов, уменьшение болей, расширение двигательной активности, улучшение качества жизни у пациентов, перенёсших перелом.

Показания к госпитализации

Переломы костей конечностей и позвоночника при необходимости оператив­ного лечения.

Немедикаментозное лечение

Среди немедикаментозных методов следует отметить образовательные программы для пациентов, отказ от вредных привычек (курение табака, злоупотребление алко­голем, кофе), физические упражнения (ходьба, лечебная гимнастика). Сюда также относят и меры по профилактике потерь равновесия: коррекция зрения, подбор опти­мальной дозы снотворных, седативных и психотропных препаратов, учёт и лечение сопутствующих заболеваний, оценка и изменение домашней обстановки, обучение правильным стереотипам движений, тренировка равновесия, а при высоком риске перелома проксимального отдела бедренной кости — ношение протекторов бедра.

Медикаментозное лечение

Для лечения остеопороза и профилактики возникновения новых переломов используют широкий спектр медикаментозных средств (в виде моно- и комбини­рованной терапии).

Патогенетическая терапия остеопороза — использование препаратов:

- замедляющих костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонин, селектив­ные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены);

- усиливающих костеобразование — паратиреоидный гормон;

- оказывающих многоплановое действие на костную ткань — активные мета­болиты витамина D и стронция ранелат (замедляет костную резорбцию и усиливает костеобразование).

Бисфосфонаты — синтетические аналоги естественных пирофосфатов.

Алендроновая кислота (фосамакс*) — наиболее распространённый препа-­ рат. Рекомендован для лечения постменопаузального и глюкокортикоидного остеопороза, остеопороза у мужчин.

- первичном остеопорозе — 70 мг раз в нед или 10 мг ежедневно;

- ранней постменопаузе с остеопенией (с профилактической целью) — 5 мг ежедневно или 35 мг раз в неделю;

- глюкокортикоидном остеопорозе — 5-10 мг ежедневно.

Ибандроновая кислота (бонвива*) — новый лекарственный препарат класса бисфосфонатов (антирезорбтивная активность в 10 раз выше алендроновой кислоты) используют для лечения постменопаузального остеопороза - 150 мг (1 таблетка) раз в месяц.

Препараты многопланового действия.

Стронция ранелат (бивалос*) стимулирует синтез новой костной ткани посредством сти­муляции образования преостеобластов (предшественников остеобластов, которые образуются в костном мозге). Это приводит к увеличению числа остеобластов и, соответственно, повышению активности синтеза костного матрикса. Одновременно с этим стронция ранелат предотвращает разрушение костной ткани остеокластами, посредством подавления дифференцировки преостеокластов (предшественни­ков остеокластов) в зрелые остеокласты, что приводит к снижению активности последних и, соответственно, подавлению костной резорбции. Комбинация двух механизмов действия приводит к смещению баланса костного обмена в пользу образования костной ткани.

Показания к применению: лечение остеопороза у женщин в периоде постменопаузы с целью снижения риска переломов тел позвонков и шейки бедра.

Способ применения и дозы: Бивалос принимают внутрь в виде суспензии. Рекомендуемая доза составляет 2 г (содержимое одного саше) в сутки перед сном.

Кальцитонин (миакальцик*) — он ингибирует резорбцию костной ткани путём прямого влияния на остеокласты и их предшественников.

Его выпускают в двух формах: инъекционная (100 ME) и интаназальный спрей (200 ME).

Показания к назна­чению - постменопаузальный, сенильный, стероидный остеопороз, остеопороз у мужчин. Препарат выбора у больных с острыми болями на фоне остеопоротических компрессионных переломов тел позвонков.

Заместительная гормональная терапия эффективна при профилактике, но недо­статочна при лечении остеопороза. Защитный эффект эстрогенов на МПК закан­чивается в момент прекращения терапии.

Перед началом заместительной гормональной терапии и во время лечения обязательно проведение гинекологического и маммографического обследования.

Селективные модуляторы эстрогеиовых рецепторов — химические соеди­нения негормональной природы, подобно эстрадиолу, прочно связываются с рецепторами эстрогенов. В костной ткани они действуют как агонисты эстрогенов, в эпителии молочных желёз — как антогонисты.

Ралоксифен (эвиста*) одобрен для профилактики и лечения постменопау­зального остеопороза — по таблетке в день (60 мг) вне зависимости от приё­ма пищи и времени дня в сочетании с препаратами кальция и витамином D.

Паратиреоидный гормон

Терипаратид (форстео*) — биологически активный фрагмент паратирео- идного гормона человека. Его применение стимулирует костеобразование: увеличивает количество и активность остеобластов. Терипаратид — пре-­ парат первой линии для лечения тяжёлых форм остеопороза у женщин в постменопаузе. Также показан для лечения остеопороза у мужчин, особенно старше 70 лет. Доза 60 мг/сут.

Препараты кальция и витамин D. Их адекватное употребление с пище­выми продуктами или в виде лекарственных препаратов — существенная часть профилактики остеопороза. Препараты кальция и витамина D — обязательный компонент любой схемы лечения остеопороза, хотя самостоятельного значения в лечении данного заболевания они не имеют (исключение — пациенты старше 65 лет с гиповитаминозом D). Включение в схемы лечения остеопороза препаратов кальция обусловлено, во-первых, гипокальциемическим действием большинства ингибиторов костной резорбции, во-вторых, приём кальция после прекращения терапии препаратами для лечения остеопороза позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции (феномен «рикошета»).

Суточная доза элементар­ного кальция для пациентов с установленным диагнозом остеопороза, а также для принимающих ГК, и в возрасте старше 65 лет — 1000-1500 мг. При отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и витамина D можно назначать на неопре­делённо длительный срок.

Приём кальция глюконата в качестве источника кальция нецелесообразен ввиду низкого содержания в нём элементарного кальция. Среди различных солей каль­ция рекомендуют препараты, содержащие кальция карбонат, цитрат или фосфат. Все препараты, содержащие соли кальция, делят на три группы:

- монопрепараты (кальций-сандоз форте', витакальцин*, кальция глицеро­фосфат);

- комбинированные — содержат соль кальция и витамин D (кальций-ДЗ никомед*, кальций+витамин D3 витрум*, натекаль ДЗ*);

- комплексные — содержат соль кальция, витамин D и микроэлементы (витрум, остеомаг, кальцемин, кальцемин адванс). Однако не доказано преимущества комплексных препаратов перед другими формами во влиянии на МПК и риск переломов костей.

Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол – этальфа, кальцитриол – рокальтрол). Альтернатива нативного витамина D. У лиц с первичным остеопорозом при их приеме отмечается снижение частоты переломов почти в 2 раза.

Кальцитриол и альфакальцидол назначают в дозе 0,25-0,5 мкг/сут (максимальная доза 1 мкг/сут).