Задача 24

Роженица 25 лет, поступила в род дом с доношенной беременностью и регулярными схватками, продолжающимися в течение 12 часов. Два аса назад отошли светлые воды в небольшом количестве. -

Ан: Наследственность не отягощена. В детстве болела корью, коклюшем, взрослой -воспалением яичников. Менстр с 14 лет, установилась сразу, продолжительность 2-3 дня через каждые 4 нед, необильная, безболезненная. Замужем с 23 лет, муж здоров. Беременность третья, первая закончилась мед абортом при сроке 8 нед, вторая - самопроизвольным¹ абортом.

16

Послеабортный период осложнился воспалением яичников. Во время настоящей беременности с 7 недельного срока наблюдалась в женской консультации. Беременность дважды - в 9 и 28 нед. осложнялась угрозой преждевременного прерывания. Оба раза госпитализировалась в отделение патологии беременности. С помощью проведенного лечения беременность удалось сохранить.

Объективно: при поступлении общее состояние удовл, жалоб нет. Правильное телосложение. Рост 162 см, вес 74 кг. Периферических отеков нет. Температура 36,6, АД 120/80. со стороны внутренних органов патологии нет. Живот овоидной формы, окружность живота - 100см, высота стояния дна матки над лобком - 37.

Размеры таза: 26 - 28 - 30 - 20 см. Положение плода продольное, предлежит голова, прижатая ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода по формуле Лебедева 3700. Симптом Вастена отрицательный. Схватки регулярные по 15 сек через 10-12 мин, слабые. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

Вагинально: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 6 см. Плодного пузыря нет, предлежащая головка расположена большим сегментом во входе в малый таз. На голове намечается небольшая родовая опухоль. Мыс крестца не достигается, крестцовая впадина емкая. Показатели крови и мочи без патологии. Окситоцидный тест положителен.

? 1 Диагноз.

2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз.

3. Что явилось причиной нарушения сократительной деятельности.

4. Окситоциновый тест, методика его проведения.

5. План ведения родов.

Ответы.

1 1-й период срочных родов. Первичная слабость родовой деятельности. Отягощенный акушерский анамнез. Раннее излитие околоплодных вод.

2 Диагноз подтверждается наличием слабых, коротких, регулярных схваток с самого начала их появления, которые являются непродуктивными, т.к. за 12 часов 1-го периода родов раскрытие маточного зева произошло лишь на 6 см.

Раннее излитие околоплодных вод установлено на том основании, что разрыв плодных оболочек (отхождение вод) произошел 2 часа назад после начала родов, но до полного раскрытия маточного зева. Отягощенный акушерский анамнез подтверждается анамнезом: первая беременность закончилась искусственным абортом, осложнившимся воспалением придатков матки, во время настоящей беременности дважды была угроза преждевременного прерывания беременности на 9 и 28 неделях.

3 Причиной развития первичной слабости родовых сил у роженицы могли служить дегенеративные изменения в стенке матки, возникшие в результате перенесенного воспаления придатков матки, явившегося осложнением ее непроизвольного аборта. Наличие дегенеративных изменений подтверждается осложнением настоящей беременности (гроза прерывания беременности на 9 и 28 нед).

4. Окситоциновый тест проводится с целью выявления готовности матки и организма в целом к родам или выявления ее потенциальной способности в родах. Методика заключается в велении в локтевую вену со скоростью 1 мл в мин в течение не менее 3 мин 0,01 ЕД окситоцина, растворенного в 10 мл. физ. р-ра (в 100 мл растворяют 1 ЕД окситоцина или 0,2 мл из ампулы, где 5 ЕД). Проба считается положительной, если при внутривенном введении препарата матка начинает сократится в первые 3 мин введения.

5. Следует при отсутствии утомления у роженицы создать гормонольно-витаминно-глюкозо- электролитный фон с последующей родостимуляцией окситоцином в вену капельно в режиме методики Кальдейро-Bapu..a. С обязательной профилактикой внутриутробной гипоксии плода. С динамическим наблюдением за темпом родов и возможностью развития дополнительных осложнений (утомлением роженицы и истощением ее сил, инфицированием родовых путей, внутриутробная гипоксия плода и др.). Стимуляция родовой деятельности не рекомендуется более 4 часов, при отсутствии эффекта - своевременное родоразрешение путем кесарева сечения. В 3-м периоде своевременно провести профилактику возможного кровотечения.

ЗАДАЧА 25

Роженица 23 лет, поступила в род дом по поводу срочных родов. Жалуется на постоянную боль в пояснице. Роды длятся 12 часов.

Ан: в детстве перенесла корь и скарлатину, взрослой ничем не болела. Менстр с 13 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня, через каждые 28 дней, умеренная, безболезненная. Половая жизнь с 20 лет. Всего беременностей было 4: 1-ая закончилась срочными нормальными родами, 2-ая - медицинским абортом, 3-я - самопроизвольным абортом, осложнившимся воспалением внутренних половых органов. При настоящей беременности женскую консультацию посетила 10 раз. Первое посещение - на 6-ти нед сроке, последнее - 3 дня назад. Беременность протекала нормально.

17

Объективно: Состояние удовл, телосложение правильное, рост 160 см, вес - 68 кг. Температура - 36,7, пульс 90 в мин, Ад 110/70 и 110/60. Со стороны внутренних органов патологии нет.

В последние 6 часов не мочилась. Эластичным катетером, введенным без напряжения, выведено 400 мл прозрачной соломенно-желтой мочи. ОАМ без патологии.

Акушерское исследование: живот овоидной формы, окружность живота - 102 см, высота стояния дна матки над лобком - 32 см. Тонус матки во время схваток неравномерный. Положение плода продольное, предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 136 в мин, слева ниже пупка. Схватки через 3-4 мин, продолжительностью 30-35 сек, регулярные, очень болезненные, периодически ослаблены при сохраняющемся ритме. Воды не отходили. Размеры таза: 26 - 28 - 30 - 20 см. Ориентировочная масса плода по формуле Лебедева-3200.

Вагинально: влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, раскрытие зева - на 4 см. Плодный пузырь цел, напрягается во время схваток. Предлежащая голова прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок - слева спереди. Мыс крестца не достигается, деформаций таза нет. Данные гистерографии (3-х канальной). Сокращения матки начинаются в нижнем сегменте, ритм схваток сохранен, но амплитуда сокращений нерегулярная, сокращения тела матки слабее, чем нижнего сегмента.

? 1 Диагноз.

2. Клинические симптомы, характерные для данного диагноза.

3. Причины, вызывающие данное осложнение.

4. Лечение.

5. Прогноз родов, если описанное осложнение считать слабостью родовых сил.

Ответы.

1 Диагноз: 1-й период срочных родов. Дискоординированная родовая деятельность.

2. Дискоординированная родовая деятельность у роженицы характеризуется регулярными болезненными схватками, периодически перемежающимися ослаблением их силы при сохраняющемся ритме, замедленным раскрытием маточного зева (за 12 часов 1-го периода шейка матки сгладилась и маточный зев раскрылся лишь на 4 см), постоянной болью в поясничной области, отсутствием продвижения плода при наличии нормального соотношения между размерами головки плода и таза матери, неравномерным тонусом матки во время схваток, задержкой мочеиспускания при отсутствии признаков сдавления уретры и мочевого пузыря. Наконец, по данным гистерографии, которая выявила, что сокращение матки при схватках начинается не в верхнем, а в нижнем сегменте, ритмичность схваток сохранена, но сила сокращений нерегулярная.

3. Причиной ДРД матки является нарушение автоматизма матки. Оно может возникнуть при аномалиях матки, инфантилизме, опухолях и т.д. В данном случае оно - следствие перенесенного воспаления внутренних половых органов, осложнившее предыдущую беременность (самопроизвольный аборт) и настоящую беременность - привело к асимметричным и некоординированным сокращениям матки.

4. В лечении - при выраженном болевом синдроме - электроаналгезия, проводниковая анестезия или медикаментозный сон с применением промедола, димедрола, седуксена, или оксибутирата натрия на фоне гормонов и профилактики гипоксии плода. Обязательное назначение каждые 2 часа различных спазмолитиков (новокаин парацервикально с лидазой 64 ЕД, но-шпа, атропин, спазмолгон, максиган, бускопан, тригнан и т.д.).

5. Если ошибочно ставить диагноз слабости родовой деятельности и назначаются препараты, стимулирующие мускулатуру матки, то развиваются судорожные сокращения матки, а при возможной тетании матки - беспрерывная распирающая боль в животе, которая нередко сопровождается тенезмами со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. Роды приостанавливаются, начинает страдать и может погибнуть ребенок, а у роженицы возможно развитие эндометрита и септического состояния.