Клиническая картина ПсА

Основные клинические проявления ПсА:

• Псориаз кожи и / или ногтей;

• Периферический артрит;

• Поражение позвоночника;

• Поражение крестцово-подвздошных сочленений;

• Энтезит;

Псориаз кожи и ногтей

Псориатическое поражение кожи может быть ограниченным или распространенным, у некоторых больных наблюдается псориатическая эритродермия. Основная локализация псориатических бляшек:

• Волосистая часть головы;

• Область локтевых и коленных суставов;

• Область пупка;

• Подмышечные впадины;

• Межъягодичная складка;

Обычно в 3/4 случаев появление кожных изменений предшествует возникновению суставного синдрома, у 10 % больных оба процесса начинаются одновременно, у 15 — 20 % пациентов поражение суставов предшествует появлению псориаза (за 10— 20 лет). В большинстве случаев не отмечается параллелизм между характером, выраженностью, особенностями течения псориаза и ПА.

Одно из частых проявлений псориаза, кроме высыпаний на коже туловища и волосистой части головы, - псориаз ногтей, который иногда может быть единственным проявлением заболевания. Клинические проявления псориаза ногтей разнообразны, наиболее часто встречаются:

• Наперстковидный псориаз;

• Онихолизис;

• Подногтевые геморрагии, в основе которых лежит папилломатоз сосочков с расширенными концевыми сосудами (синоним - подгногтевая псориатическая эритема, «масляные пятна»);

• Подногтевой гиперкератоз;

Периферический артрит.

Начало ПсА может быть как острым, так и постепенным. У большинства больных артрит не сопровождается утренней скованностью, долгое время может быть ограниченным и локализоваться в одном или нескольких суставах, таких, как:

• Межфаланговые суставы кистей и стоп, особенно дистальные;

• Пястно-фаланговые;

• Плюснефаланговые;

• Височно-нижнечелюстные;

• Лучезапястные;

• Голеностопные;

• Локтевые;

• Коленные;

Реже ПсА может дебютировать с поражения тазобедренных суставов. Часто вовлечение новых суставов происходит асимметрично, в суставах кистей – беспорядочно (хаотично). Характерные признаки периферического артрита:

• Вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп с формрованием «редискообразной» деформации;

• Дактилит - осевой артрит с периартикулярными явлениями (одновременное поражение трех суставов одного пальца: пястно- или плюснефаланогового, проксимального и дистального межфалангового суставов со своеобразным цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов над пораженными суставами).

У 5% больных наблюдается мутилирующая (остеолитическая) форма – «визитная карточка» ПсА. Внешне это проявляется укорочением пальцев кистей и стоп за счет резорбции концевых фаланг. При этом часто наблюдаются множественные разнонаправленные подвывихи пальцев, появляется симптом «разболтанности» пальца. Остеолизу подвергаются также кости запястья, межфаланговые суставы кистей и стоп, шиловидные отростки локтевых костей, головки височно-нижнечелюстных суставов.

Дактилит обнаруживают у 48% больных ПсА, у многих из них (65%) вовлечены пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей. Дактилит развивается как за счет воспаления сухожилий сгибателей, так и в результате артрита межфаланговых, плюснефаланоговых или пястно/ плюснефаланоговых суставов одного пальца. Клинические проявления острого дактилита:

• Выраженная боль;

• Припухлость, отек всего пальца;

• Болевое ограничение подвижности, главным образом за счет сгибания;

В сочетании с периартикулярными явлениями, осевым артритом формирует «сосискообразную» деформацию пальцев. Дактилит также может быть не только острым, но и хроническим. При этом отмечается утолщение пальца без боли и покраснения. Стойкий дактилит без адекватного лечения может привести к быстрому формированию сгибательных контрактур пальцев и функциональным ограничением кистей и стоп.

Спондилит встречается у 40% больных ПсА. Часто спондилит протекает бессимптомно, при этом изолированное поражение позвоночника (без признаков периферического артрита) – большая редкость; его встречают только у 2 – 4% больных ПсА. Изменения локализуются в крестцово-подвздошных сочленениях, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов, паравертебральных оссификатов. Клинические проявления спондилита:

• Боль воспалительного ритма и скованность в любом отделе позвоночника;

• Изменения в позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям;

• У 5% больных развивается клинико-рентгенологическая картина типичного АС (вплоть до формирования «бамбуковой палки»;

Энтезит (энтезопатия)

Частое клиническое проявление ПсА, проявляющееся воспалением в местах прикрепления связок и сухожилий к костям с последующей резорбцией субхондральной кости. Наиболее типичные локализации энтезита:

• Задневерхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия;

• Место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра;

• Бугристость большеберцовой кости;

• Место прикрепления связок мышц «вращающей манжетки» плеча (в меньшей степени);

При ПсА из внесуставных проявлений может наблюдаться вовлечение в процесс глаз (в виде конъюнктивита, иридоциклита, реже — эписклерита, увеита), очень редко развивается амилоидоз почек, возможны аортальная недостаточность и легочный фиброз.

Злокачественная форма ПсА встречается редко. Характеризуется тяжелым поражением кожи (пустулезный псориаз или псориатическая эритродермия), суставов и позвоночника. Протекает с гектической лихорадкой, яркими трофическими нарушениями, исхуданием больного, генерализованным полиартритом с выраженным болевым синдромом (быстро развиваются фиброзные анкилозы), лимфаденопатией и висцеритами.