Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы).

К СЖК относятся: колестирамин, колестипол, колесевелам.

Механизм действия СЖК заключается в связывании желчных кислот в просвете тонкого кишечника, что препятствует их реабсорбции и усиливает их фекальную экскрецию. В результате этого усиливается синтез желчных кислот в печени, что ведет к увеличению потребности клеток печени в холестерине. СЖК снижают уровень ХС ЛПНП в плазме на 15% - 30% и повышают уровень ХС ЛПВП на 5%. СКЖ замедляют прогрессирование атеросклероза по данным коронарографии.

СЖК могут повышать уровень ТГ. СЖК противопоказаны больным с гипертриглицеридемией (ТГ > 4,0 ммоль/л).

Побочные эффекты.

Колестирамин и колестипол часто вызывают запоры, метеоризм, боли в животе, диспепсию и неприятные вкусовые ощущения. Колесевелам имеет меньшее количество побочных явлений.

Противопоказания.

СЖК абсолютно противопоказаны пациентам с выраженным повышением ТГ.

Лекарственные взаимодействия.

Колестирамин препятствует всасыванию железа и фолиевой кислоты. Детям, принимающим колестирамин, рекомендовано добавлять препараты железа и фолиевой кислоты при длительной терапии. При приеме СЖК нарушается всасывание дигоксина, L-тироксина, варфарина, антибиотиков, ß – адреноблокаторов, гидрохлортиазида, правастатина и флувастатина.

Колестирамин назначают в дозе 8 – 24 г в виде порошка, который растворяют в жидкости (вода, сок), за 1 ч до или 4 ч спустя после приёма других лекарственных средств.

Побочные эффекты: запоры, вздутие живота, боли в животе.

Производные фиброевой кислоты — фибраты (ципрофибрат, гемфиброзил, фенофибрат) — преимущественно снижают содержание триглицеридов и улучшают другие показатели липидного обмена. Фибраты подавляют агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия, снижают уровень фибриногена в крови.

Наиболее перспективно лечение фенофибратом (липантил, трайкор). Лечение фенофибратом больных сахарным диабетом 2-го типа приводит к регрессии коронарного атеросклероза и эффективно предупреждает развитие микро- и макрососудистых осложнений.

Важно, что, в отличие от других фибратов, фенофибрат не вмешивается в катаболизм статинов и может быть более безопасным при совместном применении со статинами.

Табл.9. Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Название (торговое название)	Доза
Фенофибрат (липантил)	200 мг 1 раз в сутки
Ципрофибрат (липанор)	100 мг 1 – 2 раза в сутки
Гемфиброзил	600 мг 2 раза в сутки

ω – 3 полиненасыщенные жирные кислоты (омакор).

Сравнительно недавно в России зарегистрирован препарат омакор (концентрированный очищенный рыбий жир из рыб, обитающих в северных морях), который состоит на 84% из эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот. Омакор в дозе 1 г однократно в сутки назначают с целью профилактики осложнений ИМ, т.к. он обладает выраженным антиаритмическим, антитромботическим эффектами. В дозе 2 – 4 г в день препарат эффективно снижает уровень ТГ плазмы, поэтому его можно применять по тем же показаниям, что и фенофибрат. Побочные эффекты: повышенная кровоточивость, диарея.

Экстракорпоральные методы в лечении рефрактерных дислипидемий.

1.Иммуносорбция липопротеидов низкой плотности. (ЛПНП). Другое название процедуры - ЛПНП аферез.

Во время этой процедуры плазма протекает поочередно через две иммуносорбционные колонки. Метод позволяет селективно удалять из плазмы крови атерогенные липопротеиды низкой плотности, сохраняя при этом в плазме белки, ферменты, гормоны, витамины, ЛПВП. Наряду с улучшением биохимического профиля у больных наблюдается регрессия кожных ксантом, прекращение или существенное уменьшение числа приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке.

2.Каскадная плазмофильтрация (КПФ) выполняется путем отделения плазмы на сепараторе крови, которая затем протекает через плазменный фильтр, разделяясь на концентрат, содержащий крупномолекулярные ЛПНП, ТГ, фибриноген, и плазмофильтрат, содержащий все остальные компоненты плазмы крови меньшего размера, включая альбумин, липопротеиды высокой плотности, IgG, которые вместе с эритроцитами возвращаются пациенту.

3.Преципитация липопротеидов низкой плотности гепарином (HELP-терапия).

В основе метода лежит свойство гепарина осаждать липиды и липопротеиды, фибриноген, С – реактивный белок (СРБ). Этот вид лечения применяется в 125 центрах Европы, Азии и Америки. HELP–терапия особенно показана больным, страдающим ИБС, рефрактерной к общепринятой терапии и имеющим высокую концентрацию фибриногена.

4.Прямая адсорбция ЛПНП из крови (DALI).

Этот метод, в отличие от предыдущих, не требует разделения крови на плазму и клеточные элементы; кровь непосредственно протекает через сорбент, который связывает ХС ЛПНП, приводя к снижению их концентрации в крови в среднем на 60-70% без изменения уровня ХС ЛПВП и фибриногена.

Перечисленные экстракорпоральные методы сложны, требуют специального оборудования, сорбентов и фильтров, их проводят только в специализированных учреждениях.

Экстракорпоральные процедуры показаны больным с тяжёлыми формами семейной гиперхолестеринемии, устойчивой к гиполипидемическому лечению, перенёсшим операцию реваскуляризации миокарда или ЧБКА.