Поступление на пост интенсивной терапии отделения новорожденных
«_____» _________ 20 г. «_______» часов «______» минут
Ребенок____________________ доставлен из родильного зала через____ минут после рождения.
Состояние: тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое______________________________
___________________________________________________________________________
Сознание: сохранено, угнетено, кома ___ степени, медикаментозная седация _________
Крик: громкий, слабый, мозговой, со стоном, отсутствует (подчеркнуть)
Поза: распластан, неполной флексии ___________________________________________
Двигательная активность: повышена, снижена, адинамия (подчеркнуть)
Тонус мышц: повышен, снижен, дистония, атония (подчеркнуть)
Судороги: локальные, генерализованные, при провокации, судорожная готовность (подчеркнуть)
Рефлексы новорожденных: живые, снижены, быстро угасают, угнетены, арефлексия (подчеркнуть)
Глазная симптоматика: косоглазие, нистагм, симптом Грефе _______________________
Зрачки: фотореакция + -, равновелики, ассиметричны, широкие, узкие, точечные (подчеркнуть)
Склеры: чистые, инъекция сосудов, кровоизлияния в склеры, иктеричные (подчеркнуть)
Большой родничок ____ см, выполнен, западает, напряжен. Малый родничок: _____ см.
Головка конфигурирована, дискомплектация, расхождение швов на ______ см, родовая опухоль_______________________________, кефалогематома______________________
Кожные покровы: бледные, розовые, багровые, субиктеричные, иктеричные, серые, землистые, цианотичные, мраморность, симптом белого пятна______________________
Сыпь: геморрагическая, аллергическая__________________________________________
Слизистые бледные, розовые, цианотичные, иктеричные, молочница (подчеркнуть)
Цианоз: периоральный, периорбитальный, акроцианоз, общий (подчеркнуть)
Тургор тканей: достаточный, снижен, пастозность, отеки – век, на спине, низ живота, бедер, голеней, стоп (подчеркнуть)
Спонтанное дыхание: ритмичное, аритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, западение грудины, дыхательная недостаточность (ДН)____, ЧД _____в минуту, Sa____%
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): режим_________, ЧД______/min, Pin_______mbar, Tin_______sec., PEEP________mbar,
Fl_____l/min, O2______%. C аппаратом ИВЛ синхронен, асинхронен ________________
Аускультативно: дыхание проводится симметрично, ослаблено ____________________
хрипы_____________________________________________________________________
Гемодинамика: нестабильная, относительно стабильная, кардиотония_______________
___________________________________________________________________________
Тоны сердца: ритмичные, аритмичные, приглушены, глухие, шум___________________
ЧСС_________ в минуту, АД _____________ мм рт. ст.
Живот: мягкий, запавший, вздут, лоснящийся, контурируются петли кишечника.
Состояние пупочной культи: _________________________________________________
Печень _____см, селезенка _____см. Диурез________мл/кг ч. Стул__________________
Отделяемое из интубационной трубки: серозное, гнойное, геморрагическое, обильное, скудное.
Другие особенности, выявленные при осмотре___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План лечения
1. Режим (вскармливание, инкубатор, кровать с лучевым обогревом) ________________
2. Респираторная помощь _____________________________________________________
3. Инфузионная терапия ______________________________________________________
4. Кардиотоническая терапия _________________________________________________
5. Антибактериальная терапия _________________________________________________
6. Энтеральное обеспечение ___________________________________________________
7.__________________________________________________________________________
8.__________________________________________________________________________
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ КОС
5. Анализ гликемии
6. Бактериологическое обследование
7. Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости
8. Определение группы крови и резус-фактора
9. ЭКГ
10. УЗИ органов брюшной полости, головного мозга.
11. Консультация невролога, окулиста, лор-врача, ортопеда, генетика (подчеркнуть)
Заведующий отделением_______________ _____________________________________
подпись инициалы, фамилия
Врач ______________ __________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
«_____» _________ 20 г. «_____» часов, «_____» минут.
Динамика состояния в период адаптации: положительная, отрицательная, отсутствует.
Патологические синдромы и их динамика_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Неврологический статус ______________________________________________________
Параметры ИВЛ_____________________________________________________________
Дыхание___________________________________________________________________
Гемодинамика_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________Диурез______________________________________________________________
Лабораторные данные ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для консультации, перевода вызвана бригада (указать)____________________________
Врач ______________ ____________________________________________
подпись инициалы, фамилия
Лист наблюдений за новорожденным
|
Дата |
|||||
Показатели |
|
|
|
|
|
|
Состояние |
|
|
|
|
|
|
Активность сосания |
|
|
|
|
|
|
Срыгивание |
|
|
|
|
|
|
Поза |
|
|
|
|
|
|
Двигательная активность |
|
|
|
|
|
|
Мышечный тонус |
|
|
|
|
|
|
Реакция на осмотр |
|
|
|
|
|
|
Большой родничок |
|
|
|
|
|
|
Крик |
|
|
|
|
|
|
Глазные симптомы |
|
|
|
|
|
|
Тремор |
|
|
|
|
|
|
Судороги |
|
|
|
|
|
|
Физиологические рефлексы |
|
|
|
|
|
|
Состояние кожных покровов (окраска, сыпь) |
|
|
|
|
|
|
Тургор тканей |
|
|
|
|
|
|
Отеки |
|
|
|
|
|
|
Слизистые |
|
|
|
|
|
|
Катаральные явления |
|
|
|
|
|
|
Дыхание, ЧД |
|
|
|
|
|
|
Сердце, ЧСС |
|
|
|
|
|
|
Живот |
|
|
|
|
|
|
Печень |
|
|
|
|
|
|
Селезенка |
|
|
|
|
|
|
Пупочная область |
|
|
|
|
|
|
Пуповина |
|
|
|
|
|
|
Пупочное кольцо |
|
|
|
|
|
|
Стул |
|
|
|
|
|
|
Мочеиспускание |
|
|
|
|
|
|
Диагноз |
|
|
|
|
|
|
Подпись врача-педиатра |
|
|
|
|
|
|
Лист респираторной помощи
«_____» _______ 20 г. День жизни____________________________День в отделении______________________________________
Фамилия ребенка_______________________________ Масса ______________________ Дата рождения___________________________
|
Часы суток |
|||||||||||||||||||||||
Вид помощи |
01 |
02 |
03 |
04 |
05 |
06 |
07 |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
О2-кювез FiO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
О2 носовой катетер FiO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диаметр интубационной трубки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глубина введения интубационной трубки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Режим ИВЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИВЛ аппарат «______» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота в мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
tin. сек |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
tin./tex |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pin (PIP) mbar см Н2О |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PEEP mbar см Н2О |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Flow (поток) л/мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FiO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МАР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санация трахео-бронхиального дерева (ТБД) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ингаляции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ротация (постуральный дренаж) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечащий врач:________________________Дежурный врач____________________________Медицинская сестра____________________
инициалы, фамилия инициалы, фамилия инициалы, фамилия
Лист назначений (обследований)
«_____» ______ 20 г. Фамилия____________________ № истории___________ Масса________
|
День пребывания |
|||||||||||||
Клинические, микробиологические, инструментальные методы исследования |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
Посевы из: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пупочной области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уха, глаза, носа, зева |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
интубационной трубки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посев крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посев мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посев кала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другое (указать) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кислотно-основное состояние (КОС) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глюкоза крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биохимический анализ крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протромбиновый индекс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коагулограмма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа крови, Rh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
R-грамма органов грудной клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Электрокардиограмма (ЭКГ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ультрозвуковое исследование (УЗИ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компьютерная томография (КТ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Манипуляции (указать): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кормление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист инфузионной терапии
|
Часы суток |
|||||||||||||||||||||||||
Программа инфузионной терапии |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
||
ЖП= мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% от ЖП= мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЖТПП= мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЖВО= мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТ= мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V подачи глюкозы= г/кг/час |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V ИТ= мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Na+= ммоль/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ca2+= ммоль/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mg2+= ммоль/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
K++ ммоль/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Азот+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жиры= |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Калораж= |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диурез (мл/кг/ч) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Название лекарст- венного средства |
Доза |
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контроль АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Контроль ЧСС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист наблюдения в отделении (указать)___________________________
«______» ___________ 20 г. День жизни __________________ День в отделении_________________________
|
Часы суток |
|||||||||||||||||||||||
Показатели |
01 |
02 |
03 |
04 |
05 |
06 |
07 |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
Масса тела, грамм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
to кювеза, 0С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
to axil., 0С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
to rect., 0С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧД в минуту |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС в минуту |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД максимальное, мм рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД минимальное, мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SaO2, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tc pO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tc pCO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
pH |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PaO2 PcO2 PvO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PaCO2 PcCO2 PvCO2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
AB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BB |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глюкоза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диурез |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рвота/срыгивание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резидуальный объем желудка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биохимический анализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бактериологич. исследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентгнологическое исследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отделяемое из интубационной трубки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зонд |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Центральный катетер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Периферический катетер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевой катетер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач____________ _________________________________ Медицинская сестра____________ _________________________________ подпись инициалы, фамилия подпись инициалы, фамилия |
||||||||||||||||||||||||
Лист назначений
Назначения |
Исполнители |
Отметка о назначении и выполнении |
||||||||||||||
«___»______ 20 г. |
«___»____ 20 г. |
«___»_____20 г. |
«___»_____ 20 г. |
«___»______ 20 г. |
||||||||||||
утро |
день |
вечер |
утро |
день |
вечер |
утро |
день |
вечер |
утро |
день |
вечер |
утро |
день |
вечер |
||
Режим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписи |
Врач |
|
|
|
|
|
||||||||||
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|||||||||||
Лист назначений
Назначения |
Исполнители |
Отметка о назначении и выполнении |
||||||||||||||
«___»______ 20 г. |
«___»____ 20 г. |
«___»_____20 г. |
«___»_____ 20 г. |
«___»______ 20 г. |
||||||||||||
утро |
день |
вечер |
утро |
день |
вечер |
утро |
день |
вечер |
утро |
день |
вечер |
утро |
день |
вечер |
||
Режим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписи |
Врач |
|
|
|
|
|
||||||||||
Медицинская сестра |
|
|
|
|
|
|||||||||||
Протокол заменного переливания крови (ЗПК)
Фамилия ребенка __________Дата рождения _____ Гестационный возраст ___Масса___
Показания для ЗПК __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Группа крови и Rh матери_____________ Группа крови и Rh ребенка________________
Прямая проба Кумбса _______________________________________________________
Расчет объема крови для ЗПК, состава крови, соотношения компонентов____________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведены пробы на совместимость: групповую______________Rh_________________
биологическую___________. Катетер введен на глубину_________ см. Разовые введения и выведения крови шприцем __________ мл.
Данные по контейнеру (бутылке) перелитой крови
Контейнер (бутылка) |
№ 1 |
№ 2 |
№ 3 |
№ 4 |
Группа крови, Rh |
|
|
|
|
Идентификационный номер дозы крови |
|
|
|
|
Дата заготовки |
|
|
|
|
Ht |
|
|
|
|
Na |
|
|
|
|
K |
|
|
|
|
Ca |
|
|
|
|
Влито количество, мл |
|
|
|
|
Контроль крови ребенка
Данные |
До ЗПК |
После ЗПК |
Сахар крови |
|
|
Ht |
|
|
Hb |
|
|
Билирубин общий |
|
|
прямой |
|
|
непрямой |
|
|
Na |
|
|
K |
|
|
Ca |
|
|
Общий белок |
|
|
СРБ |
|
|
После каждых ______мл введенной крови вводилось ______мл 10% кальция глюканата.
Всего введено кальция глюканата _____________ мл.
Другие лекарственные средства________________________________________________
Контроль состояния ребенка
Показатели |
До ЗПК |
После 1-го контейнера |
После 2-го контейнера |
После 3-го контейнера |
После 4-го контейнера |
ЧСС |
|
|
|
|
|
ЧД |
|
|
|
|
|
Т |
|
|
|
|
|
АД |
|
|
|
|
|
Другие |
|
|
|
|
|
Осложнения ЗПК |
Начало ЗПК |
Конец ЗПК |
Продолжительность ЗПК |
|
|
|
|
Врач, проводивший ЗПК_________ _____________ ______________________________
должность подпись инициалы, фамилия
Медицинская сестра____________ _________________________________
подпись инициалы, фамилия
Протокол компонентов крови
Фамилия, имя, отчество ребенка________________________________________________ Дата рождения ____________________ Масса___________
Дата проведения гемотрансфузии ________________. Начало гемотрансфузии ________________. Окончание гемотрансфузии __________________
Трансфузионная система_________________________________________________________________________________________________________
Показания_____________________________________________________________________________________________________________________
После определения у пациента группы крови ( ________________ ) Rh-фактора ( ______________ ), переопределения группы крови в контейнере (бутылке) (____________ ), проведения проб на индивидуальную, групповую, Rh, биологическую совместимость (все совместимо) перелито _____ (мл) эритрацитарной массы, отмытых эритроцитов, Свежезамороженной плазмы (СЗП) (нужное подчеркнуть) (группы ______) (Rh________).
Дата заготовки _________________Фирма __________________________№ контейнера (бутылки)______________ Идентификационный номер дозы крови_________________ ________________________________________________________________________________________________________
(вид трансфузионной среды)
Осложнения во время гемотрансфузии _____________________________________________________________________________________________
Реакции________________________________________________________________________________________________________________________
Т1________оС АД ______________ мм рт. ст. ЧСС __________ ударов в минуту
Т2________оС АД ______________ мм рт. ст. ЧСС __________ ударов в минуту
Т3________оС АД ______________ мм рт. ст. ЧСС __________ ударов в минуту
Анализ крови и мочи ____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Врач ________________ _______________________________________________________
подпись инициалы, фамилия
№пп |
Дата |
Показания к переливанию трансфузионной среды |
Способ пере-ливания |
Количество мл |
Паспорт трансфузионной среды |
Пробы |
Реакция, t, осложне-ния |
Под-пись врача |
|||||
трансфузионная среда |
групповая принад- лежность |
резус- принад- лежность |
№ этикетки, серия, завод- изготовитель |
группа. |
резус |
биологи-ческая |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская сестра_____________ _________________________________
подпись инициалы, фамилия
Лист консультаций и осмотра узкими специалистами
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результаты инструментальных обследований
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лист для подклеивания анализов
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
КОС
Микробиологические исследования
Общий анализ мочи
Приложение Ж
________________________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
|
|
Приложение 7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 26 сентября 2007г. № 774 Форма № 002/у |
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРИЕМА БЕРЕМЕННЫХ,
РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ
Начат «_____» _____________________ 200_____ г.
Окончен «_____»_____________________ 200 _____ г.
№ п/п |
Дата и время поступления (число, месяц, часы, минуты) |
Фамилия, имя, отчество |
Адрес места жительства (места пребывания) № телефона |
Какой организацией здравоохранения направлена или кем доставлена |
Диагноз при поступлении |
Название отделения, в которое госпитализирована |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окончание
Дата родов |
Сведения о родившихся |
Заключительный диагноз |
Исход: выписана, переведена (указать куда), умерла (вписать и указать дату) |
Отметка о регистрации в органах ЗАГСа перинатального свидетельства о смерти |
||||
число, месяц |
часы, минуты |
пол |
масса (вес) |
живой, мертвый (вписать) |
родильница |
беременная |
||
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение З
(наименование организации здравоохранения) Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохраннения
Республики Беларусь
26 сентября 2007г. № 774
. . 2007 №
Форма 112/у
История развития ребенка
Фамилия ________________________________________________
Имя и отчество____________________________________________
Дата рождения « » г. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Адрес места жительства (пребывания):_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________телефон ____________________
Взят на учет в организации здравоохранения Снят с учета ____________________
( дата ) ( дата )
Взят на диспансерный учет __________ Диагноз___________________________ Снят с диспансерного учета _________
(дата) ___________________________ (дата)
___________________________
___________________________
___________________________
Посещает учреждение образования (указать какое) ___________________________________________________________
Группа первичного учета в государственном регистре: 3, 4, 5, 6, 7 (нужное подчеркнуть)
Сведения о родителях
|
Всего беременностей у матери_______________________ Из них закончилось родами в срок __________________, преждевременными ____________, абортами _________. Родилось детей живыми ________, мертвыми __________ Число детей в семье в настоящее время ________________ Настоящая беременность (указать какая по счету)
|
||||||
|
Возраст |
Место работы |
Профессия |
||||
Мать |
|
|
|
||||
Отец |
|
|
|
||||
Сведения о семье |
|||||||
Фамилия, имя, отчество родителей, детей
|
Год рождения
|
Место работы, должность, телефон (для детей –учреждение образования |
Наличие хронических заболеваний
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Жилищно-бытовые условия ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Дополнительные данные (указать)_________________________________________________________________________
|
|||||||
Родословная ребенка
Ф.И.О.: Дата рождения: |
Заключение: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________
- мужской пол
- женский пол
* I поколение – нужное указать |
Сведения о ребенке:
Ребенок родился доношенным, недоношенным, из двойни (подчеркнуть)
Группа крови ____________ Резус принадлежность ________________
Наименование организации здравоохранения, где родился ребенок (на дому) __________________________________
Роды нормальные, патологические (подчеркнуть)
Оперативное вмешательство (указать)__________________ Вес при рождении ______________
___________________________________________________ Длина ________________________
Вес при выписке _______________
|
|||||
Вскармливание
|
|
Развитие ребенка
В каком возрасте начал: сидеть _____________, стоять ______________,
ходить _____________, говорить_ ___________.
Возраст при при прорезывании зубов _________
Количесвто зубов к 12 месяцам ______________
|
|||
|
Грудное
|
Смешанное |
Искусственное |
||
С какого возраста |
|
|
|
||
По какой возраст |
|
|
|
||
Лист кормления ребенка
|
|||||||||||||
Обучение принципам грудного вскармливания: да, нет (подчеркнуть)
Первое кормление спустя _________ часов после родов
Отношение матери к грудному вскармливанию ______________________________________________________________
|
|||||||||||||
|
Месяц |
||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||
Количество кормлений |
-днем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-ночью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество грудного молока |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дополнительное питание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причина докорма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профилактика гипогалактии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перевод на смешанное вскармливание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перевод на искуственное вскармливание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист учета профилактических прививок
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Наименование прививки |
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция на прививку |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
ВГ « В » |
Вакцинация 1 |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Вакцинация 2 |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Вакцинация 3 |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция на прививку |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
I |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Вакцинация |
II |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
III |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
I |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Ревакцинация |
II |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
III |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Вакцинация «Тримовакс» |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Ревакцинация «Тримовакс» |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Наименование прививки
|
|
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция на прививку |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Прививки против полиомиелита |
I |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
II |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
III |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Наименование прививки |
Дата |
Серия |
Доза |
Реакция на прививку |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Вакцинация БЦЖ |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
Результаты наблюдения за вакцинацией БЦЖ |
Результаты наблюдения за ревакцинацией БЦЖ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
1 мес. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
3 мес. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
6 мес. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
12 мес. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Реакция Манту |
Реакция Манту |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
Возраст |
Результат |
Дата |
Возраст |
Результат |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Лист учета медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Дата
|
Наименование прививки |
Причина |
Срок отвода на проведение профилактических прививок (указать дату) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Прививки по эпидпоказаниям
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование прививки |
Дата |
Доза |
Серия |
Реакция на прививку |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Лист учета назначения антибиотиков
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата назначения |
Наименование антибиотиков, доза |
Продолжительность курса лечения |
Реакция на применение антибиотиков |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
Лист учета рентгенологических исследований
|
|||
Возраст ребенка |
Дата исследования |
Вид исследования
|
Область исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист учета аллергических реакций
|
|||
Дата |
Возраст ребенка |
Аллергическая реакция (указать на что) |
Проявление аллергической реакции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
|
|||||
Дата (число, месяц, год) обращения |
Возраст |
Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком « + » |
+ |
Инициалы, фамилия врача (разборчиво) |
Отметка о госпитализации (нахождение в стационаре) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист учета выдачи листков временной нетрудоспособности
|
||||
Дата выдачи |
Дата окончания |
№ листка временной нетрудоспособ-ности |
Диагноз |
Подпись врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист текущих наблюдений
|
||
Дата
|
Анамнез, объективные данные, диагноз, сведения о выдаче больничных листов, справок
|
Рекомендации, лечение
|
|
|
|
Лист профилактических осмотров
|
|||
Дата |
Масса, длина тела, окружность головы, окуржность груди |
Результаты осмотров врачом-педиатром, врачами специалистами, лабораторных и инструментальных методов исследования, комплексная оценка состояния здоровья |
Рекомендации |
|
|
|
|
Учебное издание
Шаршакова Тамара Михайловна