Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Волжская Государственная Академия Водного Транспорта

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Дифференциальный диагноз микробно-воспалительны...doc

Скачиваний:

Добавлен:

01.05.2025

Размер:

160.26 Кб

Скачать

☆

1 / 41 2 3 4 > Следующая >>>

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК

ВВЕДЕНИЕ инфекция органов мочевой системы является одним из наиболее частых заболеваний у детей, нередко приводит к инвалидизации ребенка и может прогрессировать до стадии хронической почечной недостаточности. Продолжается рост патологии органов мочевой системы, в том числе и инфекции мочевыводящих путей среди детей. так в настоящее время в структуре заболеваемости детей, болезни органов мочеполовой системы среди детей от О до 14 лет включительно занимают 9 ранговое место, а среди подростков от 15 до 17 лет включительно — б ранговое место. При этом наиболее значительный рост заболеваемости инфекцией мочевой системы отмечается у детей первого года жизни — за последние пять лет на 23%. в настоящее время медицинская помощь детям с инфекцией мочевой системы оказывается в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, в условиях стационаров. Отсутствие единых протоколов и подходов к дифференциальной диагностике и лечению детей с инфекцией мочевыводящих путей снижает качество оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов.

Алгоритм исследования мочевыделительной системы у ребенка

Анамнез жизни. родители, их возраст, состояние здоровья профессиональные вредности. Генеалогическое древо. Акушерский анамнез у матери. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка. Вскармливание и питание, режим питания. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Экологическая характеристика региона проживания.

Анамнез заболевания. Дата, часы заболевания. Жалобы (активное выявление жалоб). Предшествующие факторы. Динамика развития симптомов заболевания. Применяемое лечение и его эффективность.

Общий осмотр. Общее состояние больного. Общая оценка физического развития. Видимые дефекты развития.

Целенаправленный осмотр. Наличие бледности кожи. Отеки на лице, распространенность отеков. Наличие деформаций костей черепа, конечностей (тубулопатии). Размеры и форма живота в положении лежа и стоя. Наличие припухлости и гиперемии кожи в области проекции почек. Нарушение половых органов: пороки развития. Наличие стигм дизэмбриогенеза, характерных при нефропатиях:

голова - аномалии черепа, расширенное переносье, аномалии ушных раковин, эпикант, аномалии таза, готическое небо, аномалии прикуса, дисплазия зубов, аномалии уздечки языка;

руки - варусная девиация мизинца, увеличение кожных межпальцевых складок, укорочение пятого пальца рук, брахидактилия;

ноги - тенденция к синдактилии 2 и 3 пальцев, сандалевидная щель;

туловище - гипертелоризм сосков, гипотония мышц, грыжи, расхождение мышц, аномалии формы грудной клетки.

Пальпация. Определение отеков. Почки: увеличение, смещение, подвижность, консистенция, болезненность. Наличие болезненности при надавливании на поясницу в реберно-позвоночной точке в углу между 12 ребром и длинными мышцами спины. Наличие болезненности по ходу мочеточников. Наполнение мочевого пузыря, его верхняя граница.

Перкуссия. Верхняя граница наполненного мочевого пузыря, выявление свободной жидкости в брюшной полости. Симптом Пастернацкого.

Дополнительные исследования. Измерение АД. Анализ мочи общий из двух порций. Анализ мочи по Нечипоренко. Проба по Зимницкому. Бактериологическое исследование мочи. Исследование крови на мочевину, креатинин, белок и белковые фракции, бета-липопротеиды, аминокислоты, К, Са, фосфор и сахар. Клиренс эндогенного креатинина. Осмотр глазного дна. Рентгенологическое исследование почек. Ультразвуковое исследование почек. Биопсия почечной ткани.

Окраска мочи. Моча в норме имеет соломенно-желтый цвет. Интенсивность окраски зависит от степени концентрирования мочи. При снижении функции концентрирования моча становится светлой, при гипостенурии - приближается по виду к воде.

Реакция мочи. Определение рН в утренней порции мочи не дает точного представления о функции почек по подкислению мочи. рН мочи необходим для оценки исследования мочевого осадка, так как подсчет экскретируемых элементов в щелочной среде не отражает их истинной величины. В норме рН - 4,6 - 8,0.

Исследование относительной плотности. В отдельных порциях мочи этот показатель не дает представления о функции концентрирования. Однако постоянно проявляющаяся низкая относительная плотность мочи является показанием для исследования в условиях специальных проб. Наиболее применима для этого проба Зимницкого, дающая информацию о выделительной, концентрационной, разводящей функциях почек, а также о соотношении дневного и ночного диуреза.

Микроскопическое исследование мочи. Исследование утренней порции мочи считается ориентировочным методом. Выявленные изменения в экскреции форменных элементов диктуют необходимость проведения количественных методов исследования осадка мочи.

Проба по Нечипоренко не предусматривает сбор мочи за определенный отрезок времени. У здоровых детей в 1 мл мочи от 0 до 2000 лейкоцитов, от 0 до 1000 эритроцитов. Девочки: лейкоцитов – 4000, эритроцитов – 1500.

В постановке диагноза почечной патологии у детей значительное место занимает интерпретация мочевого синдрома.

В осадке мочи могут содержаться клетки крови, слущенный эпителий урогенитального тракта, цилиндры, чужеродные включения - бактерии, грибы, кристаллы солей, метаболиты лекарств и др.

Гематурия - патологическое состояние мочевого синдрома, при котором в свежевыпущенной моче оказывается более 3 эритроцитов в поле зрения.

Степень интенсивности гематурии (табл.1) не может служить абсолютным дифференциально-диагностическим признаком при разграничении почечных заболеваний. Для установления причин гематурии имеет значение совокупность клинических и лабораторных данных (табл. 2).

Характеристики клинических проявлений гематурии представлены в табл. 3, а причины возникновения гематурии в возрастном аспекте в табл. 4.

Одним из простейших диагностических тестов причин гематурии является трехстаканная проба, которая позволяет установить источник кровотечения. Примесь крови в первой порции свидетельствует о патологии уретры. Кровь в последней порции возникает при патологии шейки мочевого пузыря. Тотальное окрашивание трех порций мочи может возникать при патологии почек. Гематурия из обеих почек имеет следующее происхождение:

системное - при гемофилии, тромбоцитопении, эритремии, болезни Ослера, при использовании больших доз антикоагулянтов,

воспалительное - при гломерулонефрите, интерстициальном нефрите, реже при пиелонефрите,

аллергическое - при немедленной реакции на антиген; протекает без скрытого периода, при ликвидации аллергена гематурия исчезает,

токсическое - при отравлениях ртутью, фосфором, спиртом, скипидаром, сульфапрепаратами,

дисциркуляторное - при тромбозах, инфарктах почек, при новообразованиях, при ОПН в начальной фазе анурии.

Диагностику облегчает наличие экстраренальных признаков заболевания (табл.5).

Таблица 1

Степень интенсивности гематурии

Степень гематурии	Количество эритроцитов при микроскопии в поле зрения	Суточная потеря эритроцитов, млн.
Микрогематурия	5- 20	от 1 до 10
Умеренная гематурия	20- 30	от 10 до 40
Выраженная гематурия	до 100	от 40 до 100
Макрогематурия	более 100	более 100