Задача 26

18 - летняя женщина обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструаций в течение 6 месяцев, увеличение живота, зуд в области наружных половых органов, бели.

Менструации с 13 лет, нерегулярные: через 3-6 месяцев по 2-3 дня без боли. Половая жизнь с 17 лет, брак не регистрирован.

При обследовании выявлено, что матка увеличена до 28 недель беременности. Положение плода продольное. Прилежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 120 ударов в минуту. В зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, выделения крошкоподобные.

Вопросы:

1 Ваш предполагаемый диагноз. Что надо сделать для его уточнения. Составьте план обследования данной беременности.

; I 18

2. Какова группа риска.

3. Какие осложнения следует ожидать в течение беременности, родов и в послеродовом периоде.

4. Составьте план лечебных реабилитационных мероприятий.

Ответы.

1 Беременность 28 нед. Подозрение на двойню. Кольпит. Необходимо взять мазки на флору из С, U, V. Произвести УЗИ для уточнения диагноза двойни. 2,3 Группа риска высокая. Женщина угрожаема:

• по невынашиваанию,

• по дородовому и раннему отхождению околоплодных вод,

• по слабости родовой деятельности,

• по кровотечению в 3-ем и раннем послеродовом периодах,

• по гнойносептическим осложнениям в послеродовом периоде.

4 План лечебных мероприятий: лечение дрожжевого кольпита (молочницы) - нистатин 1 млн. ед.Зраза в день 12-14 дней (2-3 цикла с интервалом в 12 - 14 дней под контролем мазков на флору); бороглицерин 10 для обработки влагалища в течение 10-12 дней или клотримазол; лечение мужа.

Задача 27

Беременная 32 лет, обратилась в женскую консультацию при беременности в 30 недель с жалобами на тянущие боли внизу живота, бели, зуд в области наружных половых органов, возникающий периодически.

В анамнезе одни срочные роды в 20 лет, без осложнений, вторичное бесплодие в течение 12 лет. 3 года лечилась по поводу трихомониаза. Брак второй, регистрирован. Беременность желанная.

В зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована. Марка легко возбудима. Локальной болезненности при пальпации матки нет. Сердцебиение плода 132 удара в минуту, ясное. Беременность соответствует 30 неделям.

Вопросы:

1 Составить схему диагностического поиска при обследовании данной беременности. Написать развернутый диагноз.

2. Определить группу риска.

2. Какие осложнения следует ожидать в течение данной беременности, родов и послеродовый период.

2. Составить план лечения.

Ответы:

1 Схема диагностического поиск: мазки из С, U, R, V, OAK, ОАМ, гематокрит, ВСК, коагулограмма.

Диагноз: беременность 30 нед, угрожающее прерывание беременности, хронический трихомониаз.

2 Группа риска высокая. Женщина подлежит стационарному лечению. Угрожаема по невынашиванию. Возможны преждевременные роды.

3 Нарушение сократительной деятельности матки, кровотечение в 3-ем и раннем послеродовом периодах, гнойносептические осложнения в послеродовом периоде.

4 План лечения:

- назначение противотрихомонадных средств (трихопол по общепринятым схемам - можно по 5-ти дневной схеме),

- неспецифическая иммунотерапия в виде биогенных стимуляторов (стекловидное тело), аутогемотерапия (пирогенал, продигиозан при беременности противопоказаны), в препаратам, стимулирующим клеточные и гуморальные факторы защиты организма, оказывающим противовоспалительное действие, улучшающим клеточную регенерацию, относят метилурацил, калия оротат и др. Применяют метилурацил по 0,5 4 раза в день после еды в течение 10 - 12 дней или пентоксил по 0,2 - 0,3 4 раза в день после еды в течение 10-15 дней. Калий оротат по 0,5 3 раза в день спустя 4 часа после еды или за 1 час до еды.

Местное лечение:

• промывание уретры, влагалища раствором калия перманганата (1:10000, 1:6000), 0,25% - 0,5% р-ра нитрата серебра, 2% - 3% р-ра протаргола,

• смазывание вульвы или влагалища 3% водным р-ром метиленового синего или 1% спиртовым р- ром. При хроническом трихомониазе и наличие бартолинига проводится местная аутогемотерапия.

ЗАДАЧА 28

Роженица М 24 лет, поступила в родильный дом с родовой деятельностью, начавшейся 3 часа назад. ,

■ ■ '. . i^: \ 19

Настоящая беременность 3 по счету. 1 беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом без осложнений. 2 беременность закончилась 2 года назад самопроизвольным выкидышем при 10 - недельном сроке беременности с последующим выскабливанием матки.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70. Живот овоидной формы. Положение плода продольное, первая позиция, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 в минуту.

По данным обменно - уведомительной карты беременность протекала без осложнений. Со сторон внутренних органов патологии не выявлено. Рост 136 см, масса тела 68 кг, температура тела 36,6.

Данные вагинального исследования: шейка матки сглажена, края зева тонкие, податливые. Открытие зева на 6 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева кпереди, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достигается. Крестцовая впадин емкая. Подтекают чистые околоплодные воды. Через 4 часа после поступления произошли роды живой доношенной девочкой с оценкой по Апгар 10 баллов, массой тела 3100, длиной 50 см. Общее состояние роженицы остается удовлетворительным. Моча выведена катетером. ■

Через 7 минут после рождения плода появились схваткообразные боли внизу живота. Появились кровянистые выделения в количестве 350 мл и кровотечение продолжается.

Матка приобрела вытянутую форму, отклонилась от средне линии вправо, конец свисающей пуповины удлинился на 12 см.

Общее состояние остается удовлетворительным. АД 120/70. пульс 70, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски.

Кровотечение продолжается. Кровопотеря 420 мл.

Вопросы:

1. Диагноз

2. Клинические признаки, подтверждающие этот диагноз.

3. Признаки отделения плаценты от стенок матки.

4. Тактика акушера при задержавшемся в матке последе.

5. Показания, условия, техника выделения последа по Абуладзе.

6. Профилактика кровотечения в послеродовом периоде.

Ответы:

1. Диагноз: 3-й период срочных родов. Кровотечение. Отягощенный акуш. Анамнез.

2. Кровотечение в послеродовом периоде установлено на основании кровопотери более 400 мл, что больше физиологической потери в родах (250 - 200мл) и более 0,5% массы тела роженицы, для которой физиологическая кровопотеря составляет 340 мл. Отягощенный акуш. Анамнез подтверждается данными анамнеза: искусственный и самопроизвольный аборт, которые предшествовали настоящей беременности.

3. У роженицы отделение последа подтверждается следующими признаками:

• признак ...редера- изменение формы матки и высоты стояния ее дна, уменьшение в поперечнике, отклонение матки в сторону от срединой линии,

• признак .. .ульфельда - удлинение наружного конца пуповины на 10 - 12 см.

4 Лечение кровотечения в послеродовом периоде заключается в ... опорожнении матки. При наличии признаков отделения последа, как это есть в данной ситуации, следует попросить женщину потужиться. Если эта попытка окажется безуспешной, то необходимо провести удаление отделившегося последа с помощью метода Абуладзе, как самого бережного, при неудаче использовать метод Гектера и затем метод Лазаревича - Креде.

Если применение этих методов окажется безуспешным, то немедленно приступить к операции ручного отделения и выделения последа. Одновременно следует начать возмещение кровопотери кровезаменителями или консервированной кровью.

5. Показания к выполнению приема Абуладзе является кровотечение при задержке в матке отделившегося последа. Условия: опорожненный мочевой пузырь, легкий массаж матки, чтобы она сократилась. Техника приема Абуладзе: переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно схвачены. Женщине предлагают потужиться. Механизм выделения сводится к увеличению внутрибрюшного давления, которое при натуживании воздействует непосредственно не матку. Этого бывает достаточно, чтобы отделившийся послед родился..

6. С учетом отягощенного акуш. Анамнеза двумя выскабливаниями матки, необходимо было провести профилактику возможного кровотечения в 3-ем периоде родов путем введения метилэргометрина в вену в конце второго периода родов.

20