4 Предлежание плаценты представляет серьезную опасность как для матери так и для плода. Предлежание грозит анемизацией беременной при небольших, но рецидивирующих потерях

крови, геморрагическим шоком при обильной кровотечении.

Для плода опасность заключается в том, что при предлежании плаценты ухудшается маточно-плацентарное кровообращение как за счет частично отслаивающейся плаценты, гак и за счет анемизации беременной. Прогноз для плода отягощается еще и тем, что при предлежании плаценты чаще бывает неправильное расположение плода, тазовое его предлежание, разгибательные вставления головки.

Часто рецидивирующие кровотечения при предлежании плаценты или обильное кровотечение диктуют необходимость досрочного родоразрешения, при котором рождаются недоношенные дети.

Преждевременные роды так же ухудшают прогноз родов для плода.

5 У роженицы Д. есть краевое предлежание плаценты с продолжающимся кровотечением. Вопрос о дальнейшем ведении родов можно окончательно решить после вскрытия плодного пузыря. Таким образом, первое - это инструментальное вскрытие плодного пузыря. После чего кровотечение может остановиться. В этом случае, с учетом того, что Д повторнородящая, при хорошей родовой деятельности, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, при отсутствии рецидива кровотечения, можно роды вести консервативно. Однако в третьем периоде родов, с учетом предлежания плаценты, следует завершить роды плановым ручным отделением последа и его удалением с последующей медикаментозной профилактикой кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Если после вскрытия плодного пузыря кровотечение не прекратится, необходимо роды завершить путем кесарева сечения.

; 24

Каким бы способом не закончились роды, необходимо возместить кровопотерю переливанием крови или кровезаменителей.

ЗАДАЧА 33

Беременная М поступила в роддом с обильным кровотечением при беременности 36 недель.

Из анамнеза известно, что в детстве перенесла корь, скарлатину, пневмонию, взрослой -грипп.

Менструации с 12 лет, без каких либо особенностей. Настоящая беременность 6-я по счету. Первая и вторая закончились нормальными родами, 3-я, 4-я, 5-я беременности закончились артифициальными абортами без осложнений.

Две недели назад в связи с появившимися выделениями из половых путей беременная была направлена в роддом, где с диагнозом предлежания плаценты она находилась 13 дней. Кровотечения за это время не было. В удовлетворительном состоянии из уточнения диагноза УЗИ беременную выписали под наблюдение женской консультации.

На следующий день после выписки из роддома во время затрудненной дефекации у беременной началось кровотечение, с которым она и доставлена в роддом.

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 105 в мин, удовл наполнения и напряжения. АД 100/60 и 105/60. Живот овоидной формы. Окружность его 92 см на уровне пупка. Высота стояния дна матки над лоном 32 см.

Родовой деятельности нет. Матка в нормальном тонусе, адекватно реагирует на пальпацию. Пальпация матки во всех доступных отделах безболезненная.

Положение плода продольное, предлежащая часть - тазовый конец, расположенный высоко над лоном, подвижный. В дне матки пальпируется плотная, баллотирующаяся, округлой формы часть плода меньших размеров, часть плода, находящаяся над лоном. Сердцебиение плода приглушенное, 150 в мин, ритмичное, слева чуть выше пупка.

Вагинально: влагалище рожавшей женщины, шейка матки сохранена, мышечно-эластической консистенции, наружный зев закрыт, обращен кзади, через своды слепа, справа, спереди пальпируется тестообразной консистенции плоское образование, которое лежит между тазовым концом плода и исследующими пальцами. Мыс не достигаем. Крестцовая впадина емкая. Выделения кровянистые, обильные. К моменту обследования общая кровопотеря составляет 300мл.

? 1 Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие его.

3. Ошибки, допущенные при первой госпитализации беременной.

4. Опасности для матери и плода при предлежании плаценты.

5. Тактика врача.

Ответы.

1. Диагноз: беременность 36 нед, тазовое предлежание плода, полное предлежание плаценты.

1. Диагноз подтверждается совокупностью данных анамнеза (рецидивирующие кровотечения в третьем триместре беременности) и вагинального исследования (во всех сводах пальпируется образование тестоватой консистенции, лежащее ниже предлежащей части). Типичным для предлежания плаценты является и тазовое предлежание плода, что само по себе не может быть симптомом предлежания плаценты.

Тазовое предллежание плода подтверждается тем, что в дне матки пальпируются округлая, плотная, баллотирующаяся часть плода, меньшая по размеру той, что находится над лоном. Кроме того, тазовое предлежание подтверждается тем, что наилучшая слышимость сердцебиения плода находится выше пупка.

3. При первой госпитализации предлежание плаценты и степень предлежания следовало подтвердить с помощью УЗИ. Беременных с предлежанием плаценты нельзя выписывать из стационара до родоразрешения.

4. Предлежание плаценты представляет большую опасность для матери. Даже будучи незначительным, но рецидивирующим, оно приводит к анемизации беременной, поэтому дополнительная кровопотеря, даже умеренная, сопровождающая каждые роды, может оказаться смертельной.

Обильное кровотечение, с которым поступила беременная, представляет смертельную опасность изначально.

Анемизация способствует развитию инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Расположение плаценты в нижнем сегменте часто приводит к гистонии матери в третьем и раннем послеродовом периоде, что еще увеличивает кровопотерю.

Анемизация женщины в результате небольших, но рецидивирующих кровотечений, а также обильное кровотечение приводит к прогрессирующей гипоксии плода, что может кончиться его гибелью. Этому способствует тот факт, что при предлежании плаценты, тем более полном предлежании, роды происходят преждевременно, что увеличивает перинатальную потерю детей.

5 При полном предлежании плаценты независимо от величины кровопотери нет иного метода родоразрешения, кроме кесарева. Если содержащуюся в стационаре беременную удается довести до

25

38 нед, то кесарево делается в плановом порядке. Дальнейшее продолжение беременности в условиях родильного дома становится с каждым днем опаснее, так как чем ближе к родам, тем чаще возникает кровотечение, в том числе обильное.

При полном предлежании плаценты и продолжающемся кровотечении, как это было в описанном наблюдении, необходимо произвести кесарево с одновременным восполнением кровопотери путем переливания крови или кровезаменителей, проведением мероприятий по борьбе с гипоксией плода. А при массивном кровопотере должно проводить реанимационные мероприятия.

ЗАДАЧА 34

Роженица 27 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с жалобами на боли в животе, чувство дурноты, головокружение и скудные кровянистые выделения из половых путей при доношенной беременности.

Настоящая беременность - первая. С 10-ти недельного срока находилась на диспансерном учете. Прошла полное клиническое обследование и была признана здоровой. Беременность протекала без осложнений. Однако, 3 нед назад стали появляться отеки на ногах, эпизодически повышалось АД до 130/90.От госпитализации беременная отказалась. Через неделю после начала этого осложнения к отекам и АД присоединилась альбуминурия 0,3 г/л. От госпитализации упорно отказывалась.

За 1 час до госпитализации в клинику впервые появились боли в животе, которые нарастили в интенсивности. Это стало причиной для вызова скорой помощи.

При поступлении состояние больной тяжелое: беспокоит интенсивные боли в животе; кожные покровы и видимые слизистые бледные; АД 90/60 иЮО/60 .Пульс - 100 в мин. ритмичный, слабого наполнения. Живот увеличен за счет беременности, окружность его не уровне пупка 101 см. Высота стояния дна матки 35 см над лоном. Матка в повышенном тонусе, болезненная при пальпации в дне ближе к правому углу. Из-за чрезвычайно высокого тонуса матки невозможно определить положение плода и его предлежащую часть. Сердцебиение плода не прослушивается. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины; шейка матки сохранена, мышечио-эластичной консистенции; наружный зев закрыт; своды глубокие, свободные; мыс не достижим; крестцовая впадина емкая; деформаций костей таза нет. Выделения кровянистые в незначительном количестве.

? 1 Диагноз.

2 Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3 Диф диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и предлежания плаценты.

4 Тактика врача.

Ответы.

1. беременность 40 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая анемия. Поздний гестоз (классический вариант), тяжелая форма. Мертвый плод.

2. диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты подтверждается сочетанием следующих симптомов: при отсутствии родовой деятельности матка имеет очень высокий тонус, настолько выражено напряжение маточной мускулатуры, что невозможно определить крупные части плода; при этом отмечается сильная (?) болезненность матки в области дна при ее пальпации; все это сопровождается кровянистыми выделениями из половых путей. Частый мягкий пульс и снижение АД, бледность кожных покровов и видимых слизистых указывает на внутреннее кровотечение.

Мертвый плод косвенно подтверждает диагноз, т к при отслойке плаценты более чем на 1/3 поверхности, плод, как правило, погибает внутриутробно.

Острая анемия подтверждается частым мягким пульсом, падением АД, бледностью кожных покровов видимых слизистых.

Поздний гестоз тяжелая форма поставлен на основании длительного течения почечного позднего гестоза в классическом варианте: повышение АД, альбуминурия, отеки.

Мертвый плод-диагноз поставлен на основании отсутствия сердцебиения плода.

3 общим симптомом для предлежания плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты является кровотечение в конце беременности в родах до рождения плода.

При преждевременной отслойке плаценты кровотечение сопровождается болью. При предлежании - кровотечению не предшествует и не сопровождает боль.

При преждевременной отслойке тонус матки повышен, и тем больше, чем интенсивнее идет отслойка. При предлежании сохраняется нормальный тонус матки.

При преждевременной отслойке при небольшом кровотечении возникает острая анемия в связи с образованием ретроплацентарной гематомы. При предлежании плаценты возникает анемия при небольшом, но рецидивирующем кровотечении. И тяжесть анемии не соответствует объему наружного кровотечения.

При преждевременной отслойке кровотечение идет более темной кровью, чем при предлежании плаценты.

; I 26

При прогрессирующей преждевременной отслойке плод, как правило, погибает, при предлежании это происходит как исключение.

При прогрессирующей преждевременной отслойке характерно тяжелое шоковое состояние женщины, коагулопатия. Шок и коагулопатия при предлежании плаценты возникают только при очень массированной кровопотере.

Преждевременную отслойку чаще всего сопровождает поздний гестоз, который является основной причиной этой патологии. При предлежании плаценты поздний гестоз является довольно редким совпадением.

4 при прогрессирующей преждевременной отслойке нермальнорасположеной плаценты при отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо как можно скорее произвести кесарево сечение, даже при мертвом плоде. Окончательно объем оперативного вмешательства в этом случае определяется только во время операции. Так при наличии матки Кювлера операцию следует расширять до удаления матки. Операцию следует проводить одновременно с мощными противошоковыми мероприятиями, возмещением кровопотери, профилактикой или лечением уже развившегося ДВС-синдрома. Одновременно следует проводить лечение позднего гестоза.