Задача 49

Больная 30 лет, поступила в клинику 24.07. с жалобами на боли внизу живота, мажущиеся темные кровянистые выделения из половых путей.

Ан: заболела 2 дня назад, когда после задержки менстр на 10 дней появились боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в задний проход, кровянистые выделения из влагалища. Беременной себя не чувствовала.

Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ангину. Месячные с 14 лет, через 26 дней, по 3-4 дня, без особенностей. Последние нормальные месячные с 18 по 20.06. половая жизнь с 23 лет, в браке. Были одни нормальные роды, 2 аратифициальных аборта. В течении 3-х лет - хронический двусторонний сальпингоофорит.

Объективно: общее состояние при поступлении удовл. Кожные покровы розового цвета. Молочные железы без особенностей, отделяемого из сосков нет. Пульс 80 в мин. ритмичный, удовл качеств. Температура тела 36,8° С. АД 120/80. Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Живот при осмотре участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность внизу живота, там же положительные симптомы раздражения брюшины. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота не определяется.

На зеркалах: шейка матки и слизистая влагалища не изменены. Скудные кровянистые выделения темного цвета из цервикального канала.

Бимануально: шейка матки цилиндрической формы наружный зев закрыт, смещение шейки резка болезненно. Матка отклонена кзади, не увеличена, мягковатой консистенции, подвижная. Справа в области придатков определяется «ретортообразное» образование размером 6x5x3 см, болезненное. Левые придатки не увеличены, безболезненные. Правый и задний своды несколько уплощены, болезненные. Выделения темные, кровянистые.

Данные клинического обследования:

OAK: Эр-3,1 Т/л, Нв-110 г/л, Лейкоциты-10,0 Г/л, П- ..3, СОЭ-22 мм/час

ОАМ: кол-во 150 мл, цвет - сол/жел, прозрачность +, Уд вес - 1026, белок - отр, лейкоциты 0 впз, Эр - 0-1 впз, соли - нет, бактерии - нет.

Мазок на флору: С 60-70, V 40-50, U 40-50, R до 30. Эпителий - в незначительном кол-ве. Трихомонады - нет. Гонококки - нет. Флора - кокковая.

? 1 Предварительный диагноз.

2. Предложить тактику обследования и ведения больной.

3. Диф диагностика внематочной беременности.

После осмотра больной произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища -получено 3 мл темной жидкой крови, которая не сворачивается. ? 4 Окончательный диагноз. 5Причины, приводящие к развитию трубной беременности.

Ответы.

1 Диагноз: правосторонняя трубная беременность (трубный аборт?), маточная беременность малого срока, начавшийся выкидыш? Обострение хронического двустороннего сольпингоофорита?

2 С диагностической целью показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища: - при получении крови из брюшной полости - оперативное лечение;

- при отсутствии крови: а) определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина (ХГ). б) УЗИ - отсутствие плодного яйца в матке, увеличение придатков, наличие жидкости в прямокишечноматочном углублении; пульсация сердца эмбриона при эктопической беременности регистрируется редко, в) лапароскопия, г) гистологическое исследование соскоба эндометрия - в соскобе отсутствуют ворсины хориона при наличии децидуальных превращений слизистой оболочки матки.

■ ■' ■ ■ ii I 44

3 Диф диагноз основывается на особенностях клинического течения перечисленных заболеваний и использовании дополнительных методов исследования.

а) клиника трубного аборта представляет значительные трудности. Течение заболевания медленное, периодически возобновляющаяся частичная отслойка плодного яйца от плодовместилища сопровождается небольшим (2-3 мл) кровотечением в просвет трубы и в брюшную полость, не оказывая заметного влияния на общее состояние больной.

Данные анамнеза: наличие воспалительных процессов внутренних гениталий, абортов.

Сведения о начале заболевания: задержка менстр, боль в животе схваткообразного характера с иррадиацией на задный проход; кровянистые выделения из влагалища темного цвета.

Объективно: живот при пальпации болезненный в нижних отделах, где отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины.

Бимануально: цервикальный канал закрыт. Движения за шейку матки болезненны. Матка не увеличена в размере. Придатки увеличены только с одной стороны, имеет форму «реторты», болезненные. Уплощение и болезненность сводов со стороны патологического образования.

Подобная картина заболевания становится очевидной для трубного аборта.

б) клиника начавшегося маточного выкидыша складывается из жалоб на схваткообразные боли или тянущие боли внизу живота, яркие кровянистые выделения из влагалища после задержки менстр; признаки внутреннего кровотечения отсутствуют; наружный зев цервикального канала открыт, матка соответствует сроку задержки месячных. Степень анемизации адекватна наружному кровотечению.

в) ведущим симптомом острого воспаления придатков матки, как и нарушенной внематочной беременности, является боль, но характеристика боли неодинакова. При воспалительном процессе болевой симптом нарастает температура тела; отсутствуют признаки кровотечения. Цвет крови при воспалительном процессе имеет яркий оттенок. При влагалищном исследовании определяют матку, нормальных размеров, придатки чаще увеличены с обеих сторон, своды высокие.

4. Диагноз: нарушенная трубная беременность справа по типу трубного аборта.

4. Имплантация плодного яйца вне полости матки может происходить вследствие нарушения транспортной функции маточных труб, а также в связи с изменением свойств самого плодного яйца.

а) нарушение функции трубы за счет:

воспалительных процессов любой этиологии (аборты, внутриматочная контрацепция, внутриматочные диагностические вмешательства, осложненное течение родового акта и послеоперационного периода, перенесенный аппендицит);

• эндометриоз;

• операции на маточных трубах;

• нарушение гормонального статуса организма.

б) изменение свойств самого плодного яйца - причины не выявлены.