ЗАДАЧА 21

Повторнородящая 25 лет, поступила в род дом через 10 часов от начала регулярной деятельности с доношенной беременностью. Предыдущие роды 2 года назад прошли нормально.

Общее состояние роженицы при поступлении удовл. АД 110/80 - 110/75. Живот овоидной формы, окружность живота - 99 см, высота стояния дна матки - 35 см.

Размеры таза: 25 - 27 - 30 - 20 см.

Положение плода продольное. Над входом с малый таз определяется подвижная крупная, неправильной формы часть, неспособная к баллотированию. В области дна матки пальпируется крупная, округлой формы, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода определяется справа выше пупка, ясное ритмичное, 132 уд в мин. Схватки интенсивные, через 3 мин, продолжительностью 40 сек.

Вагинально: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Во время исследования отошли околоплодные воды, интенсивно окрашены меконием. Предлежит мягковатая часть плода, на которой не определяются ни швы, ни роднички. При осторожной пальпации на предлежащей части удалось определить крестец, копчик, достигается паховый сгиб. Межягодичная борозда находится в левом косом, а межвертельная линия - в правом косом размере, крестец обращен кзади и вправо. Мелкие части плода и пуповина не прощупываются.

? 1 Диагноз.

2. Перечислите данные влагалищного исследования, подтверждающие диагноз.

3. План ведения родов.

4. Метод ручного пособия по Цовьянову при чистом ягодичном педлежании.

5 В каких случаях приходится прибегать к классическому ручному пособию для освобождения головы плода.

6 Показания к кесареву сечению при ягодичном предллежании.

Ответы.

1. Диагноз: роды 2-е, срочные; 2-й период родов, чистое ягодичное предлежание, 2-я позиция, задний вид.

2. Данные влагалищного исследования, подтверждающие диагноз:

• полное открытие маточного зева,

• околоплодные воды интенсивно окрашены меконием,

• предлежащая часть объемная, мягковатая, на ней нет швов и родничков, а определяются крестец, копчик, паховый сгиб,

• для заднего вида 2-й позиции характерно обращение крестца кзади и вправо.

3 Роды следует вести консервативно, поскольку полное открытие зева и предполагаемый вес плода не более 3200 - 3300 при нормальных размерах таза. Следует выслушивать и оценивать сердцебиение плода после каждой потуги.

Провести профилактику внутриутробной гипоксии плода: ингаляции кислорода, введение средств, нормализующих маточно-плацентарное кровообращение (эуфиллин, курантил, трентал. реополиглюкин, сигетин), введение средств, регулирующих метаболические процессы матери и плода (глюкоза, аскорбиновая и глютаминовая кислоты, кокарбоксилаза, рибоксин).

Провести профилактику спазма шейки матки (в/м или п/к введение 1 мл 0,1% р-ра атропина или 2 мл но-шпы).

С момента врезывания ягодиц роженицу уложить на поперечную кровать и готовиться к оказанию ручного пособия по Цовьянову. При этом необходимо следить, чтобы задний вид непременно перешел в передний (спиной и затылком кпереди).

4 Метод Цовьянова при чистом ягодичном предлежании основан на сохранении нормального членорасположения плода при прохождении его по родовому каналу. Такое членорасположение поддерживается тем, что ноги прижимаются к туловищу и не дают им преждевременно родиться.

При нормальном членорасположении ноги, вытянутые вдоль туловища, прижимают скрещенные руки к грудной клетке (препятствуют запрокидыванию рук), стопы вытянутых ног достигают уровня лица и поддерживают сгибание подбородка по направлению к грудной клетке (предупреждают разгибание головы).

...расположении происходит достаточное расширение родовых путей для последующего рождения головы плода: объем груди вместе со скрещенными руками и вытянутыми вдоль туловища ногами значительно больше (в среднем 42 см) объема головы (32 - 34 см). Поэтому голова рождается без препятствий.

5. В тех случаях, когда при тазовом предлежании рождение головы задерживается, ее освобождают классическим приемом Морисо-Левре: родившееся туловище младенца акушер «сажает верхом» на предплечье свободной руки соответственно позиции (при 1-й позиции - на левое, при 2-й позиции - на правое). Указательный и средний пальцы ... руки вводит в рот плода и осторожно прижимают подбородок к груди. Вилообразно согнутые указательный и средний пальцы другой руки охватывают сверху плечи плода по обе стороны шеи и делается тракция сначала слегка на себя, горизонтально, а когда подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу, затем вверх вертикально, пока над промежностью и половой щели прорежется подбородок, лицо, лоб и, наконец, темя.

6. В тех случаях, когда предполагаемый вес плода при ягодичном предлежании превышает 3600,даже при отсутствии иных относительных показаний - следует родоразрешить женщину операцией кесарева сечения.

Задача 22

Роженица 28 лет, повторнородящая, поступила в клинику с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Схватки начались 6 часов назад.

Ан: наследственность не отягощена. Детство прошло в тяжелых материально-бытовых условиях. Менстр началась с 15 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня, через каждые 30 дней. Имела 2 беременности: 1-я закончилась рождением живого ребенка массой 2700, 2-я -мертворождением ребенка массой 2900. Первые роды длились 26 часов, вторые - 40 часов. Во время настоящей беременности чувствовала себя хорошо, регулярно посещала женскую консультацию.

Объективно при поступлении общее состояние удовлетворительное, Т - 37.4. Рост 152 см. вес 66 кг. Телосложение - правильное. Скелет не деформирован. АД - 120/80 и 13080, пульс ритмичный, 78 уд в мин. Внутренние органы без патологии. Живот овоидной формы, остроконечный. Окружность живота - 98 см, высота стояния дна матки над лоном - 35 см.

Размеры таза: 25 - 28 - 30 - 17 см.

Положение плода продольное, предлежащая голова плода прижата ко входу в малый таз. Признак Генкеля - Вастена «вровень» с симфизом. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин. Схватки средней силы, продолжительностью 30 сек через 8-10 мин. Отошли в умеренном количестве светлые воды. Ориентировочная масса плода - 3430 г.

Вагинально: наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 5 — 6 см. Плодного пузыря нет. Головка плода - малым сегментом во входе в таз, стреловидный шов - в поперечном размере входа в малый таз. Родовой опухоли на голове нет. Мыс крестца достигается. Диагональная коныогата - 9,5 см.

Дополнительные измерения: индекс Соловьева - 14,5, окружность таза - 78 см, боковые коньюгаты - по 13 см, высота симфиза 4 см, лонный угол тупой, размеры выхода таза: поперечный -11 см, прямой - 7,5 см, межостный размер - 10 см. Ромб Михаэлиса - измененной формы - верхний треугольник очень низкий. Длина овоида плода, измеренная тазомером - 24 см. (длина плода примерно 48 - 50 см). Показатели крови и мочи без патологии.

? 1 Диагноз.

2. Клинические признаки, устанавливающие диагноз в данном случае.

3. Значение измерения индекса Соловьева при определении размеров таза. Как с его учетом определить ориентировочный размер истинной коньюгаты.

4. Значение измерения высоты симфиза. Чему она равна и как с ее учетом определить ориентировочный размер истинной коньюгаты.

5. Как измеряется, чему равен и какое имеет значение размер окружности таза.

6. Прогноз и план ведения этих родов.

7. Особенности биомеханизма родов при диагностированной форме таза.

Ответы.

;■■■ ■ !l.| 14

1. Роды 3 срочные. Первый период. Простой плоский таз (2-я степень сужения). Слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Простой плоский таз установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором выявлено, что поперечные размеры таза нормальные, а прямые - укорочены:

наружная коньюгата - 17 см (в норме - 20 см),

диагональная - 9,5 см (12,5 - 13 см),

прямой размер выхода из малого таза - 7,5 см (9,5 см),

истинная коньюгата - 8 см (с учетом индекса Соловьева: 17-9=8 см, и высота лонного сочленения: 9,5-1,5=8 см), тогда как в норме - 11 см.

Кроме этого наличие плоского таза подтверждается остроконечной форме живота, и окружностью таза, равной 78 см (в норме - 85 см), боковой коньюгатой, равной 13 см (в норме 14,5-15 см) и очень низким верхним треугольником ромба Михаэлса.

2-:Я степень сужения таза установлена по величине истинной коньюгаты, равной 8 см, т. е.<9 см.

Отягощенный анамнез подтверждается данными о предыдущих родах: ...жные 1-е роды и мертворождение некрупным плодом (2900) во вторых родах.

Раннее излитие вод установлено во время родов - в 1-й периоде, но до полного раскрытия маточного зева.

3 При подозрении на наличие узкого таза большое значение имеет измерение окружности запястья (индекс Соловьева), как показатель толщины костей. Окружность запястья измеряется сантиметровой лентой, проходящей ниже шиловидных отростков лучевой и локтевой костей предплечья. При нормальной толщине костей окружность запястья равна 14-15 см. а толщина костей таза (симфиза и крестца) - 9 см, поэтому для определения величины истинной коньюгаты надо вычесть 9 см из размера наружной коньюгаты. У женщины при индексе Соловьева менее 14 см следует из размера наружной коньюгаты вычитать 8 см, при индексе больше 15 см, следует вычитать 10 см. В данном случае вычитаем 9 см.

4. Из анамнеза имеет большое значение для изучения емкости таза и определения размера истинной коньюгаты, т.к. известно, что чем выше симфиз, тем меньше размет истинной коньюгаты. В норме высота симфиза = 4 см. При нормальной его высоте и размера диагональной коньюгаты вычитают 1,5 см, а если его высота больше 4 см, то для определения истинной коньюгаты вычитают 2 см. В нашем случае с учетом высоты симфиза следует вычесть 1,5 см (9-1,5=7,5).

5. При подозрении на наличие узкого таза наряду с обычным измерением наружных размеров, производится измерение окружности таза. Она измеряется сантиметровой лентой на уровне верхнего угла ромба Михаэлса, гребешков подвздошных костей и верхнего края симфиза. В норме окружность таза равна 85 см, а если она приближается к 75 см, то это свидетельствует о значительном сужении. В нашем случае окружность таза равна 79 см, что указывает на наличие узкого таза.

6. Прогноз родов сомнителен, т.к. при наличии простого плоского таза 2-й степени сужения предыдущие двое родов с меньшими размерами плодов (2700 и 2900) протекали длительно или безуспешно для плода. При настоящих родах предполагается плод на ... Практически неблагоприятным является:

а) раскрытие зева на 5 см за 6 часов родов у повторнородящей, что свидетельствует о слабости родовых сил;

б) сумма межостного, битуберозного и прямого размеров выхода таза составляет 10+11+7,5=28,5 см (при норме 31,5 см), что прогностически определяет родовую травму плода в 50% случаев;

в) симптом Вастена «вровень» также свидетельствует о 2-й степени несоответствия между размерами таза матери и размерами головки плода и в 50% случаев не гарантирует благополучное окончание родов. Поэтому в данном случае следует исключить дальнейшее ведение родов и немедленно приступить к родоразрешению кесаревым сечением. Условия для его выполнения имеются.