I. Сведения женской консультации о беременной женщине

_{(заполняется на каждую беременную женщину и выдается на руки после первого обследования)}

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________

2. Адрес места жительства (места пребывания)___________________________________

___________________________________________________________________________

3. Паспортные данные: серия_____№__________, кем когда выдан_______________________

4. Профессия ________________ , профессиональная вредность _________________________

5. Группа наблюдения в соответствии с Белорусским государственным регистром лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ___________________________________________

6. Которая беременность _____________, роды___________________________________

7. Исходы и особенности течения предыдущих беременностей, родов, послеродового периода____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________8. Перенесенные общие и гинекологические заболевания, операции ________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. Аллергологический анамнез ________________________________________________

10. Гемотрансфузионный анамнез______________________________________________

11. Менструации с _______ лет; установились сразу, через______ лет (подчеркнуть), по_____ дней, через _____дней. Дата последней менструации ______________________

12. Дата первого шевеления плода _____________________________________________

13. Срок беременности при первом посещении женской консультации ______. Дата первого посещения женской консультации______________________________________

14. Рост ___________Вес __________________________Размеры таза________________

_{при постановке на учет по беременности}

16. Положение плода ___________________ Предлежащая часть плода______________

17. Консультации специалистов:

врача-терапевта (1 консультация) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

врача-терапевта (2 консультация) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

врача-оториноларинголога ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

врача-офтальмолога _________________________________________________________

врача-эндокринолога ________________________________________________________

Оборотная сторона

врача стоматолога-терапевта __________________________________________________

других врачей-специалистов: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Рекомендуемый метод родоразрешения _________________, уровень родоразрешения (организация здравоохранения) ____________________________________________

19. Данные обследования в медико-генетической консультации ____________________

___________________________________________________________________________

20. Анализ крови на альфафетопротеин в _______недель___________________________

21. Данные лабораторного и инструментального обследования:

а) группа крови _____________ резус -принадлежность крови ______________________

анализ крови на резус-антитела: _______________________________________________

___________________________________________________________________________ б) реакция Вассермана 1__________________________ 2 __________________________

3 __________________________________________в) ВИЧ _________________________

г) анализ крови на токсоплазмоз_______________________________________________

д) анализ крови на носительство австралийского антигена _________________________

е) анализ крови на коревые антитела ___________________________________________

ж) анализ бактериологического исследования мазков из носа и зева на носительство патогенного стафилококка _____________________________________________________

з) анализ крови на сахар_____________, на протромбиновый индекс_________________

и) общий анализ мочи: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

к) общий анализ крови: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________л) анализ мазков из цервикального канала и уретры на гонорею, трихомонады и флору:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

м) обследование на инфекции, передающиеся половым путем______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

н) анализ кала на яйца глистов_________________________________________________

о) ультразвуковое исследование плода: _________________________________________

___________________________________________________________________________п) другие методы обследования _______________________________________________

___________________________________________________________________________р) флюорография родственников беременной________________________________________ с) резус-принадлежность крови мужа беременной__________________________________

22. Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам ___________________________

________________________________________________________________

23. Дата выдачи и номер листа нетрудоспособности по беременности и родам________

24. Дата предполагаемых родов _______________________________________________

Врач акушер-гинеколог ________________ __________________________

подпись инициалы, фамилия

продолжение

25. Дневник наблюдений за беременной в 3 триместре беременности

Дата	Срок беременности	Масса беременной	Артериальное давление	Общий анализ мочи	Сердце-биение плода	Особенности, дата следующего посещения	Инициалы, фамилия врача

26. Особенности течения данной беременности (проводимое амбулаторное и стационарное лечение):

а) угроза прерывания беременности____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) токсикоз II половины беременности__________________________________________

___________________________________________________________________________

в) кольпит__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

г) анемия __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

д) острые респираторные инфекции____________________________________________

___________________________________________________________________________

е) пиелонефрит беременных, обострение хронического пиелонефрита_______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ж) гестационный сахарный диабет______________________________________________

___________________________________________________________________________

з) прочие особенности _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27. Прибавка веса за беременность _____________________________________________

28. Всего беременная посетила женскую консультацию ________________________раз

29. Дата выдачи обменной карты__________________________________

Врач акушер-гинеколог ___________________ _____________________________

(подпись) (имя, отчество, фамилия)