4 План обследования и лечения.

Принимая во внимание ОАА для предупреждения перечисленных осложненный целесообразно при поступлении в приемное отделение роддома взять мазки на флору из С, U, R, V, анализ мочи, OAK. Определить гематокрит, ВСК, коагулограмму. После взятия мазков произвести обработку влагалища 1% р-ром перекиси водорода, затем 1:1000 р-ром марганцовки или 0,02% пливасепта. В роддоме провести профилактику кровотечения в 3-м и раннем послеродовом периоде. С этой целью после рождения ребенка ввести в вену: метилэргометрин 0,02% - 1 мл, глюкозу 10% -20,0. После осмотра матки в зеркалах целесообразно повторить обработку влагалища пливасептом.

Учитывая ОАА (трихомониаз, воспаление придатков матки, вторичное бесплодие), а также усиление болей в конце беременности и наличие L из С > 40 впз целесообразно было бы назначить » послеродовом периоде антибиотики цефалоспоринового ряда с местным применением Клиона-Д 100 на ночь во влагалище в течение недели.

В послеродовом отделении поставлен следующий диагноз: 6-й день после вторых срочных родов, обострение хронического трихомониаза, обострение хронического эндомиометрита, язвенный кольпит, цервицит.

Учитывая вышеизложенное родильницу целесообразно перевести в гнойно-септическое отделение, где ей необходимо провести полный объем лечения:

А) Назначение противотрихомонадных средств (трихопол по общепринятым схемам, можно по 5-ти дневной).

Б) Неспецифическая иммунотерапия в виде стимуляторов (стекловидное тело, плазмол), аутогемотерапия (пирогенол, продигиозан после родов противопоказан), к препаратам, стимулирующим клеточную регенерацию, относят метилурацил, калия оротат и др. Принимают метилурацил по 0,5 4 раза в день после еды в течение 10-12 дней. Калия оротат по 0,3 3 раза в день спустя 4 часа после еды или за 1 час до еды.

Местное лечение: промывание матки, влагалища, уретры раствором марганцовки (1:6000), пливасептом 0,02% р-ром, а на ночь во влагалище Клион-Д 100.

В/м АТБ цефалоспоринового ряда, можно полусинтетические пенициллины и др. Хорошим действием обладает Макмирор: назначается в/н по 200 мг 3 раза в день в течении 7 дней, в сочетании с вагинальными свечами на ночь, в течение 8 дней. Активен не только против трихомонад, грибов, особенно Candida Albicans, но и действует на стрептококки, стафилококки, кишечную палочку, иногда на гарднереллы и протея.

ЗАДАЧА 36

30-тилетней беременной произведено кесарево сечение про доношенной беременности. Показанием к кесареву сечению явилась первичная слабость родовой деятельности клинически узкий таз.

Ан: менстр с 13 лет по 5 - 6 дней, через 30 дней без боли. Рост 168 см, вес 78 кг; размеры таза 27 - 29 - 32 - 21 см; окружность живота ...см, высота стояния дна матки 38 см. С 14 лет отмечает температуру тела по вечерам 37,3. При обследовании источник субфибрилетета не выявлен. На лице и груди гнойничковые высыпания и мелкие рубчики.

Половая жизнь с 27 лет в браке. Первая беременность закончилась самопроизвольным абортом в 10 нед, осложнившись эндомиметритом. Лечилась в стационаре. Вторая беременность -настоящая, осложнилась в 25 нед угрозой прерывания беременности, лечилась в стационаре. Назначали спазмолитики, токолитики. В мазках из С, U, R, V выявлено L до 30-40 впз. ОАМ: уд вес 1012, белок ютриц, р-я кислая, лейкоциты до 10-12 впз. OAK: гемоглобин 98 г/л, анизоцитоз. эритроциты - 3,2 Т/л, лейкоцитов - 11 Г/л, СОЭ - 50 мм/час.

Санация влагалища, антианемическая терапия на этом этапе не проводилась.

28

После кесарева на 2-ые сутки повысилась температура до 38, появилась сухость во рту, тошнота, вздутие живота, тахикардия до 100 в мин. В нижних отделах появились напряжение мышц живота, болезненность, симптомы раздражения брюшины.

Проводимая антибактериальная (10 000 000 ЕД пенициллина в/в, гентамицин 80 мг 3 раза в/м), инфузионня, дезинтоксикационная терапия, сифонные клизмы эффекта не дали.

Родильница переведена в гнойное гинек отделение в тяжелом состоянии. Тяжесть обусловлена интоксикацией. Сухость во рту усилилась, появилась отрыжка, живот вздут, умеренно напряжен. Синдром Щеткина во всех отделах, из послеоперационного рубца гнойное зловонное отделяемое.

Вагинально: шейка матки длинная, цервикальный канал проходим для 2-х пальцев, движения за шейку резко болезненны, матку и придатки пропальпировать не возможно из-за болезненности и симптомов раздражения брюшины. Выделения из половых путей гнойно-кровянистые с гнилостным запахом.

? 1 Диагноз.

2. Оценить данные анализов крови и мочи, результатов мазков при беременности в 38 нед. Имеет ли это отношение к возникновению осложнений после кесарева.

3. План лечебных мероприятий осложнений после кесарева.

4. Реабилитация.

Ответы.

1 перитонит после операции кесарева сечения.

2. результаты мазков на флору свидетельствуют об эндоцервиците и кольпите, а в сопоставлении с анализом крови (лейкоцитоз до 11000 ускорение СОЭ), указывают на хориоамнионит. Кроме того, у беременной в 23 недель имелась анемия и, вероятнее всего, угрожающее прерывание беременности было обусловлено хриоамнионитом. Целесообразно было к лечению добавить антианемическую терапию и антибиотики с учетом чувствительности к выявленному возбудителю.

3. учитывая, что проводимая терапия эффекта не дала, то единственным правильным решением является оперативный метод.

- экстирпация матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости;

• инфузионная, детоксикационная терапия, включая белки, свежезамороженную плазму, кровь, кровезаменители, антибиотики широкого спектра действия (клафоран, цефалексин, тиенам до 4 гр/сутки)

• при необходимости плазмоферез, ультразвуковое и лазерное облучение крови, как второй этап лечения;

4 в качестве реабилитационных мероприятий - рассасывающая терапия и заместительная гормональная терапия.

ЗАДАЧА 37

Доярка 37 лет встала на учет в женскую консультацию при 24 нед беременности.

При осмотре в зеркалах был выявлен кольпит и назначено лечение фурвцилином.

В анамнезе преждевременные роды ребенком массой тела 1800, самопроизвольный аборт в 10 недель, эрозия шейки матки. За год до настоящей беременности была проведена диатермокоагуляция. Муж беременной шофер.

Через месяц после постановки на учет, у беременной были взяты мазки на С U V и обнаружены трихомонады, проведено лечение трихополом по 0,25 3 р/день в течении 7 дней. Контрольные мазки взяты однократно, в них были отмечены U и С лейкоциты, соответственно 12-20 и 30-50 в поле зрения.

В роддом поступила при доношенной беременности спустя 6 часов после дородового излития околоплодных вод, без родовой деятельности. При влагалищном исследовании выявлено, что шейка матки сохранена, длиной 2 см, плотная, наружный зев цервикального канала пропускает кончик пальца. Сразу же было назначено возбуждение окситоцином 2.5 ЕД на 500 мл 5% раствора глюкозы. Через 30 мин после введения окситоцина началась бурная родовая деятельность, через 1.5 часа после этого произошли роды живой девочкой, массой тела 3200. Через 5 мин самостоятельно выделился послед, кровопотеря 200 мл. Однако через 30 мин началось обильное кровотечение. Ручное обследование матки и массаж ее на кулаке эффекта не дали. Женщина потеряла 2000 мл крови.

При осмотре матки выявлен ее разрыв. При попытке ушить его замечено, что ткани рыхлые, расползаются, а разрыв распространяется на тело матки. Предпринято чревосечение: экстирпация матки без придатков, во время которой женщина потеряло еще 2000 мл крови. Реанимационные мероприятия эффекта не дали и женщина умерла.

? 1 выявить ошибки ведения данной беременной на этапе женской консультации.

2. выявить ошибки ведения данной беременной в роддоме.

3. ваше мнение в отношении лечения трихомониаза у данной женщины.

,^: • . I; ! 29

4. ваше мнение в назначении введения окситоцина для родовозбуждения в стационаре при неподготовленных родовых путях. Что необходимо назначить в данной ситуации.

5. причина разрыва матки.

6. предотвратима ли данная смерть.

i

Ответы.

1. неадекватное лечение трихомониаза без учета смешанной инфекции (в мазках кокковая флора и большое количество лейкоцитов) и лечения мужа.

2. необоснованное назначение окситоцина в вену капельно при неподготовленных родовых путях.

3. у беременной женщины в первом триместре беременности допускается только местное лечение трихомониаза. В дальнейшем целесообразно назначение трихипола или метронидазола по общепринятой схеме перорально, включая местное лечение. Учитывая то, что в 90% случаен трихомониаз протекает как смешанная инфекция, при наличии большого количества лейкоцитов в мазках целесообразно проведение антибактериальной терапии с учетом вида возбудителя, а так же применение местно мазевых тампонов (левомиколь, синтомициновая эмульсия, полижинакс). Лечение мужа обязательно в одно время с женой.

4. назначение окситоцина при неподготовленных родовых путях не только не обосновано, но и противопоказано. Это может привести к спастическому сокращению циркулярно расположенных гладкомышечных пучков нижнего сегмента матки. Целесообразнее было ликвидировать спазм мускулатуры назначением спазмолитиков: 2-4 мл но-шпы, или 2 мл 2% раствора папаверина, или 5 мл баралгина ГОМК 20% 10.0 на 5% растворе глюкозы 200 мл, с учетом трихомониаза и поеттрихомонадных процессов в вену прокапать мерорагил 100 мл ■+• антибиотики цефалоспориноваго ряда. Так как у женщин перенесший трихомониаз и другие инфекции в шейке матки и в матке возникают дегенеративные изменения, а на этом фоне развивается патологический прелиминарный период, преждевременное излитие околоплодных вод при неподготовленных родовых путях, свидетельствует о выраженных нарушениях в нейроэндокринной системе и рецепторном аппарате нижнего сегмента матки.

В данной ситуации целесообразно для родовозбуждения на фоне проведения лечения спазмолитиками назначить простагландины. Они регулируют внутриклеточный обмен, стимулируют альфа-адренорецепторы гладкомышечных клеток, вызывая их сокращение. Простагландины образуются в эндотелии сосудистой стенки, затем выделяются в кровоток матки и играют основную роль в механизме сокращения матки.

5. разрыв матки произошел на фоне дегенеративных изменений в шейке и нижнем сегменте матки, вызванным воспалением нерациональным использованием окситоцина.

6. данную смерть следует отнести к категории предотвратимых, при условии рационального ведения на первых этапах женской консультации и в родильном доме.

ЗАДАЧА 38

В 23 лет поступила в родильный дом при первой беременности в 38 недель.

Размер таза 25 28; 30 19,5 см.

За несколько дней до поступления в акушерское отделение, больная обратилась в женскую консультацию, где было обнаружено повышение артериального давления до 150/100 мм и альбуминурия (белка в моче 0,9), иктеричность склер и кожных покровов. В тот же день больная была направлена для стационарного лечения в акушерское отделение.

При осмотре обнаружена пастозность рук и лица, значительная отечность голеней. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс 82 в мин, ритмичный, несколько напряжен. Родовой деятельности нет. Матка возбудима; высота стояния дна матки над лоном 38 см.

Положение плода продольное, головка прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение

плода ясное, 130ударов в мин, ритмичное, слева ниже пупка.

При вагинальном обследовании обнаружено: шейка матки полностью размягчена, длиной 1 см. Пропускает 2 исследующих пальца. На предлежащей головке натянуты оболочки амниона, передних вод мало. Мыс не достигается. Влагалище мягкое, растяжимое, выделения слизисто-десквамативные скудные.

Результат дополнительных обследований:

Офтальмологом на глазном дне изменений не обнаружено. Терапевт заболеваний внутренних органов не выявил, констатировал анемию беременных. Анестезиолог диагностировал гиперкинетический тип кровообращения.

Лабораторно инструментальное исследование:

Моча в день поступления: удельный вес 1027, белка 0,6%, в осадке единичные в поле зрения гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты. Количество гемоглобина 120, гематокрит 45%, тромбоцитов 100000. Общий белок плазмы 46 г/л. Остаточный азот крови 36 мг%. Общий билирубин 6... , трансаминазы и АЛТ и ACT увеличены в 8-9 раз. На коагулограмме и тромбоэластограмме признаки гипокоагуляции и активации фибринолиза, при времени свертывания крови 10-12 мин. Фибриноген плазмы 2 г/л.

i 30

ЭКГ вертикальная позиция сердца без патологических отклонений. При УЗИ фетоплацентарного комплекса обнаружен один плод в головном предлежании, плацента в дне с признаками отека, ячеистого строения и единичными петрификатами. При УЗИ печени обнаружены нормальные ее размеры и участки снижения эхо - плотности напоминающие ее перерождение. Фетомониторирование состояния плода по Фишеру - 9 баллов.

? 1 какой предварительный диагноз следует поставить на основании данного анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального исследования.

2. подсчитать предполагаемую массу плода.

3. оценить состояние системы гемостаза.

4. оценить состояние печени и ее функцию.

5. оценить состояние плаценты.

Учитывая предполагаемое пространственное соответствие родовых путей и плода, а так же готовность родовых путей к родам, врачами решено произвести обезболивание, амниотомию и вести роды консервативно.

Роды завершились через 10 часов рождением доношенного плода с признаками внутриутробной гипоксии и гипотрофии, что явилось причиной приведения интенсивной терапии с применением ИВЛ. Родовой акт у женщины осложнился гипертензией до 160/100 и нестабильной гемодинамикой, особенно во втором периоде родов, который длился ... мин. С целью целью профилактики гипотонического кровотечения в конце второго периода в мышцу введено метилэргометрола 1,0.

В третьем периоде длительностью 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед, при осмотре плацентарная ткань и оболочки целые. Кровопотеря составила 500 мл, сгустки рыхлые с плотной ретракцией. После рождения последа, из плотной хорошо сократившейся матки началось обильное, алое маточное кровотечение с рыхлыми сгустками, что сопроводлалось тахикардией дл120 и гипотензией до 90/50. суммарная кровопотеря за 20 мин составила 1200 мл.

? 6 Поставьте окончательный диагноз.

7. Обозначить основные изменения функции органов и систем при данном диагнозе.

8. Составьте план лечения и определить дальнейшую тактику.

9. Назвать ошибки тактики родоразрешения, выбранной врачами.

Ответы.

1. Предварительный диагноз: беременность 38 нед. ОПГ-гестоз с отечным, гипертензивным и нефротическим компонентами. Острый гепатоз, вероятно, жировой. HELP-синдром. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

2. Предполагаемая масса плода - 3800.

3. Гемоконцентрация, вазоконстрикция, нарушения гидро- и электролитного баланса. Сладж- синдром.

4. Нарушение белковообразовательной функции печени и распад гепатоцитов.

5. Дегенеративные изменения на плаценте (УЗИ), предрасполагающие к ее преждевременной отслойке при активной маточной моторике.

6 Роды первые срочные. ОПГ-гестоз с отечным, гипертензивным и нефротическим компонентами. Острый гепатоз, вероятно, жировой. HELP-синдром. Раннее послеродовое коагулопатическос маточное кровотечение. Геморрагический шок 2-3 ст. ДВС-синдром 2-3 ст.

7 у больной отсутствуют жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, мелькание мушек перед глазами, нет изменений со стороны глазного дна, являющегося «зеркалом» и мозгового кровообращения, т.е. нет мозговых явлений, но есть признаки нарушения системы гемостаза и функции печени, что позволяет констатировать очень тяжелую форму ОПГ-гестоза, которая не позволяет осуществлять попытки консервативного родоразрешения, так как роды декомпенсируют многие функции организма.

Указанные изменения, как при нефропатии, так и при преэклампсии или эклампсии могут обусловить глубокие дистрофические изменения различных систем и органов в организме беременной и плода. Громадное значение при этом имеют изменения в газообмене, с плацентарном кровообращении, нарушения которых, особенно при наличии глубоких изменений "метаболизма в организме матери, нередко обуславливают внутриутробную гибель плода. При нефропатии беременных нередко стойка поражаются сосудистая система, почки, печень. Эти явления обычно тем более выражены, чем длительнее существуют изменения сосудистого тонуса и другие проявления нефропатии беременных и чем они интенсивнее.

8 План лечения и дальнейшая тактика.

Лечение имеет три направления, которые проводятся параллельно:

• надежный местный гемостаз путем удаления матки и шейки, а при необходимости и перевязка подчревных сосудов.

• регуляция нарушенной системы гемостаза путем введения свежезамороженной плазмы в больших дозах, гепарина менее 30 ед/кг, ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал, трасилол).

• терапия гиповолемии низко и среднемолекулярными коллоидами, белками, кристаллоидами в соотношении 2:1. . | '

1! 4 ■ 31

9 Ошибкой врачебной тактики является вагинальный путь родоразрешения при имеющихся признаках тяжелых нарушений в системах: гемоциркуляции, гемокоагуляции, печени и динамического контроля за биохимическими показателями, а также отсутствие профилактики дисстресс-синдрома у плода.