- •Ревматические заболевания с преимущественным поражением суставов
- •Тема 1. Ревматоидный артрит
- •Эпидемиология ра
- •Факторы риска возникновения ра
- •Классификация ра
- •Основной диагноз
- •Клиническая стадия
- •Степень активности болезни
- •Внесуставные (системные) признаки
- •Инструментальная характеристика
- •6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ццп)
- •7. Функциональный класс (фк)
- •Осложнения
- •Этиология ревматоидного артрита
- •Нарушение иммунного ответа
- •Клиническая картина
- •Особые клинические формы
- •Лабораторная диагностика ра
- •Клиническое значение лабораторных тестов Общий анализ крови
- •Биохимическое исследование
- •Иммунологическое исследование
- •Рентгенологические стадии ра
- •Клинические критерии диагностики ра
- •Примеры формулировки клинических диагнозов
- •Дифференциальный диагноз
- •Показания для консультации ревматолога
- •Лечение ра
- •Принципы лечения ра
- •Направлению из поликлиники на стационарное лечение подлежат больные ра:
- •Немедикаментозное лечение
- •Медикаментозное лечение ра
- •Глюкокортикоиды в лечении ра
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды
- •Базисные противовоспалительные препараты (бпвп), используемые для лечения ра (синтетические)
- •Рекомедации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Метотрексат
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Сульфасалазин
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Лефлуномид (Арава)
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими парентеральные препараты золота
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами,
- •Биологические агенты в терапии ра
- •Основные бпвп, применяемые для лечения ра
- •Рекомендации по подбору способов лечения ра в зависимости от активности заболевания
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Алгоритм диагностики раннего ра
- •Ранний олигоартрит
- •Алгоритм лечения ревматоидного артрита
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 2. Синдром стилла у взрослых
- •Эпидемиология
- •Этиология синдрома Стилла
- •Клинико-лабораторные признаки (р.М. Балабанова, 1997):
- •Ведущие и обязательные:
- •Диагностические критерии
- •Лабораторная диагностика ссв
- •Дифференциальный диагноз
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение ссв
- •Ситуационная задача
- •Вопросы
- •Т е м а 3. Реактивные артриты
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Классификация РеА
- •Артритогенный пептид (хит-шоковый протеин 70)
- •Варианты течения
- •Диагностика РеА
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение РеА
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Т е м а 4. Псориатический артрит
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Классификация ПсА
- •Клиническая картина ПсА
- •Диагностика
- •Дифференциальный диагноз ПсА
- •Показания для консультации ревматолога
- •Показания к консультации других специалистов
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение ПсА
- •Хирургическое лечение
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Задача № 2
- •Вопросы
- •Тема 5. Идиопатический анкилозирующий спондилит
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Классификация
- •Диагностика
- •Лабораторные данные
- •Дифференциальный диагноз иас
- •Лечение
- •Немедикаментозное лечение
- •Показания к консультации других специалистов
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Хирургическое лечение
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи Задача № 1
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 6. Подагра
- •Этиология первичной подагры
- •Наиболее частые причины гиперурикемии
- •Фазы патогенеза подагры
- •Патогенез острого подагрического воспаления
- •Клиника
- •Атипичные формы подагры
- •Лабораторно-инструментальные исследования
- •Классификационные критерии острого подагрического артрита
- •Диагностические критерии подагрического артрита Американской ревматологической ассоциации (ара)
- •Причины острого моноартрита
- •Примеры формулировка диагноза
- •Лечение подагры
- •Препараты, использующиеся для купирования подагрического артрита
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 7. Остеоартроз
- •Факторы риска остеоартроза
- •Этиопатогенез оа
- •Остеоартроз
- •Классификация оа
- •I Патогенетические варианты:
- •Клиническая картина оа
- •Типы болей при остеоартрозе
- •Диагностика
- •Классификация рентгенологических стадий оа
- •Диагностические критерии остеоартроза
- •Формулировка диагноза
- •Дифференциальная диагностика остеоартроза
- •Дифференциальный диагноз необходим в случаях:
- •Медикаментозное лечение
- •I. Симптоматические лекарственные средства (лс) быстрого действия
- •2. Нестероидные противовоспалительные препараты (нпвп) -
- •Стратегия лечения нпвп и профилактика гастроэнте-
- •II. Симптоматические лс медленного действия (хондропротекторы)
- •III. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (гк)
- •IV. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (гкс)
- •Перспективные направления в лечении оа
- •I. Диацереин (артродарин, дериват антрахинона)
- •II. Неомыляемые вещества Соя-Авокадо (пиаскледин 300)
- •Хирургическое лечение
- •I. Артроскопические манипуляции
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 8. Остеопороз
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация Российской ассоциации по остеопорозу (1997 г.)
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лабораторные показатели для оценки возможных причин снижения костной массы
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение остеопороза
- •Немедикаментозное лечение
- •Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Мониторирование эффективности лечения
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Ответы к тестовым заданиям
- •Рекомендуемая литература Основная
- •Дополнительная
- •Ответы к ситуационным задачам Тема № 1. Ревматоидный артрит
- •Тема № 2. Синдром Стилла у взрослых
- •Тема № 3. Реактивный артрит
- •Тема № 4. Псориатический артрит
- •Тема № 5. Идиопатический анкилозирующий спондилит
- •Тема № 6. Подагра
- •Тема № 7. Остеоартроз
- •Тема № 8. Остеопороз
- •Список принятых сокращений
Основные бпвп, применяемые для лечения ра
Препарат, доза и ожидаемый эфффект |
Токсичность |
Метотрексат внутрь дробно или в/м 7,5 -15 мг/нед. Максимальная доза Метотрексата -17,5 – 25 мг/нед Фолиевая кислота исключается в день приема метотрексата Ожидаемый эффект – 1-2 мес |
Поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головные боли, поражение печени, редко миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит |
Гидроксихлорохин внутрь 400 мг/ сут (6 мг/кг/сут) в 2 приема после еды Ожидаемый эффект – 2-6 мес |
Редко: сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия |
Сульфасалазин внутрь 0,5г/сут в 2 приема после еды Дозу постепенно увеличивают до 2-3 г/сут Ожидаемый эффект- 1-2 мес |
Сыпь, редко миелосупрессия, поражение ЖКТ, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение печеночных ферментов, олигоспермия |
Соли золота в/м пробная доза 10 мг, затем 25 мг Поддерживающая доза – 50 мг/нед. до суммарной дозы 1000 мг; затем 50 мг в 2-4 нед. Ожидаемый эффект – 3-6 мес |
Сыпь, стоматит, миелосупрессия, тромбоцитопения, протеинурия, гиперчувствительный пневмонит |
Азатиоприн внутрь 50-100 мг/сут Максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут Ожидаемый эффект -2-3 мес |
Миелосупрессия, редко поражение печени, лихорадка, поражение ЖКТ, инфекции(герпес и др.), риск опухолей |
Пеницилламин внутрь 250-500 мг/сут в 2 приема Доза постепенно увеличивают до 750-1000 мг/сут Ожидаемый эффект – 3-6 мес |
Сыпь, кожный зуд, протеинурия, гематурия, цитопения, гиперчувствительный пневмонит, СКВ, ПМ, миастения |
Циклофосфамид внутрь 50-100 мг/сут Максимально допустимая доза 2,5 мг/кг/сут Ожидаемый эффект -2-3 мес |
Тошнота, аменорея, миелосупрессия, геморрагический цистит, риск инфекций и опухолей |
Циклоспорин А <5,0 мг/кг/сут Ожидаемый эффект – 1-2 мес |
Нарушение функции почек, АГ |
Таблица 10
Рекомендации по подбору способов лечения ра в зависимости от активности заболевания
Активность (вариант) |
Признаки |
Рекомендации |
Низкая (легкий) |
DAS28 < 2,4 Артралгии Припухлость и(или) болезненность максимум в 5 суставах Отсутствие внесуставных проявлений Отсутствие (или низкие титры 1:80) РФ Отсутствие анти-ЦЦП антител Нормальная или умеренно повышенная СОЭ и уровень СРБ Отсутствие эрозий в мелких суставах кистей и стоп
|
Неселективные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) Селективные НПВП (при выявлении факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов) Гидроксихлорохин или сульфасалазин (при более выраженных признаках активности) Внутрисуставное введение ГК (при необходимости)
|
Умеренная (умеренно тяжелый) |
DAS28 от 2,4 до 3,7 Артрит 6 – 20 суставов Отсутствие внесуставных проявлений Умеренные титры РФ и анти-ЦЦП Умеренное увеличение СОЭ и уровня СРБ Умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии в мелких суставах кистей и стоп |
Неселективные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) Селективные НПВП (при выявлении факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов) Метотрексат При выявлении противопоказаний к применению метотрексата используют лефлуномид Внутрисуставное введение ГК (при необходимости) Системное назначение низких доз ГК (при необходимости) При недостаточной эффективности лечения применяют метотрексат в сочетании с лефлуномидом, соли золота (парентерально), циклоспорин, метотрексат (или другой БПВП) в сочетании с ингибитором ФНО-ά (инфликсимаб) или метотрексат (или другой БПВП) в сочетании с ритуксимабом
|
Высокий (тяжелый) |
DAS28 > 3,7 Артрит более 20 суставов Быстрое нарушение функций суставов Стойкое значительное увеличение СОЭ и уровня СРБ Высокие титры РФ и анти- ЦЦП антител Внесуставные проявления |
Неселективные НПВП в полных противовоспалительных дозах (при отсутствии факторов риска) Селективные НПВП (при выявлении факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов) Метотрексат в максимально переносимых дозах При недостаточной эффективности лечения применяют метотрексат в сочетании с лефлуномидом, соли золота (парентерально), циклоспорин, метотрексат (или другой БПВП) в сочетании с ингибитором ФНО-ά (инфликсимаб) или метотрексат (или другой БПВП) в сочетании с ритуксимабом Внутрисуставное введение ГК (при необходимости) Системное назначение низких доз ГК (при необходимости |
Преимущества раннего назначения базисной терапии при РА
Раннее назначение базисной терапии при РА:
1. Снижает выраженность клинических проявлений при «раннем» РА
2. Улучшает функциональную активность и замедляет рентгенологическое прогрессирование
3. Улучшает качество жизни и снижает риск потери трудоспособности
4. Снижает смертность при РА до популяционного уровня
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение считают основным методом коррекции функциональных нарушений на поздней стадии болезни. Применение на ранней стадии РА в подавляющем большинстве случаев нецелесообразно ввиду широких возможностей лекарственной терапии. В развернутой стадии болезни необходимость применения хирургического лечения определяют индивидуально при установлении показаний.
Абсолютные показания к операции:
Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.
Угрожающий или свершившийся разрыв сухожилия
Атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся появлением неврологической симптоматики
Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий
Тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти
Возникновение бурситов, нарушающих работоспособность пациента, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению
Относительные показания к операции:
Резистентность к лекарственной терапии
Выраженные боли в суставах
Значительные ограничения движений в суставае
Тяжелые деформации сустава
Эндопротезирование – основной метод лечения при деформациях тазобедренного и коленного сустава, а также суставов пальцев кисти. Применяют также синовэктомию, в том числе - артроскопическую (в последнее время проводят преимущественно в мелких суставах) и теносиновэктомию. Выполняют резекции костей, артропластику (выполняют в основном на суставах стоп). Артродез может быть методом выбора при тяжелой деформации голеностопного, плюснефалангового I и лучезапястного суставов.