XIII. Дневники наблюдения за больным.

Дневники наблюдения пишутся на следующий день после операции, и далее через день. При тяжёлом состоянии больного дневники наблюдения пишутся ежедневно или по несколько раз в день.

В дневнике наблюдения указывают дату (время) обследования больного. Далее коротко излагаются: общее состояние больного, динамика заболевания, жалобы, основные объективные данные (кожные покровы, пульс, артериальное давление, температура тела, данные аускультации сердца и лёгких, осмотра и пальпации живота, данные о физиологических отправлениях). Далее описываются местные признаки заболевания, причём особое внимание обращается на динамику процесса, то есть на изменения, произошедшие в ходе лечения со времени последнего осмотра. Описываются произведенные диагностические и лечебные манипуляции (пункции, перевязки, дополнительные разрезы и др.). Кратко излагаются изменения назначений, рекомендации и план дальнейшего лечения.

Пример. Диагноз: флегмона правой кисти.

23.10.03. Дневник наблюдения.

Общее состояние больного удовлетворительное, в динамике лучше. Жалобы на боли в области раны при движениях. Кожа, слизистые физиологической окраски. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст. Температура тела – 37,5°С. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный по всем областям. Стул обычный, мочится свободно, диурез достаточный.

Status localis: повязка обильно промокла гноем, отёк кисти уменьшился, сохраняется локальная гиперемия, движения и пальпация болезненны. Перевязка: рана в фазе гидратации, отделяемое обильное, гнойное; рана промыта растворами перекиси водорода, хлоргексидина, дренирована турундой с 10% раствором хлорида натрия и полоской перчаточной резины; наложена асептическая повязка.

Назначения выполняются. С целью исключения костной патологии назначена обзорная рентгенография правой кисти в двух проекциях.

Подпись врача:

Если больной находится в отделении в течение длительного времени, то через каждые 10 дней, вместо дневника наблюдения, пишется этапный эпикриз. В этапном эпикризе указываются: фамилия, имя, отчество больного, возраст, сколько дней находится в отделении, клинический диагноз; коротко описываются ход лечения (даты и названия операций, проведенная консервативная терапия), результаты лечения, состояние больного на настоящий момент (общие данные, местные признаки заболевания), план дальнейшего лечения больного.

XIV. Температурный лист.

В температурном листе в виде графика регистрируются утренняя и вечерняя температуры тела больного.

С	Дата.
	20.10.		21.10.		22.10.		23.10.		24.10.		25.10.		26.10.		27.10.		28.10.		29.10.
	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
41
40
39
38
37
36