Задача 35

В родильный дом поступила 32-х летняя женщина при беременности 39-40 недель с жалобами на регулярные схватки, начавшиеся 5 часов назад.

Околоплодные воды не отходили. Вес 78 кг, рост 164 см.

Положение плода продольное, предлежит головка, большим сегментом в полости малого таза. первая позиция, передний вид. Сердцебиение плода 134, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Размеры таза: 26 - 29 - 32 - 20 см. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 36 см. Па ногах умеренные отеки, появившиеся неделю назад. АД 120/80, пульс 96 в мин.

Менстр с 13 лет, по 3 - 5 дней, через 28 дней без боли. Половая жизнь в браке с 18 лет. Забеременела сразу. Первые роды в 19 лет без осложнений, родился мальчик массой 3100, рос и развивался нормально. Через год после родов перенесла трихомониаз, воспаление придатков -лечила. Вторичное бесплодие 12 лет.

В нестоящее время брак второй. Беременность желанная. В последнюю неделю отмечает усиление белей. Врач женской консультации объяснила, что так и должно быть. В предыдущих мазках на флору из С, U, R лейкоцитов отмечалось от20 до 40 впз, гонококки, трихомонады не обнаружены. Лечение не получала.

Вагинально: шейка матки сглажена, открытие зева полное, плодный пузырь цел - вскрыт, отошло около 50 мл мутных околоплодных вод, предлежащая головка в плоскости выхода из малого таза, стреловидный шов в прямом размере.

Начались потуги ... Через 30 мин произошли роды живой доношенной девочкой массой 3400 с оценкой по Апгар 8 баллов. Через 5 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Оболочки рыхлые, все, плацентарная ткань без дефектов. Кровопотеря 200 мл.

После родов родильница была осмотрена в зеркалах: шейка матки рыхлая, отечная, с мелкими кровоизлияниями, слизистая влагалища гиперемирована, отечная, справа обнаружен разрыв слизистой длиной 8 см, ушит, влагалище обработано спиртом. Через 2 часа женщина переведена в послеродовое отделение. На 2, 5 и 6 дни отмечалась температура вечерами до 37,5, 37,3 и 37,7 соответственно. Матка оставалась на 1 см ниже пупка, при пальпации отмечалась умеренная болезненность, не отмечалось четкости ее контуров. С 6-го дня после родов появились кровянистые лохи с неприятным запахом. При осмотре на зеркалах выявлено, что влагалище гиперемировано. В области швов фибринозные серые пленки, изъязвления. Из цервикального канала кровянистые темные пенистые с запахом лохи.

Вагинально: шейка матки частично сформирована, мягкая, цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев, матка увеличена до 17 - 18 нед, «сочная» без четких контуров, умеренно болезная, ограниченна в подвижности, придатки не пальпируются, область их безболезненная, своды свободные, безболезненные, выделения кровянистые, с неприятным запахом. Взяты мазки на флору из U 30-50, С 100-200, V 100-200, R 30-20. Гонококки Нейсера и трихомонады не обнаружены. Флора обильная: кокки и мелкие палочки.

? 1 Развернутый диагноз при поступлении и в послеродовом отделении.

2. Определите группу риска.

3. Какие следует ожидать осложнения в послеродовом периоде.

4. План обследования и лечения при поступлении, после родов, в послеродовом периоде.

5 Выявить недочеты в ведении послеродового периода. Как предотвратить возникшие осложнения в послеродовом периоде.

; Ответы.

1 Диагноз при поступлении: второй период вторых срочных родов, головное предлежание, первая позиция, передний вид; инструментальная амниотомия; отягощенный акушерский анамнез; гестоз 2-й половины беременности, отечный вариант; кольпит.

27

2 Группа риска: высокая.

3 Угрожаема по возникновению кровотечения в 3-м и раннем послеродовом периоде (нарушения процессов отделения и выделения последа, гипотония матки, травматические повреждения мягких тканей родовых путей, нарушения в системе гемокоагуляции).

Причинами кровотечения у данной дольной может быть:

а) нарушение гемостаза в связи с осложнениями беременности (поздний гестоз, эмболия околоплодными водами, геморрагический шок);

б) причиной гипотонии может быть

- нарушения функциональной способности миометрия,

-нарушение функции нервной системы, сосудистого тонуса, водно-электролитного гемостаза (гипокалиемия, отек миометрия), эндокринного баланса и др.

- дистрофические, воспалительные изменения эндометрия в связи с предыдущими родами. воспалительными изменениями (метрит, хориоамнионит) и др.

в) угрожаема по возникновению гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде:

• обострение хронического трихомониаза, хронического эндомиомегрита, сальпингоофорита,

• возникновение язвенного кольпита,

• генерализованной инфекции.