
- •Ревматические заболевания с преимущественным поражением суставов
- •Тема 1. Ревматоидный артрит
- •Эпидемиология ра
- •Факторы риска возникновения ра
- •Классификация ра
- •Основной диагноз
- •Клиническая стадия
- •Степень активности болезни
- •Внесуставные (системные) признаки
- •Инструментальная характеристика
- •6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ццп)
- •7. Функциональный класс (фк)
- •Осложнения
- •Этиология ревматоидного артрита
- •Нарушение иммунного ответа
- •Клиническая картина
- •Особые клинические формы
- •Лабораторная диагностика ра
- •Клиническое значение лабораторных тестов Общий анализ крови
- •Биохимическое исследование
- •Иммунологическое исследование
- •Рентгенологические стадии ра
- •Клинические критерии диагностики ра
- •Примеры формулировки клинических диагнозов
- •Дифференциальный диагноз
- •Показания для консультации ревматолога
- •Лечение ра
- •Принципы лечения ра
- •Направлению из поликлиники на стационарное лечение подлежат больные ра:
- •Немедикаментозное лечение
- •Медикаментозное лечение ра
- •Глюкокортикоиды в лечении ра
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды
- •Базисные противовоспалительные препараты (бпвп), используемые для лечения ра (синтетические)
- •Рекомедации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Метотрексат
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Сульфасалазин
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими Лефлуномид (Арава)
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими парентеральные препараты золота
- •Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами,
- •Биологические агенты в терапии ра
- •Основные бпвп, применяемые для лечения ра
- •Рекомендации по подбору способов лечения ра в зависимости от активности заболевания
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Алгоритм диагностики раннего ра
- •Ранний олигоартрит
- •Алгоритм лечения ревматоидного артрита
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 2. Синдром стилла у взрослых
- •Эпидемиология
- •Этиология синдрома Стилла
- •Клинико-лабораторные признаки (р.М. Балабанова, 1997):
- •Ведущие и обязательные:
- •Диагностические критерии
- •Лабораторная диагностика ссв
- •Дифференциальный диагноз
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение ссв
- •Ситуационная задача
- •Вопросы
- •Т е м а 3. Реактивные артриты
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Классификация РеА
- •Артритогенный пептид (хит-шоковый протеин 70)
- •Варианты течения
- •Диагностика РеА
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение РеА
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Т е м а 4. Псориатический артрит
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Классификация ПсА
- •Клиническая картина ПсА
- •Диагностика
- •Дифференциальный диагноз ПсА
- •Показания для консультации ревматолога
- •Показания к консультации других специалистов
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение ПсА
- •Хирургическое лечение
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Задача № 2
- •Вопросы
- •Тема 5. Идиопатический анкилозирующий спондилит
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Классификация
- •Диагностика
- •Лабораторные данные
- •Дифференциальный диагноз иас
- •Лечение
- •Немедикаментозное лечение
- •Показания к консультации других специалистов
- •Физиотерапевтическое лечение
- •Хирургическое лечение
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи Задача № 1
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 6. Подагра
- •Этиология первичной подагры
- •Наиболее частые причины гиперурикемии
- •Фазы патогенеза подагры
- •Патогенез острого подагрического воспаления
- •Клиника
- •Атипичные формы подагры
- •Лабораторно-инструментальные исследования
- •Классификационные критерии острого подагрического артрита
- •Диагностические критерии подагрического артрита Американской ревматологической ассоциации (ара)
- •Причины острого моноартрита
- •Примеры формулировка диагноза
- •Лечение подагры
- •Препараты, использующиеся для купирования подагрического артрита
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 7. Остеоартроз
- •Факторы риска остеоартроза
- •Этиопатогенез оа
- •Остеоартроз
- •Классификация оа
- •I Патогенетические варианты:
- •Клиническая картина оа
- •Типы болей при остеоартрозе
- •Диагностика
- •Классификация рентгенологических стадий оа
- •Диагностические критерии остеоартроза
- •Формулировка диагноза
- •Дифференциальная диагностика остеоартроза
- •Дифференциальный диагноз необходим в случаях:
- •Медикаментозное лечение
- •I. Симптоматические лекарственные средства (лс) быстрого действия
- •2. Нестероидные противовоспалительные препараты (нпвп) -
- •Стратегия лечения нпвп и профилактика гастроэнте-
- •II. Симптоматические лс медленного действия (хондропротекторы)
- •III. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (гк)
- •IV. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (гкс)
- •Перспективные направления в лечении оа
- •I. Диацереин (артродарин, дериват антрахинона)
- •II. Неомыляемые вещества Соя-Авокадо (пиаскледин 300)
- •Хирургическое лечение
- •I. Артроскопические манипуляции
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Тема 8. Остеопороз
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация Российской ассоциации по остеопорозу (1997 г.)
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лабораторные показатели для оценки возможных причин снижения костной массы
- •Пример формулировки диагноза
- •Лечение остеопороза
- •Немедикаментозное лечение
- •Медикаментозное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Мониторирование эффективности лечения
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Вопросы
- •Вопросы
- •Ответы к тестовым заданиям
- •Рекомендуемая литература Основная
- •Дополнительная
- •Ответы к ситуационным задачам Тема № 1. Ревматоидный артрит
- •Тема № 2. Синдром Стилла у взрослых
- •Тема № 3. Реактивный артрит
- •Тема № 4. Псориатический артрит
- •Тема № 5. Идиопатический анкилозирующий спондилит
- •Тема № 6. Подагра
- •Тема № 7. Остеоартроз
- •Тема № 8. Остеопороз
- •Список принятых сокращений
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами,
получающими Циклоспорин
Обследование до назначения терапии |
В динамике |
АД |
Каждые 2 нед до достижения ста- бильной дозы, далее 1 раз в месяц |
Концентрация креатинина и мочевины |
Каждые 2 нед до достижения ста- бильной дозы, далее 1 раз в месяц |
Общий анализ крови |
1 раз в месяц до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в 3 месяца |
АСТ/АЛТ |
1 раз в месяц до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в 3 месяца |
Липидный спектр |
1 раз в 6 месяцев |
Биологические агенты в терапии ра
Лечение стандартными БПВП имеет определенные ограничения и недостатки. К ним относят трудности прогнозирования эффективности и токсичности БПВП, редкость достижения ремиссии заболевания (даже при раннем назначении лечения), развитие обострения после прекращения приема лекарственных средств. На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение воспалительной активности заболевания и даже развитие ремиссии. Эти препараты часто вызывают побочные реакции, ограничивающие возможность применения данных лекарственных сре-дств в дозах, необходимых для достижения стойкого клинического эффекта.
Наиболее существенным достижением ревматологии последнего десятилетия считают внедрение в клиническую практику группы препаратов, объединенных общим термином – биологические агенты («biologics»), или, более точно, биологические модификаторы иммунного ответа. В отличие от традиционных БПВП и ГК, для которых характерны неспецифические противовоспалительные и (или) иммуносупрессивные эффекты, биологические агенты оказывают более селективное действие на гуморальные и клеточные компоненты воспалительного каскада.
В настоящее время в России успешно применяют 3 зарегистрированных препарата, принадлежащих к классу биологических агентов. Это ингибиторы ФНО-ά (инфликсимаб, адалимумаб) и ингибитор активации В-клеток (ритуксимаб). Для них характерны все полезные свойства, присущие БПВП (подавление воспалительной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект, как правило, наступает гораздо быстрее (в пределах 4 нед, а иногда сразу после инфузии) и значительно более выражен, в том числе в отношении торможения деструкции суставов.
И н ф л и к с и м а б (Ремикейд) - моноклональные антитела к ФНО-ά : 3 – 10 мг/кг 1, 2, 4 неделя, затем ежемесячно
А д а л и м у м а б (Хумира) – моноклональные антитела к р75 TNF-рецептору: 40 мг/нед. п/к (24 недели)
М а б т е р а (Ритуксимаб) – моноклональные атитела к В-лимфоцитам: 500 – 1000 мг в/в капельно 1 раз в 2 недели, всего 2 инфузии
Э т а н а р ц е п т (Энбрел) – моноклональные антитела к ИЛ – 1: монотерапия 1 – 10 мг/кг
А н а к и н р а – моноклональные антитела к CD4, ICAM и др. молекулам и клеткам
Т о ц и л и з у м а б (Актемра) – моноклональные антитела к ИЛ-6: 8 -10 мг/кг
А б а т а ц е п т (Оренсия) – блокатор ко-стмуляции Т-клеток
ИНФЛИКСИМАБ (РЕМИКЕЙД)
Применяется в комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности;
Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на метотрексат при раннем и позднем РА
Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения другими БПВП
Более эффективен, чем пульс-терапия метилпреднизолоном
Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП
Показания для применения Инфликсимаба:
Отсутствие эффекта («неприемлемо высокая активность болезни») на фоне лечения метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед) втечение 3 мес или другими БПВП
Неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата)
Необходимость снижения дозы ГК
При наличии противопоказаний к назначению стандартных БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве первого БПВП
Рекомендации по применению Инфликсимаба:
Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА
Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии – 2 часа
Через 2 и 6 недель после первого введения назначают дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяют каждые 8 недель
При недостаточной эффективности увеличивают дозу вводимого препарата или сокращают интервалы между введениями, либо переходят на другой генно-инженерный биологический препарат.
Повторное назначение инфликсимба через 2-4 года после предшествующей инъекции может привести к развитию аллергических реакций замедленного типа
Диссеминация туберкулезной инфекции – потенциально наиболее тяжелое осложнение терапии Инфликсимабом
У всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих лечение этим ЛС следует провести кожную туберкулиновую пробу (реакцию Манту) и рентгенологическое исследование легких
При наличии отрицательной кожной пробы исследование следует повторить через неделю (у 10 -15% пациентов возможно обнаружение положительных результатов). При отрицательном результате повторной пробы возможно назначение инфликсимаба
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БПВП
Применяют 3 основных варианта комбинированной терапии.
Начинать лечение с монотерапии с последующим назначением одного или нескольких БПВП (в течение 8 – 12 недель) при сохранении активности процесса (step – up).
Начинать лечение с комбинированной терапии с последующим переводом на монотерапию (через 3 – 12 мес) при подавлении активности процесса (step – down).
Проведение комбинированной терапии в течение всего периода болезни
Считают, что у пациентов с тяжелым течение РА лечение следует начинать с комбинированной терапии, а у пациентов с умеренной активностью – с монотерапии с последующим переводом на комбинированную терапию при недостаточной эффективности лечения.
Наиболее перспективным методом комбинированной терапии на любой стадии РА является комбинация «метотрексат - инфликсимаб».
Таблица 9