- •I. Формальные данные.
- •II. Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi).
- •III. Анамнез жизни.
- •IV. Данные объективного обследования.
- •V. Местные признаки заболевания (status localis).
- •VI. Предварительный диагноз.
- •VII. План обследования больного с помощью лабораторных, инструментальных и специальных методов.
- •IX. Результаты лабораторных, инструментальных и специальных методов обследования больного.
- •X. Клинический диагноз.
- •XI. План лечения.
- •XII. Лечение.
- •XIII. Дневники наблюдения за больным.
- •XIV. Температурный лист.
- •XV. Выписной эпикриз.
- •XVI. Прогноз для жизни, трудовой деятельности.
- •XVII. Список использованной литературы.
X. Клинический диагноз.
Обоснование клинического диагноза.
На основании:
жалоб больного при поступлении: (перечисляются диагностически значимые жалобы);
данных анамнеза: (перечисляются диагностически значимые анамнестические данные);
данных объективного обследования: (перечисляются диагностически значимые объективные данные);
местных признаков заболевания: (раздел status localis приводится полностью);
результатов лабораторных анализов (перечисляются диагностически значимые отклонения результатов лабораторных анализов);
специальных методов исследования (рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и др.),
выставляется клинический диагноз: (развёрнутый клинический диагноз).
Структура клинического диагноза:
Основное заболевание (название, форма, тип, стадия заболевания по существующей классификации, топографо-анатомическая локализация патологического процесса).
Осложнения основного заболевания.
Сопутствующие заболевания.
Примеры. 1) Клинический диагноз. Основное заболевание: фурункулёз. Осложнения основного заболевания: абсцедирующие фурункулы левого предплечья, передней брюшной стенки.
2) Клинический диагноз. Основное заболевание: рожистое воспаление лица; буллёзная форма; рецидив.
3) Клинический диагноз. Основное заболевание: инфицированная рана правой кисти. Осложнения основного заболевания: лимфангит правого предплечья; острый подмышечный лимфаденит справа. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.
4) Основное заболевание: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; синдром Лериша. Осложнения основного заболевания: хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей III Б стадии; трофическая язва правой стопы. Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, коронарных, церебральных сосудов; хроническая ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, функциональный класс III, мерцательная аритмия, симптоматическая артериальная гипертензия.
5) Основное заболевание: сахарный диабет II тип, инсулин зависимая форма, декомпенсация, тяжёлое течение. Осложнения основного заболевания: диабетическая ангиопатия нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей III Б – IV стадии; влажная гангрена правой стопы. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, ремиссия; желче-каменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит; хроническая ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, функциональный класс II, симптоматическая артериальная гипертензия.
6) Основное заболевание: варикозная болезнь вен нижних конечностей в стадии декомпенсации с трофическими нарушениями. Осложнения основного заболевания: острый поверхностный тромбофлебит правой голени; трофическая язва правой голени.
7) Основное заболевание: посттромботический синдром левой нижней конечности; отёчно-болевая форма. Осложнения основного заболевания: трофические язвы правой голени. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, II стадия.