Патофизиология и использование в лечении

РАС входить в патогенез различных заболеваний. В частности, повышенная активность системы играет важную роль в патогенезе сердечной недостаточности, системной гипертензии и прогрессирующей почечной недостаточности. Следовательно, при лечении этих нарушений часто прикладывают усилия, чтобы снизить генерацию ангиотензина 11. Антагонисты ренина, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты ангиотензина 11 теоретически полезны для достижения этой цели. Клинически, наиболее часто используемый подход – это угнетение активности превращающего фермента, преимущественно из-за широкой доступности ИАПФ.

Роль РАС в заболеваниях

Сердечная недостаточность

У собак с сердечной недостаточность введение ИАПФ (0,5 мг энаприлина/кг веса тела внутрь каждые 12-24 часа) оказалось эффективным (COVE Group, 1995; IMPROUVE Group, 1995), предположительно за чет уменьшения ангиотензин 11 –опосредованного увеличения объема или вазоконстрикции. Эти эффекты ИАПФ будут снижать постнагрузку и преднагрузку на левый желудочек, и, таким образом, улучшать работу сердца. Поэтому использование ИАПФ у собак с застойной сердечной недостаточностью должно быть связано с улучшением качества жизни и, или удлинением времени выживания. Хотя меньше известно об использовании ИАПФ у кошек, для них рекомендована такая же доза.

У пациентов с сердечной недостаточностью, получающих ИАПФ, концентрация электролитов и креатинина в плазме должны оцениваться до и через 1-14 дней после начала лечения. У собак с сердечной недостаточностью одновременное назначение высоких доз диуретиков (например, фуросемида) и ИАПФ может вести к уменьшению СКФ, что клинически проявляется ухудшением азотемии. Это состояние может исчезнуть после снижения дозы диуретика.

Системная гипертензия

При системной гипертензии ИАПФ будут снижать ангиотензин 11-опосредованное увеличение объема и вазоконстрикцию. Если у собаки или кошки наблюдается почечная недостаточность, или если подозревается системная гипертензия, должны быть получены основные показатели системного артериального кровного давления до назначения любого гипотензивного средства. Непрямые способы измерения кровяного давления (например, осцилометрия или ультразвуковое измерение потока крови по Допплеру) могут обеспечить адекватную оценку системного артериального кровяного давления.

Хотя осложнения, связанные с гипертензией, могут опережать сильное повышение кровяного давления, немного известно об истинном риске, ассоциированном со слабой - умеренной степенью гипертензии у собак и кошек. Соответственно только те животные, у которых имеются постоянное заметное повышение кровяного давления (например, систолическое, среднее, диастолическое давление превышает 100, 140 и 110 мм. рт. ст. соответственно) или признаки осложнения системной гипертензии (например, гипертоническая ретинопатия, необъяснимое носовое кровотечение или припадки, гипертрофия левого желудочка) должны получать гипотензивное лечение.

Так как повреждение сетчатки и почек являются наиболее вероятным следствием системной гипертензии у собак и кошек, исследование сетчатки и измерение концентрации электролитов и креатинина в плазме должно быть проведено до и через 10-14 дней после начала лечения. Кажется разумным начинать гипотензивную терапию с диет с низким содержанием натрия, при использовании которых можно понизить кровяное давление за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости и которые должны повышать эффективность ИАПФ. Так как животные с почечной дисфункцией могут медленно приспосабливаться к изменениям в потреблении натрия, изменение рациона должно проводиться постепенно путем добавления повышающегося количества диеты с низким содержанием натрия в настоящую диету в течение 10-14 дней. ИАПФ (например, 0,5 мг энаприла/кг веса тела два раза в день) могут быть использованы как первый выбор фармакотерапии у собак и кошек с гипертензией. Часто требуется подбор дозы, который основывается на точных измерениях артериального давления. Соответствующая доза гипотензивного лечения должна быть подобрана индивидуально и должна вызывать эффект, который будет длиться до тех пор, пока гипертензия не будет устранена. Если только не требуется срочного лечения, как при отслойке сетчатки или цереброваскулярном приступе, то должно пройти 14 дней до того как оценивать любые изменения в лечении.

Для того чтобы ИАПФ оказали эффективное гипотензивное воздействие, кровяное давление должно зависеть от циркулирующих или тканевых уровней ангиотензина 11. Пациенты-люди с системной гипертензией часто классифицируются на основании активности ренина в плазме. Хотя проделано мало исследовательских работ, собаки и кошки с гипертензией с высокой активностью ренина в плазме, возможно, будут более восприимчивы к ИАПФ, чем животные с низкой активностью ренина в плазме, но из-за возможной роли местной РАС в генезе гипертензии (Hall et al., 1977; Braam et al., 1993; Allan et al., 1994; Michel et al., 1994), животные с низкой активностью ренина в плазме могут отвечать на ИАПФ понижением кровяного давления.

Использование комбинированной терапии для лечения системной гипертензии может быть более эффективным в понижении кровяного давления, чем лечение одним препаратом. ИАПФ могут назначаться вместе с другими гипотензивными средствами, такими как антагонисты кальциевых каналов (например, амлодипином 0,625 мг/кошку или 1 мг/кг веса собаки каждые 12-24 часа у обоих видов) или празозином в дозе 0,5 –4 мг каждые 12-24 часа (Cowgill и Kallet, 1983; Ross и Labato, 1989; Snyder и Henik, 1994; Littman и Drobatz, 1995). Празозин является вазодилататором, который может вызывать системную гипотензию при начальном назначении, и может быть не лишней предосторожностью госпитализировать животное для наблюдения на первые 1-2 дня гипотензивного лечения этим препаратом.