Задача 44

26 лет, повторно родящая поступила в клинику 12.01.95 в 10 со слабыми регулярными схватками.

Ан: менстр с 12 лет, по 5-6 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, беременность 3-я, роды в 1993 в срок - 3..00; самопроизвольный выкидыш при сроке 16 нед в 1994. После родов был пиелонефрит. Со стороны легких и сердца патологии нет. АД 130/85, кровь АВ-1 (0) группы. Таз 26 - 29 - 32 - 19 см. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 34 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу малого таза, сердцебиение плода ясное 140 в мин. Воды не отошли.

Вагинально: шейка матки сегментарно размягчена, укорочена до 2 см. Цервикальный канал пропускает один палец (2см). Предлежит головка, слегка прижатая ко входу в таз. Плодный пузырь цел, при схватках наливается. Мыс не достигается, деформации костей таза нет, выделения слизистые.

? 1 Диагноз.

2. Рассчитать предполагаемую массу плода.

3. составить план родов с учетом массы плода, отразить варианты и режим обезболивания.

4. На основании приведенного ниже мониторирования родовой деятельности, сердцебиения плода, пульса и артериального давления выбрать:

а) оптимальное время обезболивания данных родов,

б) критерии адекватного обезболивания.

13⁰⁰ - схватки через 2-5 мин по 30-40 сек, болезненные. Пульс - 86 в мин. АД 130/70. Матка в паузах сохраняет гипертонус, в т.ч. и в нижнем сегменте. Сердцебиение плода 140 в мин, ритмичное. Самопроизвольно отошли воды в количестве 100 мл, светлые. Вагинально: сглаженная шейка матки с ригидными, толстыми краями. Зев пропускает три пальца. На головке натянуты оболочки, передних вод нет. Головка плода прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в левом косом размере. 15° — схватки хорошей силы, болезненные через 4-5 мин, по 40-50 сек. Пульс 95 в мин. АД 140/85. Сердцебиение плода ясное, 136 в мин.

17 - схватки болезненные по 50-60 сек, через 2-3 мин. В паузах сохраняется гипертонус нижнего сегмента и тела матки. Сердцебиение плода 120 в мин, на схватки не реагирует. Вагинально: шейка сглажена, открытие зева около 4 пальцев (8 см). Шейка натянута на предлежащей головке, которая

38

вставилась большим сегментом во вход малого таза; крестцовая впадина свободна в нижней половине. Выделения слизисто-сукровичные, без сгустков. Кровопотеря 30 мл. 18 - родился мальчик весом 3400г, длиной 50 см, сразу закричал. Через 5 мин самостоятельно отошел послед; плацента цела, оболочки все. Кровопотеря небольшая 150 мл. Матка плотная, хорошо сократилась, врач даже написал: «матка плотная, как камень», дно матки стоит на 3 поперечных пальца ниже пупка. Выделилось еще около 100 мл крови. Через 15 мин - в 18⁵⁵ -родильница почувствовала слабость, пульс стал мягкий - 86 в мин. АД 90/50.

? 5 Подсчитать длительность каждого периода родов и найти отклонения от нормы.

6. Обозначить диагностические мероприятия для выяснения причин коллапса.

7. Предположить возможные причины коллапса и обозначить план лечения.

8. Назвать ошибки врачей, допущенные при ведении родов.

Ответы.

1. Диагноз: начало первого периода вторых срочных родов. Отягощенный самопроизвольным выкидышем анамнез.

2. Предполагаемая масса плода - 3200.

3 План родов: роды вести консервативно т.к. при нормальных размерах таза небольшая предполагаемая масса плода позволяет надеяться на пространственное соответствие. В родах следить за гемодинамическими параметрами роженицы, маточной моторикой и кардиоакцепторными параметрами плода. При ранних признаках вегетативных отклонений. свидетельствующих о ... реакциях - обезболивание.

Варианты обезболивания:

• внутривенные сочетания промедола (морфия) с реланиумом, димедролом, баралгином;

• сочетание фентанила с дроперидолом;

• ингаляция анестетиков: закись азота, фторотан, трилен.

4 13 - оптимальное время первого обезболивания т.к. уже появилась тахикардия и гипертонус матки, что свидетельствует о спазме гладкой мускулатуры.

17 к указанным симптомам присоединились:

а) гипоксия плода, свидетельствующая о фетоплацентарной недостаточности, возможно за счет длительного маточного гипертонуса и недостаточной релаксации миометрия,

б) продвижение головки при неполном открытии маточного зева, что ведет, обычно, к разрыву шейки матки.

5 Длительность первого периода - 7 часов. Отклонения от нормального течения в ригидности зева и гипертонусе нижнего сегмента,

Длительность второго периода - I⁴⁰ . Отклонения от нормального течения в симптомах разрыва шейки матки, связанные с несвоевременном началом продвижения головки плода. Длительность третьего периода - 5 мин. Отклонений нет.

6 Ручное обследование матки, осмотр шейки и сводов на зеркалах.

7 Наружная кровопотеря 280 мл, что не превышает физиологическую при хорошо сократившейся матке. Целость плаценты не вызывает сомнений. Возможен разрыв матки с кровотечением в брюшную полость или в параметрий, разрыв шейки матки, а также, родовый шок в связи с отсутствием обезболивания при родах.

План лечения:

- ликвидация гиповолемии путем в/в инфузии и при достаточном обезболивании остановка кровотечения влагалищным или абдоминальным путем.

8 Ошибки врачей:

• не обезболивали роды,

• допустили спазм шейки, нижнего сегмента и гипоксию плода, а также продвижение плода при отсутствии полного открытия зева.

ЗАДАЧА 45

Женщина 41 года обратилась к врачу с жалобой на уплотнение в левой молочной железе. Она и раньше замечала его, но в последнее время уплотнение начало увеличиваться в размерах. Впервые больная обнаружила уплотнение в верхнем наружном квадранте левой молочной железы около 4 мес назад, на не придавала этому большого значения. Больная чувствует себя здоровой, лекарственных препаратов не принимает. Ее двоюродная сестра умерла от рака молочной железы, но остальные родственники раком не страдали.

Ан: менстр с 12 лет, длятся 4 дня, при 30 дневном цикле. Имеет дочь 7 лет. Для предохранения от беременности использует ... В 35 лет ей проводили маммографию, но с тех пор (6 лет) исследование не проводили. У гинеколога она не была больше года.

Объективно: больная умеренного питания, слегка возбуждена. Определяется плотное, подвижное-образование в верхнем наружном квадранте левой молочной железы размером 2 см. Асимметрии, втягивания, покраснения кожи нет. В правой молочной железе патологии нет.

При осмотре гинекологом - патологии органов малого таза, шейки матки и влагалища не выявлено.

¹ ! 39

? 1 Какие дополнительные вопросы вы бы задали больной.

2. какие факторы риска возникновения рака молочной железы имеет больная.

3. С какими заболеваниями вы будите проводить диф диагноз.

4. Какими будут ваши следующие действия.

При аспирации содержимого опухоли молочной железы жидкостьне ... На маммограмме хорошо контурируется плотное образование размером 2,2 см в верхнем наружном квадранте левой молочной железы. Других уплотнений и кальцификатов нет. Изменения на маммогорамме и пальпируемое образование при неудачной попытке аспирации заставили врача рекомендовать биопсию. Результат биопсии - инфильтрирующая аденокарцинома. ? 5 Какая стадия рак у больной.

6. Лечение.

7. прогноз заболевания.

Ответы.

1 Врач должен задать вопросы, касающиеся возможных фактор риска возникновения рака молочной железы:

• размер уплотнения при его выявлении,

• меняются ли его размеры во время менстр,

• были ли выделения из соска и какие (кровянистые или светлые),

• обращает ли внимание на припухлость железы, болезненность, изменение цвета кожи.

2 Факторы риска у данной больной:

- наличие наследственной предрасположенности, особенно при раке молочной железы у родственников первой степени родства до менопаузы,

• фибромы, кисты,

• раннее появление менструаций,

• позднее наступление менопаузы,

• 1-я беременность в возрасте старше 30 лет,

• применение больших доз эстрогенов после наступления менопаузы.

3 Диф диагностика: с фиброаденомой и кистой молочной железы.

4. Действия врача: назначение маммографии, микроаспирации содержимого опухоли. Даже если результаты цитологического анализа отрицательны, нельзя полностью исключить рак и необходима биопсия.

5. Стадия рака: 2-я, поскольку размеры опухоли от 2 до 5 см в диаметре, нет фиксированных лимфоузлов и отдаленных метастазов.

6 Лечение: удаление опухоли, ревизия подмышечных лимф узлов и лучевая терапия молочной железы, а также мест возможного метастазирования. Так как у женщины заболевание не многофокусное, поражена лишь одна железа, нет плотных лимфоузлов, а диаметр опухоли менее 5 см, то оптимальный вариант - проведение лучевой терапии. При этом необходимо исключить коллагеноз, так как эти больные плохо переносят лучевую терапию. Если врач радиолог считает, что лучевая терапия будет малоэффективна, то прибегают к радикальной мастэктомии. Дополнительно применяют гормоны, химио- и лучевую терапию.

7 Прогноз: вариабелен и зависит от количества пораженных лимфоузлов и гистологии.

ЗАДАЧА 46

Первобеременная, 20 лет, поступила в гинек отделение 23.01.98 г. с жалобами на тошноту, слюнотечение, частую рвоту (до 12 раз), не связанную с приемом пищи.

Ан: 2 нед назад появилась тошнота, рвота после еды, которая в последующие дни участилась. За это время потеря веса составила 2 кг. Беременная обратилась к врачу женской консультации и была госпитализирована в гинекологическое отделение.

8 детстве болела корью, скарлатиной. Менстр с 13 лет, Половая жизнь с

19 лет. Последние месячные с 1 по 4.12.97 г.

Объективно: общее состояние больной относительно удовл, кожные покровы бледные, суховатые. Телосложение правильное, питание пониженное. Вес 49 кг, рост 160 см. Тоны сердца несколько приглушены. АД 90/60 , пульс 92 в мин. В легких - везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Вагинально: наружные половые органы развиты правильно, имеется ...ноз слизистой влагалища. Матка увеличена до 6-7 нед, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненна. Придатки матки не определяются.

? 1 Диагноз.

2. Ваш план обследования и ведения больной и основные принципы лечения.

3. причины возникновения ранних токсикозов.

При обследовании обнаружено, что Нв - 96 г/л, Эр - 3 Т/л, общий белок 56 г/л. В моче ацетон (⁺⁺+), ph крови - 7,32. Na - 129 ммоль/л, К - 4 ммоль/л. ? 4 Окончательный диагноз. 5 План лечения данной формы раннего токсикоза.

:. 40

Ответы.

1. Беременность 6-7 нед. Токсикоз 1-й половины беременность. Умеренная рвота беременных (средней тяжести).

2. План обследования и ведения больной:

• OAK,

• протеинограмма,

• билирубин, остаточный азот,

• КЩР и содержание эритроцитов, -ОАМ,

• исследование мочи на ацетон,

• регулярное взвешивание больной,

- проведение комплексной терапии с включением: а) препаратов воздействующих на нервную систему с целью ... ее нарушенных функций, б) борьба с голоданием, обезвоживанием и интоксикацией организма, в) лечение сопутствующих заболеваний, г) восстановление обмена веществ и функций важнейших органов.

3 Основным этиологическим фактором является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей . беременности. Возникновению токсикозов предрасполагают врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции, приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, гипотрофия в антенатальном периоде, инфекционные и другие заболевания, нарушения режима и т.д. в детском возрасте, ... факторы). Возникновению токсикоза способствует также слияние патогенных факторов, ведущее к нарушению возникших адаптационных процессов. Это происходит при заболеваниях с-с-с (ГБ, сосудистая гипотония, ревматические пороки сердца), нарушении деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипер- и гипотиреоз и пр), почек (нефрит, пиелонефрит и др), гепатобилиарной системы, нарушении обмена веществ (ожирение), при выраженных стрессовых ситуациях, интоксикациях, аллергических реакциях, иммунологических нарушениях.

4. Беременность 6-7 нед. Токсикоз 1-й половины беременности, средней степени тяжести: умеренная рвота беременных. Анемия.

4. План лечения:

- строгий постельный режим и эмоциональный покой (в палате не должно быть беременных с токсикозом 1-й половины). Психотерапия, вплоть до гипноза.

• кормить лежа, часто, прохладной пищей, в небольшом количестве.

• бромид натрия в микроклизмах 30-50 мл ... р-ра 1 р/сут, кофеин 10% - 1,0 2 р/день п/к.

• эндоназальная гальванизация, электроаналгезия. -.... 1-2 раза в/м или в/в 7-8 дней.

• антигистаминные препараты, -вит С, Bi,B₆, В12ИДР.

• физ р-р 0,9% - 100 мл + глюкоза 40% - 100 мл + инсулин 4-6 ЕД в/в 7-10 дней.

• р/р гидрокаборната Na в/в 100-150 мл 5-7 дней.

• антианемические препараты.

,00

ЗАДАЧА 47

Первородящая, 39 лет, поступила в роддом 20.01.98г. в 20^ии с регулярной родовой деятельностью, которая началась в 16 ° 20.01.98г.

Ан: в детстве росла болезненным ребенком, ходить начала с полутора лет. Менстр с 17 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28 дней, безболезненные. Последняя менстр с 13 по 17.04.97г. Половая жизнь с 38 лет. Данная беременность 1-я, протекала без осложнений.

Объективно: состояние при поступлении удовлетворительное. Вес 66 кг, рост 154 см. Имеется небольшое искривление голеней, выраженный поясничный лордоз. Размеры таза 16 - 26 - 31 - 17. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 146 в мин, ясное, ритмичное. Индекс Соловьева 16 см. Крестцовый ромб: вертикальный размер 10 см, горизонтальный 12 см.

За 15 мин влагалищного исследования излились околоплодные воды, светлые, около200 мл.

Вагинально: шейка матки сглажена, края маточного зева средней толщины, умеренно растяжимые, открытие маточного зева 4 см. Плодного пузыря нет. Головка плода расположена над входом в малый таз. Мыс достижим, диагональная коньюгата 10 см. Прямой размер выхода 8 см, поперечный - 11 см. Подтекают светлые околоплодные воды.

? 1 Определить предполагаемую массу плода (не менее 3-х формул).

2. Диагноз.

3. Составить план ведения родов.

4. Особенности плоскорахитического таза, механизм родов при этой форме таза.

5. Абсолютные и относительные показания к кесареву.

41

Ответы. ^л

1 По Корданиа - масса плода = ВДМ х ОЖ = 38 х 102 = 3876 гр.

По Джонсону - масса = (ВДМ - 11) х 155 = (38- 11) х 155 = 4185 гр. Если вес тела до 90 кг, то коэффициент 11, больше - 12.

По Ланковицу - (ВДМ в см + ОЖ в см + вес женщины в кг + рост женщины в см) х 10 = (38 + 102 + 66+ 154)х 10 = 3600 гр.

По Стройковой - ((вес матери в гр/коэфф) + (ОЖ х ВДМ))/2 = ((66000/20) + (102 х 38))/2 = 3600 гр. - если вес матери 52-53 кг - коэфф = 15

- если вес матери 54-56 кг - коэфф = 16 и т.д

2. Диагноз: 1-й период 1-х срочных родов у старой первородящей крупной женщины. Головное предлежание плода. Ранее излитие околоплодных вод. Плоскорахитический таз (2 степень сужения).

3. план ведения родов: учитывая 2-ю степень сужения плоскорахитического таза, крупный плод, возраст женщины, раннее излитие околоплодных вод, желание женщины иметь живого здорового ребенка, в интересах плода решено роды заканчивать путем операции кесарево сечения.

4. Плоскорахитический таз имеет ряд деформаций. Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями увеличено, дистанция спинарум по своей величине приближается к дистанции кристарум. При значительной плоскорахитической деформации таза дистанция спинарум = дистанции кристарум, или даже превышает ее величину. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди (крючкообразно). В связи с поворотом основания крестца мысом кпереди, вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Чем значительнее выступает

кпереди мыс, тем более укорочена истинная коньюгата. Иногда на передней крестца возникает

добавочный (ложный_ мыс В результате окостенения крестца между 1 и 2 крестцовыми

позвонками. Добавочный мыс может представлять затруднения для продвижения предлежащей части плода. Размеры выхода таза увеличены.

У женщин, перенесших рахит, могут быть и другие изменения костной системы: квадратная голова, S-образные ключицы, искривления позвоночника, грудины и др. Меняется форма крестцового ромба: обычно укорачивается вертикальная диагональ, надкрестцовая ямка располагается ниже, верхний угол ромба становиться тупой. Поперечная диагональ укорачивается меньше, чем вертикальная.

Механизм родов.

Первая особенность - продолжительное высокое стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере таза. Вследствие сужения входа головка может находиться в таком положении несколько часов даже при хорошей родовой деятельности.

Вторая особенность - небольшое разгибание головки, в результате чего большой родничок располагается ниже малого. При таком разгибании через наименьший размер - истинную коньюгату

- головка будет проходить малым поперечным размером. Большой поперечный размер отклонится в сторону, где больше пространства.

Третья особенность - асинклитическое вставление головки. Обычно передний асинклитизм. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу. После соскальзывания задней теменной кости с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается.