III стадия хпн – терминальная:

 развитие олигоанурии;

 выраженные проявления уремии;

 декомпенсация органных поражений:

- приступы острой левожелудочковой недостаточности;

- респираторный дистресс-синдром;

- дыхание Куссмауля;

- образование язв и кровотечения из ЖКТ;

- уремическая кома.

Характерен запах мочевины от больного.

Лабораторная диагностика:

- выраженная азотемия;

- гиперкалиемия;

- анемия, тромбоцитопения;

- лейкоцитоз со сдвигом влево;

- клубочковая фильтрация менее 30 мл/мин;

- олигоанурия, гипостенурия.

NB! При ОПН сначала развивается олигоанурия, затем полиурия – это благоприятный прогноз. При ХПН – полиурия, затем олигоанурия – неблагоприятный прогноз.

Основные принципы лечения ХПН:

- лечение заболевания, приведшего к ХПН;

- щадящий режим (избегать физических, психо- и эмоциональных перегрузок, переохлаждений и перегреваний);

- диета:

- ограничение в рационе белка с целью снижения образования азотистых шлаков, степень ограничения определяется выраженностью ХПН (в терминальной стадии не более 25 г белка в сутки);

- высокая калорийность пищи за счет углеводов, жиров.

 Симптоматическая терапия направлена на уменьшение азотемии:

- в I ст. – растительные препараты – леспенфрин, хофитол.

При нарастании азотемии:

- растворы глюкозы в/в

- анаболические стероиды

- промывание желудка, кишечника (сифонные клизмы) слабощелочным раствором;

- кишечный диализ;

- гемодиализ;

- перитонеальный диализ.

 Лечение АГ:

- b-адреноблокаторы, клофелин (предпочтительны т. к. не уменьшают почечный кровоток);

- диуретики (петлевые – фуросемид, торасемид).

 Коррекция электролитного баланса:

- растворы калия, глюкозы с инсулином, хлорида-натрия.

 Коррекция метаболического ацидоза:

- раствор гидрокарбоната натрия.

 Коррекция анемии:

- препараты железа, препараты тестостерона, эритропоэтин.

 Лечение сердечной недостаточности:

- сердечные гликозиды.

 Антибактериальная терапия:

- при инфекционных осложнениях.

 Антикоагулянты, дезагреганты для предотвращения фибринообразования в почечных клубочках, усиления диуреза.

 Трансплантация почки – радикальный метод лечения ХПН. Противопоказана в III ст.

Синдром отека легких

При заболеваниях почек возможно развитие интерстициального, а затем альвеолярного отека легких.

Патогенетические механизмы:

 Развитие острой левожелудочковой недостаточности при остронефритическом синдроме, ОПН и ХПН, гипертоническом варианте ХГН вследствие:

- перегрузки сердца объемом;

- перегрузки давлением часто неподготовленного (негипертрофированного) миокарда, внезапное повышение АД.

 Развитие респираторного дистресс-синдрома – “нефрогенный” отек легких при ОПН, в терминальную стадию ХПН.

Патогенетические механизмы нефрогенного отека легких:

- гипергидратация;

- повышенная проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны.

Особенностей клинической симптоматики нет.

Характерно увеличение массы тела на 3,5 – 6 кг.

В анамнезе – указание на заболевание почек.

Характерные лабораторные изменения.

Рентгенологически – особенностью нефрогенного отека легких является наличие центрально расположенного затемнения, напоминающего «бабочку».

Анемический синдром

Анемия часто встречается при заболеваниях почек.

Возможные причины:

- снижение выработки эритропоэтина почками при их хронических заболеваниях, ХПН, ОПН;

- токсическое воздействие на костный мозг с угнетением эритропоэза при ОПН, ХПН;

- избыточный гемолиз эритроцитов, повышенная кровоточивость при ОПН, ХПН;

- нарушение всасывания железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты вследствие венозного полнокровия ЖКТ – при нефротическом синдроме;

- потеря с мочой эритропоэтина, транспортных белков (трансферрина, транскобаломина) – при нефротическом синдроме.

Клинические проявления общеанемического синдрома, железодефицита, дефицита витамина В₁₂, характерные лабораторные изменения. Для успешной коррекции анемии необходимо адекватное лечение заболеваний почек.

Геморрагический синдром

Уремическая кровоточивость развивается при ОПН, ХПН, характерен миркоциркуляторный тип кровоточивости.

Патогенетические механизмы:

- тромбоцитопения, снижение агрегационной способности тромбоцитов вследствие токсического влияния на костный мозг;

- развитие ДВС-синдрома;

- повышение проницаемости сосудистой стенки.

Синдром почечной колики

Почечная колика – это характерный болевой приступ, обусловленный спастическим сокращением мочеточника вследствие нарушения оттока мочи по нему.

В мочеточнике возникает препятствие, приводящее к его растяжению, а затем к компенсаторному сокращению (“проталкивает мочу” выше места препятствия).

Возможные причины почечной колики:

- закупорка мочеточника или лоханки камнем при мочекаменной болезни (МКБ) – наиболее более частая причина;

- обтурация сгустком гноя (при пиелонефрите) или крови (почечное кровотечение);

- перегиб мочеточника (врожденная дисплазия, при выраженном нефроптозе - “блуждающая почка”);

- сдавление мочеточника извне (опухоль забрюшинного пространства, ретроперитонеальный фиброз).

Клиническая характеристика почечной колики:

- внезапное возникновение интенсивных болей в поясничной области – одно- или двусторонних;

- часто боль распространяется по верхней половине живота;

- иррадирует по ходу мочеточника в область мочевого пузыря, наружных половых органов, внутренней поверхности бедра;

- сопровождаются учащенным болезненным мочеиспусканием, появлением макрогематурии;

- часто возникают тошнота, рвота, метеоризм.

При объективном исследовании:

- больной беспокоен, мечется, не находит удобного положения, выражение лица страдальческое;

- тахипноэ;

- мягкий пульс, тахи - или брадикардия;

- часто - повышение АД;

- болезненность при пальпации по ходу мочеточника, в надлобковой области;

- положительный симптом поколачивания поясничной области на пораженной стороне.

Лабораторные данные:

- гематурия;

- часто – лейкоцитурия, вторичный пиелонефрит.

Тактика ведения больных с почечной коликой:

- применение тепла (грелка на поясничную область, горячая ванна);

- спазмолитики (папаверин, платифиллин, атропин, но-шпа) - парентерально;

- анальгетики (анальгин, баралгин) - парентерально;

- при наличии небольших подвижных камней, сохраненной функции почек – водная нагрузка (пить много воды) для отхождения камня.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это иммунно-воспалительное заболевание почек с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в ХПН.

Этиология ХГН

ХГН часто является следствием неизлеченного или вовремя не диагностированного острого гломерулонефрита (ОГН) и, соответственно, имеет те же причины:

- бактериальная инфекция – чаще – стрептококковая, b-гемолитический стрептококк XII типа группы А (ангина, скарлатина, отиты, фурункулез);

- вирусная инфекция (вирус краснухи, герпеса, гепатита С).

При отсутствии в анамнезе указания на ОГН имеют значение следующие факторы:

 длительно существующие очаги инфекций (хронический тонзиллит, хронический отит и др.);

 продолжительное воздействие токсических агентов:

- злоупотребление алкоголем;

- длительный прием нефротоксичных лекарственных средств (аминогликозиды, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, препараты золота).

Факторы, способствующие переходу острого гломерулонефрита в ХГН:

 очаги инфекции;

 повторные переохлаждения;

 неблагоприятные условия труда и быта;

 злоупотребление алкоголем.

Патогенез ХГН

 Инфекционно-аллергические (иммунные) механизмы:

- инфекционный агент осаждается в клубочках почек во время острой фазы инфекции;

- на инфекционные антигены вырабатываются антитела, которые связываются с антигенами, расположенными на базальной мембране капилляров клубочков;

- формирование иммунных комплексов активирует систему комплемента, продукцию цитокинов, факторов роста и других БАВ, что приводит к изменению физико-химических свойств базальной мембраны, мезангия, эндотелия и эпителия клубочков;

- возникает внутрисосудистое свертывание крови вследствие гиперагрегации тромбоцитов, изменения эндотелиальной поверхности с локальной активацией факторов свертывания;

- вследствие иммуно-комплексного взаимодействия из клеток высвобождаются протеолитические ферменты, кислородные радикалы, продуцируются провоспалительные простагландины, что усугубляет воспалительные поражения клубочков, гиперкоагуляцию.

 Неиммунные механизмы:

- изменение гемодинамики (внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация), отложение макромолекул плазмы в нефроне;

- активация РААС;

- протеинурия ведет к высвобождению из клеток канальцев вазоактивных и провоспалительных факторов; вызывает фибропластическую интерстециальную реакцию;

- гиперлипидемия при НС способствует развитию гломерулосклероза.

Клинические проявления ХГН

Выделяют следующие клинические варианты ХГН:

 Латентный вариант – наиболее частый вариант ХГН. Характерны:

- мочевой синдром - умеренная протеинурия, гематурия;

- отсутствие экстраренальных признаков заболевания;

- медленное прогрессирование.

 Гематурический вариант:

- мочевой синдром - значительная и упорная гематурия, умеренная протеинурия;

- отсутствие отеков, АГ;

- исключаются другие причины гематурии.

 Нефротический вариант:

- преобладает НС;

- течение периодически рецидивирующее, реже персистирующее.

 Гипертонический вариант:

- ведущий синдром – АГ;

- мочевой синдром умеренно выражен – протеинурия, гематурия;

- отсутствие отеков;

- медленно прогрессирующее течение.

 Смешанный вариант:

- сочетание нефротического и гипертонического синдромов – наиболее типичный вариант течения;

- обязателен мочевой синдром (в рамках нефротического);

- неуклонно прогрессирующий течение с быстрым развитием ХПН (через 2-5 мес.).

Лабораторная диагностика ХГН

 Общий анализ крови:

- анемия, повышение СОЭ;

- возможен лейкоцитоз со сдвигом влево при ХПН.

 Общий анализ мочи:

- мочевой синдром, характер и выраженность зависят от клинической формы.

 Проба Зимницкого – полиурия, никтурия, монотонно низкий удельный вес – признаки ХПН.

 Проба Реберга – снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

 Биохимический анализ крови:

- признаки ХПН;

- повышение уровня γ-глобулинов (воспалительная реакция);

- признаки НС.

Инструментальная диагностика:

 ЭКГ – нарушение сердечного ритма, признаки гипо- или гиперкалиемии, гипертрофии левого желудочка.

 Исследование глазного дна – при гипертоническом варианте – сужение и извитость артерий, феномен “перекреста”, “серебряной” и “медной проволоки”; кровоизлияния, отек соска зрительного нерва.

 УЗИ почек, радиоизотопное сканирование – для исключения другой патологии почек.

 УЗИ – признаки ХГН:

- уплотнение чашечно-лоханочного комплекса;

- нарушение архитектоники чашечно-лоханочного комплекса;

- уменьшение почек в размерах;

- деформация почек.

 Биопсия почек – для определения патоморфологического варианта ХГН; наиболее информативный диагностический метод.

Основные принципы лечения ХГН

Цель лечения:

 замедление темпов прогрессирования заболевания и предупреждение развития ХПН;

 достижение клинико-лабораторной ремиссии;

 сохранение трудоспособности больных.

Выздоровление возможно лишь в единичных случаях.

Режим:

В период обострения – госпитализация, постельный режим.

Диета:

Стол № 7 по Певзнеру. Питание по возможности физиологически полноценное, сбалансированное. Ограничения зависят от клинической формы, выраженности проявлений:

 при гипертонической смешанной формах – ограничение поваренной соли, жидкости;

 при гематурической – включать продукты, богатые витаминами С, P (лимон, настой шиповника) – укрепляют сосудистую стенку;

 при азотемии – ограничение белка, предпочтительно молочно-растительная диета.

Медикаментозная терапия:

 Симптоматическая:

- лечение АГ – диуретики, b-адреноблокаторы, допегит, каптоприл;

- лечение отечного синдрома: диуретики (гипотиазид, лазикс), при НС – альбумин;

- лечение сердечной недостаточности – сердечные гликозиды;

- при гематурическом варианте ХГН – аскорбиновая кислота, рутин, при выраженной гематурии – кровоостанавливающие препараты (викасол, дицинон, аминокапроновая кислота);

- при наличии очагов стрептококковой инфекции – антибиотики.

 Патогенетическая терапия:

- глюкокортикостероиды (преднизолон) – противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное действие;

- иммунодепрессанты – азотиоприн, лейкеран;

- препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил) – противовоспалительное, иммуносупрессивное действие;

- нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен), но они снижают клубочковую фильтрацию, экскрецию натрия, поэтому их использование ограничено;

- антикоагулянты (гепарин);

- антиагреганты – дипиридамол.

Используется преимущественно комбинированная терапия.

Санаторно-курортное лечение:

 сухой жаркий климат;

 курорты пустынь (Средняя Азия), приморские (Южный берег Крыма).

Профилактика ХГН:

 Первичная:

- своевременное выявление и лечение ОГН;

- профилактика ОГН:

 закаливание организма;

 занятия физкультурой;

 избегать контакта со стрептококковой инфекцией;

 адекватное лечение ангин, хронического тонзиллита, других очаговых инфекций, контроль анализа мочи;

 осторожное назначение нефротоксических лекарственных препаратов с контролем анализа мочи.

 Вторичная профилактика - предупреждение рецидивов, замедление прогрессирования:

- рациональное трудоустройство больных ХГН;

- соблюдение режима труда и отдыха;

- соблюдение диетических ограничений;

- санация очагов инфекции;

- поддерживающая медикаментозная терапия.

Мочекаменная болезнь (МКБ)

Это заболевание, характеризующееся образованием камней в почках и мочевыводящих путях.

Патогенез МКБ

Камнеобразование в почках может быть:

 первичным – вследствие нарушения биохимического состава, изменения рН мочи, присоединения инфекции почек и мочевыводящих путей;

 вторичным – в начале возникает инфекция (пиелонефрит), а затем образуются камни.

Факторы, способствующие камнеобразованию:

 повышение концентрации ионов кальция в моче (при остеопорозе, тяжелых травмах, гиперпаратиреозе, НС);

 повышение концентрации мочевой кислоты в моче – при нарушениях пуринового обмена – подагре, заболеваниях крови (эритремия, лейкоз);

 нарушение рН мочи – в очень кислой моче (рН < 5) осаждается мочевая кислота, в щелочной среде – соли кальция;

 прием больших доз сульфаниламидных препаратов;

 жаркий сухой климат (значительное потоотделение способствует уменьшению объема мочи, увеличению концентрации в ней солей, что способствует камнеобразованию);

 систематическое употребление сильно минерализованной (жесткой) воды, содержащей большое количество солей кальция;

 однообразное питание, бедное витаминами А и группы В;

 семейная предрасположенность;

 инфекции мочевых путей – нарушение уродинамики, изменение реакции мочи, нарушение ее коллоидной стабильности;

 нарушение уродинамики – сужение, перегиб мочеточника.

Клинические проявления МКБ:

 при наличии малоподвижных камней в паренхиме почки с отсутствием инфицирования и нарушения уродинамики – латентное течение, случайное выявление;

 крупные малоподвижные камни в лоханке – нарушение уродинамики, инфицирование, тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении;

 мелкие подвижные камни – синдром почечной колики; часто отхождение камня с мочой после приступа.

Лабораторная диагностика МКБ:

 Общий анализ крови – возможен лейкоцитоз, повышение СОЭ при инфицировании мочевых путей.

 Общий анализ мочи:

- характерно повышение содержания уратов, оксалатов, фосфатов;

- после приступа почечной колики – гематурия;

- лейкоцитурия – при пиелонефрите, цистите.

 Биохимический анализ крови – возможно повышение уровня креатинина.

Инструментальная диагностика:

 УЗИ почек – выявляются конкременты;

 внутривенная урография для выявление рентгенонегативных камней.

Основные принципы лечения МКБ:

 При отсутствии нарушения оттока мочи - консервативное лечение:

- повышение количества принимаемой жидкости до 2 л/сут, питье минеральных вод;

- коррекция диеты: при уратных камнях – ограничить продукты, содержащие мочевую кислоту (мясо, печень, бульоны), назначают молочно-растительную диету; при оксалатных камнях – пища, бедная кальцием и щавелевой кислотой (ограничивают употребление шпината, щавелевых, бобовых, шоколада, молочных продуктов); при фосфатных камнях – белковая и жировая диета, ограничивают молочно-растительные продукты.

 При наличии инфицирования мочевых путей (пиелонефрит, цистит) – антибактериальная терапия.

 Купирование приступов почечной колики.

• При стойком нарушении уродинамики, частых приступах почечной колики, плохо поддающейся лечению инфицированных мочевых путей – оперативное лечение.

Профилактика МКБ

Для предупреждения камнеобразования у лиц с наследственной предрасположенностью (первичная профилактика) и рецидива после оперативного лечения (вторичная профилактика) необходимо:

 соблюдение диетических ограничений;

 питье минеральных вод; не пить жесткую воду;

 ограничить воздействие высоких температур (горячие цеха, сухой жаркий климат);

 не применять сульфаниламиды;

 адекватное лечение обменно-эндокринных заболеваний, заболеваний крови;

 своевременное адекватное лечение инфекций мочевых путей;

 коррекция нарушений уродинамики;

 длительный прием цистенала, роватина.