Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами,

получающими Циклоспорин

Обследование до назначения терапии	В динамике
АД	Каждые 2 нед до достижения ста- бильной дозы, далее 1 раз в месяц
Концентрация креатинина и мочевины	Каждые 2 нед до достижения ста- бильной дозы, далее 1 раз в месяц
Общий анализ крови	1 раз в месяц до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в 3 месяца
АСТ/АЛТ	1 раз в месяц до достижения стабильной дозы, далее 1 раз в 3 месяца
Липидный спектр	1 раз в 6 месяцев

Биологические агенты в терапии ра

Лечение стандартными БПВП имеет определенные ограничения и недостатки. К ним относят трудности прогнозирования эффективности и токсичности БПВП, редкость достижения ремиссии заболевания (даже при раннем назначении лечения), развитие обострения после прекращения приема лекарственных средств. На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение воспалительной активности заболевания и даже развитие ремиссии. Эти препараты часто вызывают побочные реакции, ограничивающие возможность применения данных лекарственных сре-дств в дозах, необходимых для достижения стойкого клинического эффекта.

Наиболее существенным достижением ревматологии последнего десятилетия считают внедрение в клиническую практику группы препаратов, объединенных общим термином – биологические агенты («biologics»), или, более точно, биологические модификаторы иммунного ответа. В отличие от традиционных БПВП и ГК, для которых характерны неспецифические противовоспалительные и (или) иммуносупрессивные эффекты, биологические агенты оказывают более селективное действие на гуморальные и клеточные компоненты воспалительного каскада.

В настоящее время в России успешно применяют 3 зарегистрированных препарата, принадлежащих к классу биологических агентов. Это ингибиторы ФНО-ά (инфликсимаб, адалимумаб) и ингибитор активации В-клеток (ритуксимаб). Для них характерны все полезные свойства, присущие БПВП (подавление воспалительной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект, как правило, наступает гораздо быстрее (в пределах 4 нед, а иногда сразу после инфузии) и значительно более выражен, в том числе в отношении торможения деструкции суставов.

И н ф л и к с и м а б (Ремикейд) - моноклональные антитела к ФНО-ά : 3 – 10 мг/кг 1, 2, 4 неделя, затем ежемесячно

А д а л и м у м а б (Хумира) – моноклональные антитела к р75 TNF-рецептору: 40 мг/нед. п/к (24 недели)

М а б т е р а (Ритуксимаб) – моноклональные атитела к В-лимфоцитам: 500 – 1000 мг в/в капельно 1 раз в 2 недели, всего 2 инфузии

Э т а н а р ц е п т (Энбрел) – моноклональные антитела к ИЛ – 1: монотерапия 1 – 10 мг/кг

А н а к и н р а – моноклональные антитела к CD4, ICAM и др. молекулам и клеткам

Т о ц и л и з у м а б (Актемра) – моноклональные антитела к ИЛ-6: 8 -10 мг/кг

А б а т а ц е п т (Оренсия) – блокатор ко-стмуляции Т-клеток

ИНФЛИКСИМАБ (РЕМИКЕЙД)

• Применяется в комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности;

• Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на метотрексат при раннем и позднем РА

• Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения другими БПВП

• Более эффективен, чем пульс-терапия метилпреднизолоном

• Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП

Показания для применения Инфликсимаба:

• Отсутствие эффекта («неприемлемо высокая активность болезни») на фоне лечения метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед) втечение 3 мес или другими БПВП

• Неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата)

• Необходимость снижения дозы ГК

• При наличии противопоказаний к назначению стандартных БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве первого БПВП

Рекомендации по применению Инфликсимаба:

• Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА

• Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии – 2 часа

• Через 2 и 6 недель после первого введения назначают дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяют каждые 8 недель

• При недостаточной эффективности увеличивают дозу вводимого препарата или сокращают интервалы между введениями, либо переходят на другой генно-инженерный биологический препарат.

• Повторное назначение инфликсимба через 2-4 года после предшествующей инъекции может привести к развитию аллергических реакций замедленного типа

Диссеминация туберкулезной инфекции – потенциально наиболее тяжелое осложнение терапии Инфликсимабом

• У всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих лечение этим ЛС следует провести кожную туберкулиновую пробу (реакцию Манту) и рентгенологическое исследование легких

• При наличии отрицательной кожной пробы исследование следует повторить через неделю (у 10 -15% пациентов возможно обнаружение положительных результатов). При отрицательном результате повторной пробы возможно назначение инфликсимаба

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БПВП

Применяют 3 основных варианта комбинированной терапии.

• Начинать лечение с монотерапии с последующим назначением одного или нескольких БПВП (в течение 8 – 12 недель) при сохранении активности процесса (step – up).

• Начинать лечение с комбинированной терапии с последующим переводом на монотерапию (через 3 – 12 мес) при подавлении активности процесса (step – down).

• Проведение комбинированной терапии в течение всего периода болезни

Считают, что у пациентов с тяжелым течение РА лечение следует начинать с комбинированной терапии, а у пациентов с умеренной активностью – с монотерапии с последующим переводом на комбинированную терапию при недостаточной эффективности лечения.

Наиболее перспективным методом комбинированной терапии на любой стадии РА является комбинация «метотрексат - инфликсимаб».

Таблица 9