V. Местные признаки заболевания (status localis).

В данном разделе указываются: точная топографо-анатомическая локализация патологического процесса, его распространенность (размеры очага), а также данные местных осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации. Наличие или отсутствие специфических (патогномоничных) симптомов. Здесь же описываются результаты дополнительных методов исследования – объём движений в суставах, результаты функциональных проб, пункций и др.

При описании местных признаков заболевания особое внимание необходимо уделять дифференциально-диагностическим признакам, позволяющим отличить данное заболевание от сходных с ним по клиническим проявлениям болезней.

а) При гнойно-воспалительных заболеваниях местные признаки, в большинстве случаев складываются из местных симптомов воспаления: болезненность, отёк, гиперемия, гипертермия, нарушение функции. Поэтому важно детализировать эти признаки применительно к данному конкретному заболеванию. При некоторых заболеваниях типичная локализация очага, характер отёка, особенности гиперемии и др. местные признаки позволяют значительно облегчить постановку диагноза.

Для выбора тактики лечения зачастую решающее значение играет наличие или отсутствие симптома флюктуации. В сомнительных случаях прибегают к диагностической пункции.

Примеры. 1) Status localis: правая голень отёчна, в области нижней трети по переднемедиальной поверхности очаг, размером 20Ч15 см, яркой гиперемии с четкими границами, по типу «языков пламени», возвышающийся над окружающей здоровой кожей. Гиперемия ослабевает по направлению от периферии к центру очага. Пальпация болезненна, местная гипертермия, флюктуации нет. Движения в правом голеностопном суставе ограничены из-за болей. (Диагноз: рожистое воспаление правой голени; эритематозная форма.)

2) Status localis: правая половина лица отёчна, отёк переходит на глазницу, правая глазная щель сужена. В области правой щеки определяется полушаровидной формы припухлость, до 2 см в диаметре, с гнойно-некротическим стержнем в центре до 0,3 см в диаметре. Припухлость и прилежащая к ней область гиперемированы, границы гиперемии нечёткие. Местная гипертермия и болезненность при пальпации. Положительный симптом флюктуации. Жевание и моргание болезненны. (Диагноз: абсцедирующий фурункул правой щеки.)

3) Status localis: левое предплечье увеличено в объёме за счёт отёка. На ладонной его поверхности в среднеё трети имеется линейной формы рана с гладкими краями острыми углами, длиной 3 см и до 1 см шириной, покрытая тёмно-коричневой корочкой, из-под которой при нажатии выделяется гной. В окружности раны разлитая гиперемия без чётких границ, распространяющаяся до верхней трети предплечья. Пальпация болезненна, местная гипертермия, положительный симптом флюктуации. По внутренней поверхности левых предплечья, плеча, по направлению от раны к подмышечной впадине определяется полоса яркой гиперемии шириной до 0,7 см. В правой подмышечной области пальпируется увеличенный лимфатический узел, округлой формы, до 2 см в диаметре, с гладкой поверхностью, неспаянный с окружающими тканями, подвижный и умеренно болезненный при пальпации. (Диагноз: инфицированная рана левого предплечья, осложнённая флегмоной; лимфангит левых предплечья, плеча; острый подмышечный лимфаденит слева).

б) При хронических сосудистых заболеваниях нижних конечностей помимо данных, выявляемых при осмотре, пальпации, в раздел «местные признаки заболевания» заносятся результаты специальных функциональных проб.

Местными проявлениями хронической артериальной недостаточности нижних конечностей являются: бледность и истончение кожных покровов, дистрофия мышц, нарушение роста волос, тусклость и ломкость ногтевых пластинок пальцев стоп; крайним проявлением нарушения трофики тканей является некроз (появление трофических язв, гангрена). При пальпации выявляются: снижение температуры кожных покровов нижних конечностей, наиболее выраженное в дистальных отделах; в далеко зашедших случаях можно выявить нарушения чувствительности и движений.

Необходимо определить и охарактеризовать пульсацию наружных подвздошных, бедренных, подколенных, заднебольшеберцовых артерий, тыльных артерий стоп. Толерантность к физической нагрузке у таких больных снижена.

К функциональным пробам, выявляющим недостаточность артериального кровоснабжения нижних конечностей, относятся пробы Оппеля, Гольдфлама, Самюэльса, Шамовой, прижатия пальца и др.

Примеры. 1) Status localis: нижние конечности – дистрофия мышц, кожа бледная, истонченная, сухая, местами шелушиться, нарушен рост волос, ногтевые пластинки пальцев стоп тусклые, крошатся. При пальпации – стопы холодные, болевая чувствительность снижена. Пульсация наружных подвздошных, бедренных артерий ослаблена. Слева пульсация на a.poplitea, a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis не определяется. Справа пульсация на a.poplitea ослаблена, на a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis не определяется. Движения в суставах нижних конечностей в полном объёме.

На дистальной фаланге I пальца левой стопы имеется трофическая язва округлой формы, до 1 см в диаметре, с подрытыми некротическими краями, глубиной до 0,3 см, дно покрыто фибрином. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Пробы Оппеля, Гольдфлама, Самюэльса положительные. (Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей III Б стадии. Трофическая язва I пальца левой стопы).

2) Status localis: правая нижняя конечность – кожные покровы бледные, отёчность голени, выраженные отёк и гиперемия стопы; I и II пальцы стопы зеленовото-черного цвета, отмечается мокнутие, отделяемое с неприятным запахом. Пальпаторно: кожная температура в области стопы, пальцев снижена, чувствительность и движения I и II пальцев отсутствуют; пальпация остальных пальцев и стопы болезненна. Пульсация на бедренной и подколенной артериях ослаблена, на заднебольшеберцовой и тыльной артерии стопы – не определяется. Движения в правом голеностопном суставе резко затруднены из-за болей и отёка. (Диагноз: сахарный диабет II тип, инсулинозависимая форма, тяжёлое течение, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности IV степени, восходящая влажная гангрена правой стопы).

Характерными местными проявлениями хронической венозной недостаточности являются: отёки, расширение и извитость поверхностных вен, наличие проявлений нарушенной трофики тканей в виде гиперпигментации, индурации, трофических язв; могут наблюдаться гиперемия, уплотнение, болезненность по ходу расширенных вен (признаки тромбофлебита).

Для выбора тактики лечения важным является установление проходимости глубоких вен нижних конечностей (маршевая проба, проба Пратта), наличия несостоятельности клапанного аппарата поверхностных (пробы Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха) и глубоких (трёхжгутовая проба) вен.

Примеры. 1) Status localis: голени отёчны, поверхностные вены голеней, по внутренней поверхности бёдер (бассейн v.v. saphena magnae) расширены, местами с узлами, извиты. В нижней трети правой голени по медиальной поверхности участок гиперпигментации, индурации кожи 10Ч10 см; в центре этого участка округлой формы трофическая язва до 2 см в диаметре, глубиной до 0,3 см, с подрытыми краями, налётом фибрина на дне. Пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная, стопы тёплые, чувствительность и движения не нарушены. Пробы Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха положительные, маршевая проба – отрицательная. (Диагноз: варикозная болезнь вен нижних конечностей в стадии декомпенсации. Трофическая язва правой голени).

3. Status localis: голени увеличены в размерах засчёт отёка, наблюдаются расширение и извитость поверхностных вен голеней; следы расчёсов, коричневая окраска, уплотнение кожи по окружности обеих голеней. В нижней трети правой голени трофическая язва по типу «манжетки», неправильной формы, размером 12Ч15 см, края подрыты, на дне вялые грануляции и гнойно-фибринозный налёт. По медиальной поверхности левой голени, в нижней трети – 3 вяло гранулирующие трофические язвы округлой формы от 1,0 до 4,0 см в диаметре. Пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная, стопы тёплые. Проба Троянова-Тренделенбурга - положительная, маршевая проба - положительная. (Диагноз: посттромботический синдром нижних конечностей; отёчно-язвенная форма; трофические язвы обеих голеней).