II. Сведения родильного отделения больницы о новорожденном

1.Наименование организации здравоохранения___________________________________

2. Фамилия, имя, отчество родильницы__________________________________________

3. Адрес места жительства (места пребывания)___________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наблюдалась в женской консультации _______________________________________

5. Дата родов _______________________________________________________________

6. Ребенок родился от _____по счету беременности, в сроке беременности ____ недель.

7. Предшествующие беременности закончились: абортами искусственными_______, абортами самопроизвольными _____, срочными родами _____, преждевременными родами ______, в том числе родами мертвым плодом________________________________

8. Группа наблюдения в соответствии с Белорусским государственным регистром лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ___________________________________________________________________________

9. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть), при многоплодных родах родился по счету____________________________________________________________________

10. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в родах у матери и плода)_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Длительность периодов родов: I период ______________; II период _______________; безводный период ___________________________________________________________

11. Течение послеродового периода у матери (заболевания) ________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Состояние матери при выписке из родильного дома ___________________________

13. Сведения о ребенке:

пол ребенка ______, масса при рождении ______при выписке _______, рост при рождении _________, окружность головы _________, большой родничок ________________;

состояние ребенка при рождении ______________________________________________,

оценка новорожденного по шкале Апгар _________, закричал сразу, нет (подчеркнуть). проводились ли меры по оживлению новорожденного (какие) ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

ребенок приложен к груди матери в родильном зале, на ________ день жизни (подчеркнуть); вскармливание грудное, сцеженным молоком матери, донорским молоком (подчеркнуть). В случае перевода на вскармливание донорским грудным молоком, смесями указать причину ____________________________________________________________;

ребенок находился на совместном пребывании с матерью _________________________;

пуповина отпала на _______ день жизни; состояние пупочной ранки при выписке из родильного дома ____________________________________________________________

во время пребывания в родильном доме ребенок болел ___________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

выписан домой на __________сутки, переведен в _________________________________

оборотная сторона

14. Данные лабораторного и инструментального обследования:

общий анализ крови _________________________________________________________

общий анализ мочи __________________________________________________________

группа крови и резус-фактор ребенка ___________________________________________

обследование на фенилкетонурию _____________________________________________

15. Физиологические и пограничные состояния, наблюдавшиеся у новорожденного ___

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________16.Консультации врачей-специалистов _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Диагноз при выписке из родильного дома ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Лечение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Вакцинация против вирусного гепатита В (вакциной Engerix-B) проведена, нет (подчеркнуть), дата проведения вакцинации ___________, если не проведена, указать причину____________________________________________________________________

20. Противотуберкулезная вакцинация проведена, нет (подчеркнуть), дата проведения вакцинации _________________, если не проведена, указать причину________________

___________________________________________________________________________

21. Состояние ребенка при выписке ____________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Группа здоровья _________________________________________________________

23. Группа риска по _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

24. Рекомендации врача-неонатолога ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Особые замечания: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

26. Дата выписки _________________

Врач–педиатр (неонатолог) _____________ ________________________

(подпись) (имя, отчество, фамилия)