Опорные клинические симптомы дифтерии гортани

• Формы ― первичная (реже) и вторичная форма (чаще, сочетается с дифтерией ротоглотки)

• Крупозное воспаление ― фибринозная пленка нарушает подвижность голосовых складок, сужает просвет в гортань, легко отслаивается (опасность асфиксии!)

• Постепенное начало

• При первичной форме лихорадка и симптомы интоксикации умеренные

• Цикличность течения ― катаральная, стенотическая и асфиксическая стадии (каждая продолжается 2-3 дня)

• Катаральная стадия ― лающий кашель, осиплость голоса

• Стенотическая стадия ― беззвучный кашель, афония, инспираторная одышка с западением податливых мест, выпадение пульсовой волны на вдохе, возбуждение

• Стадия асфиксии ― поверхностное аритмичное дыхание, признаки гипоксии (цианоз, расширение зрачков, нарушение сознания, судороги), снижение АД

Дифтерия у детей грудного возраста

1. Редкое развитие, особенно в первые 3-6 месяцев жизни

2. Чаще дифтерия гортани и редких локализаций ― носа, кожи, уха, пупочной ранки

3. Высокая частота тяжелых комбинированных форм и неблагоприятных исходов

4. Особенности дифтерии гортани:

• Распространенное поражение гортани, трахеи, бронхов

• Быстрая смена стадий

• Слабо выражены кашель, афония, инспираторная одышка

• Частые осложнения ― пневмония, отит, лимфаденит

• Высокая летальность

Дифтерия у привитых

1. Привиты 75% больных дифтерией, с нарушением графика ― 50%

2. Причины ― неблагоприятный преморбидный фон, нарушение прививочного календаря, вакцинация АДС-М, отсутствие у вакцинированных антибактериального иммунитета

3. Особенности клиники:

• У 75% локализованная форма (чаще островчатая)

• Налеты легко снимаются без кровоточивости, но не растираются

• Редко развиваются комбинированные, токсические формы, дифтерия гортани, редких локализаций

• Гладкое течение, редкое развитие осложнений, возможно самопроизвольное выздоровление

• Низкая летальность

Осложнения дифтерии

Часто развиваются у больных с токсическими формами дифтерии

I. Специфические

1. Поражение сердечно-сосудистой системы

• ИТШ ― летальный исход может наступить на 1-3 д.б. (I порог смерти)

• Миокардит (5-20 д.б.); неблагоприятный прогноз ― ранее развитие миокардита, "зловещая триада В.И. Молчанова" (боли в животе, рвота, "ритм галопа"); летальный исход может наступить на 12-17 д.б. (II порог смерти)

2. Поражение нервной системы

- ОГМ ― на 1-3 д.б.

- Поражение ПНС (дифтерийные нейропатии):

• Ранние (3-15 д.б.) ― поражение ЧМН (парез мягкого неба, аккомодации, мимических мышц, косоглазие, птоз)

• Поздние (30-35 д.б.) ― вялые парезы и параличи скелетных мышц, нарушение чувствительности, вегетативные расстройства; при параличе межреберных мышц и диафрагмы летальный исход может наступить на 30-50 д.б. (III порог смерти)

3. Поражение почек ― токсический нефроз на 3-5 д.б. (изменения в ОАМ, ОПН)

II. Неспецифические ― отит, синусит, мастоидит, пиелонефрит, пневмония и др.

Диагностика дифтерии

I. Подтверждение диагноза

1. Бактериологические методы

• Бактериоскопия ― экспресс-метод, низкая чувствительность

• Бактериологическое исследование слизи из ротоглотки и носа, пленок на BL с определением токсигенности трехкратно (ежедневно 3 дня подряд) ― основной метод

• Посев слизи из ротоглотки и носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам ― диагностика микст-инфекции

2. Серологические методы

• Определение дифтерийного токсина в слизи, слюне, пленках, крови ― ИФА, РНГА, РИФ, РЛА (экспресс-метод)

• Определение антител к дифтерийному токсину ― ИФА (IgM-антитела), РПГА, РНГА, РА, РН (забор крови до введения ПДС!)

• Определение антител к C. diphtheriae ― ИФА (IgM-антитела), РНГА, РА

3. ПЦР ― определение ДНК C. diphtheriae, гена tox⁺

II. Дополнительное обследование

• ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ

• ОАМ ― при токсическом нефрозе (белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры)

• Биохимическое исследование (ЛДГ, КФК, АСТ, мочевина, остаточный азот, креатинин)

• ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца и почек, электромиография

• Консультация ЛОР, окулиста, кардиолога, нефролога