КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

2003

РОССИЯ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова.

Кафедра общей хирургии.

Зав. кафедрой: проф. Катанов Е.С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Петрова Ивана Петровича

Клинический диагноз.

Основное заболевание. Рожистое воспаление правой голени.

Эритематозная форма.

Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты, коронарных,

церебральных сосудов. Хроническая

ишемическая болезнь сердца.

Стенокардия напряжения.

Функциональный класс II.

Симптоматическая артериальная

гипертензия.

Куратор: студент группы М-03-00

Иванов П.И.

Преподаватель: Цыльков Л.В.

Чебоксары – 2003 год.

I. Формальные данные.

А. 1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Дата рождения, возраст.

3. Место работы, основная профессия.

4. Место жительства.

Б. 1. Дата и время (для экстренных больных) поступления в

стационар.

2. Диагноз при поступлении.

3. Клинический диагноз.

4. Дата и время (для экстренных) операции.

5. Название операции.

6. Дата выписки из стационара.

II. Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi).

1. Жалобы при поступлении.

Жалобы записываются со слов больного. При выяснении жалоб необходим активный опрос.

а) При местных гнойно-воспалительных заболеваниях жалобы больного можно разделить на две группы:

1. жалобы местного характера – являются отражением 5 классических местных признаков воспаления: боль, припухлость, покраснение, местное повышение температуры (чувство жара, жжение), нарушение функции. Боли детализируются при активном опросе (постоянные, периодические; в покое, при движениях; жгучие, пульсирующие, тупые и т.д.).

2. жалобы общего характера – вызваны интоксикацией организма: повышение температуры тела, озноб, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, плохой сон, снижение работоспособности и т.д.

Примеры. 1) Жалобы при поступлении: на постоянную жгучую боль, покраснение, припухлость, чувство жара в области правой руки, ограничение движений в правом локтевом суставе из-за болей; повышение температуры тела до 39°С, озноб, головные боли, общую слабость. (Диагноз: рожистое воспаление правой верхней конечности; эритематозная форма.)

2) Жалобы при поступлении: на постоянные пульсирующие боли в области левой щеки, наличие припухлости, покраснения, повышение температуры в области левой щеки, усиление болей при жевании; повышение температуры тела до 37,7°С, головные боли, общую слабость, пониженный аппетит. (Диагноз: абсцедирующий фурункул лица.)

б) При хронических сосудистых заболеваниях нижних конечностей больные могут предъявлять жалобы на:

- боли, «перемежающуюся хромоту» (для определения стадии заболевания, необходимо уточнить, при ходьбе на какое расстояние возникают боли в икроножных мышцах), зябкость и онемение стоп, «ползание мурашек» в области пальцев стоп, повышенную утомляемость нижних конечностей при ходьбе, наличие трофических язв в области пальцев стоп. Вышеперечисленные жалобы характерны для хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, облитерирующий эндартериит нижних конечностей, диабетическая ангиопатия нижних конечностей);

-боли, отёки, «тяжесть» в области нижних конечностей, быструю утомляемость нижних конечностей при ходьбе, наличие расширенных вен на нижних конечностях, наличие трофических язв на голенях, кожный зуд, потемнение и уплотнение кожи в области голеней, уплотнение и покраснение по ходу расширенных вен нижних конечностей, кровотечения из расширенных вен. Перечисленные жалобы характерны для хронической венозной недостаточности нижних конечностей (варикозная болезнь вен, посттромботический синдром нижних конечностей).

В конце раздела описываются второстепенные жалобы, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

2. Начало и дальнейшее развитие болезни.

Для острых заболеваний указывается время возникновения первых жалоб. Подробно описывается развитие болезни в динамике, лечение до поступления в клинику (амбулаторное, самолечение). Кем и когда больной направлен в стационар. Для рецидивирующих заболеваний указывается дата последней госпитализации и результаты лечения.

Пример. Начало и развитие заболевания: заболел остро, в 19°° 22.10.03. после озноба, повысилась температура тела до 39°С, через несколько часов после этого появились боли, отёк, гиперемия в области правой верхней конечности, которые в динамике нарастали. Общее состояние прогрессивно ухудшалось. В 15°° 23.10.03. доставлен в стационар машиной «скорой помощи». Ранее дважды лечился стационарно по поводу рожистого воспаления; выписывался по излечении в удовлетворительном состоянии. (Диагноз: рожистое воспаление правой верхней конечности. Эритематозная форма. Рецидив.)

Для хронических заболеваний, помимо начала и динамики данного обострения, описываются, течение болезни от её начала с указанием методов лечения, дат госпитализаций, перенесенных оперативных вмешательств.

Пример. Начало и развитие заболевания: в течение более 10 лет страдает облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Неоднократно обследовался и лечился стационарно (1996, 1998, 2000, 2001 годы). Выписывался из стационара с улучшением. В марте 2001 года выполнена экзартикуляция I пальца правой стопы по поводу гангрены. Данное обострение отмечает в течение месяца: усилились боли в правой стопе, стопа мёрзнет, появилась язвочка на II пальце правой стопы. Лечился дома сам, прикладывал мазь. В связи с ухудшением состояния 23.10.03. обратился за медицинской помощью. Направлен в стационар хирургом поликлиники. (Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей III стадии. Трофическая язва II пальца правой стопы.)

При травмах необходимо указать время, условия возникновения (механизм) травмы, место происшествия, где и кем оказана первая помощь, её объём.

Пример. Начало и развитие заболевания: 20.07.03. в 13°° на дачном участке поранил кисть левой руки ножовкой (бытовая травма). Первая помощь оказана в травматологическом пункте больницы «Строитель»: первичная хирургическая обработка раны, первичные швы, экстренная профилактика столбняка. Больной отпущен домой под наблюдение хирурга поликлиники. В динамике нарастали боли, отёк, покраснение в области раны, между швами стал выделяться гной. Повысилась температура тела, ухудшилось общее состояние. 25.07.03. хирургом поликлиники больной направлен на стационарное лечение. (Диагноз: инфицированная рана левой кисти, осложнённая флегмоной.)