Лечение

Лечение гипофизарной карликовости дорогое и малорентабельное. ГР собак или кошек недоступен, и можно вводить рекомбинантный человеческий ГР подкожно в дозе 0,1 МЕ/кг три раза в неделю 4-6 недель (Feldman и Nelson, 1996). Свиной или говяжий ГР недоступны в Европе, но они используются в той же дозе, где доступны. Побочные реакции лечения ГР включают гиперчувствительность и сахарный диабет, поэтому во время лечения ГР рекомендуется ежедневная оценка уровня глюкозы в моче и еженедельное измерение концентрации глюкозы в крови. Развитие гипергликемии является показанием для преждевременного прекращения лечения (Feldman и Nelson, 1996). Если после проведения оценки функциональной активности щитовидной железы или надпочечников имеются показания, то дополнительное введение Т4 и/или глюкокортикоидов проводят всю жизнь (см. главы 11 и 14). Улучшение дерматологических признаков обычно возникает в течение 6-8 недель после начала лечения ГР, но большинство животных приводят слишком поздно, чтобы значительно улучшить рост, так как зоны роста к тому времени закрываются (Feldman и Nelson, 1996). Рецидив дерматологических признаков можно лечить ГР в дозе 0,1 МЕ/кг подкожно три раза в одну неделю (Feldman и Nelson, 1996). В некоторых случаях ответ на лечение ГР снижается; это может быть обусловлено развитием антител на водимый ГР (Feldman и Nelson, 1996; Rijnberk, 1996).

Прогноз

Длительный прогноз при гипофизарной карликовости обычно плохой. В течение 3-5 лет животное часто просят усыпить, из-за умственной отсталости, алопеции, инфекций, дегенеративных заболеваний и неврологических признаков (Feldman и Nelson, 1996; Rijnberk, 1996). Более точное выявление и ранее лечение вторичной эндокринной недостаточности может улучшить прогноз, даже у животных, у которых лечение ГР приостановлено.

Литература

Глава двадцать восьмая

Акромегалия

Марк. Э. Питерсон

Введение

Избыточная продукция гормона роста (ГР; соматотропина) вызывает избыточный рост костей, соединительных тканей и внутренних органов, вызывая гигантизм и акромегалию. У молодых пациентов развивается гигантизм, когда избыточное количество ГР секретируется до закрытия эпифизов, тогда как у взрослых развивается акромегалия, когда избыточное количество ГР секретируется после закрытия диафизов. У пациентов с акромегалией увеличение длины костей ограничено мембранозными костями, такими как нос, челюсти и части позвонков, так как дальнейший рост трубчатых костей в длину невозможен, после того как эпифизы закрылись. Акромегалия, а не гигантизм, зафиксирован у собак и кошек.

Гормон роста в норме синтезируется соматотрофными клетками с передней доле гипофиза. Секреция ГР эпизодическая и контролируется двумя гормонами гипоталамуса: резилинг гормоном гормона роста, который стимулирует производство и секрецию ГР, и соматостатином, который угнетает секрецию ГР. Гормон роста оказывает свое влияние как за счет прямого, так и непрямого воздействия. Непрямое влияние ГР анаболическое и включает повышение синтеза белка и мягких тканей и рост скелета. Оно опосредуется через инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), продуцируемый преимущественно в печени. В противоположность, прямое влияние ГР преимущественно катаболическое, например, он усиливает липолиз и понижает утилизацию глюкозы клетками.

Анализы на концентрацию ГР в плазме или сыворотке позволяют подтверждать диагноз акромегалии как у собак, так и кошек. Многие их этих клинических и лабораторных находок у больных акромегалией собак и кошек похожи, но также имеются и важные различия между двумя видами.

Патогенез

Патогенез избытка ГР совершенно разный у собак и кошек. У самок собак акромегалия наиболее часто вызывается эндогенными или экзогенными прогестогенами, которые стимулируют избыточную продукцию ГР (Eigenmann и Venker-van-Haagen, 1981). У пожилых интактных самок собак может спонтанно развиться акромегалия, из-за высокой концентрации прогестерона, характерной для диэструса. Попытки подавить эструс путем введения длительно действующих прогестеронов, таких как медроксипрогестерона ацетата, могут также приводить к развитию акромегалии у собак. Этот прогестин-обусловленный избыток ГР происходит из гипопластического протокового эпителия молочных желез (Selman et al., 1994a). ГР молочной железы биохимически идентичен ГР гипофиза. У кошек, как и у человека, акромегалия наиболее часто вызывается опухолью гипофиза, секретирующей ГР (Heinrichs et al., 1989; Peterson et al., 1990). Прогестероны не стимулируют избыточную продукцию ГР у кошек (Peterson, 1987).

Клинические признаки

Общие сведения

У человека, собак и кошек естественно возникающая акромегалия является заболеванием среднего - старого возраста. В отличие от человека, у которых отсутствует половая предрасположенность к акромегалии, более чем 90 % болеющих акромегалией кошек являются самцами, и все собаки с естественно возникшей акромегалией являются самками. Предрасположенность сук к акромегалии понятна, основываясь на стимуляцию прогестероном секреции ГР.

Общий вид

У человека ранними распознаваемыми признаками акромегалии являются опухание мягких тканей и гипертрофия лица и конечностей. К нарушениям в области лица у человека относят большой нос, толстые губы, заметные кожные складки, макроглоссию (увеличение языка), прогнатизм и расширение межзубных пространств. Многие из похожих изменений возникают у больных акромегалией собак и кошек, но как у человека, изменения возникают так незаметно, что они часто упускаются из виду. Отмечено, что как у собак, так у кошек с акромегалией наблюдается увеличение нижней челюсти, приводящей к прогнатизму, расширение межзубных пространств, утолщение костных гребней, большие лапы и опухание мягких тканей головы и шеи (рис. 28.1 и 28.2). Обусловленная гормоном роста пролиферация соединительных тканей может способствовать увеличению размеров тела, наиболее часто проявляющееся как заметный прирост массы тела и увеличение живота и морды. Увеличение массы тела может возникать несмотря на наличие катаболического статуса нерегулируемого сахарного диабета. Кожа может утолщаться, и могут появляться избыточные складки, особенно на голове и шеи. Рост и гипертрофия всех органов организма, например, сердца, печени, почек и языка также является характерным признаком акромегалии, особенно у кошек (таблица 28.1).

Рис 28.1 Интактная самка собаки в возрасте 10 лет, страдающая сахарным диабетом и акромегалией. Обратите внимание на широкую голову, увеличение межзубных пространств и инспираторный стридор (проявляющийся как тяжелое дыхание)

Рис. 28.2 Кастрированный самец кошки в возрасте 12 лет с тяжелой степенью инсулинустойчивого сахарного диабета и акромегалией. Владельцы отметили постепенное увеличение размеров головы и лап кошки, и увеличение массы тела. Обратите внимание на широкую морду, выступающие челюсти и увеличение мягких тканей вокруг глаз.

Таблица 28.1 Проявления акромегалии у собак и кошек – сходства и различия

Находки	Собаки (%)	Кошки (%)
Клинические признаки: Полиурия/полидипсия Инспираторный стридор Почечная недостаточность Сердечная недостаточность Артропатия Признаки поражения центральной нервной системы	55 85 Редко Редко Редко 0	100 Редко 50 40 40 15
Лабораторные находки: Гипергликемия/глюкозурия Повышенная концентрация щелочной фосфатазы в сыворотке Азотемия	30 70 Редко	100 10 50

Дыхательная система

У собак-акромегалов пролиферация мягких тканей в области ротоглотки может быть такой сильной, что возникает тяжелое дыхание, непереносимость физических нагрузок и инспираторный стридор вследствие компрессии верхних дыхательных путей (рис. 28.1). Инспираторный стридор вследствие сужения верхних дыхательных путей у кошек не наблюдается; однако диспноэ может развиться в результате отека легких или плеврального выпота из-за ГР- обусловленной сердечной недостаточности.

Сахарный диабет

Наиболее часто наблюдаемое клиническое проявление акромегалии кошек это инсулинустойчивый сахарный диабет (Eigenmann et al., 1984; Peterson et al., 1990). Диабет также часто встречается у собак-акромегалов, и даже при отсутствии видимого сахарного диабета, может наблюдаться непереносимость углеводов (Eigenmann и Venker-van-Haagen, 1981).

Гормон роста обладает сильной диабетогенной активностью, особенно у плотоядных (в частности у кошек и собак), и, по-видимому, провоцирует развитие гипергликемии, преимущественно за счет периферической устойчивости к инсулину. Показано, что избыток ГР уменьшает количество инсулиновых рецепторов и сходство связывающих рецепторов и вызывает пост-рецепторный инсулиновый дефект, сходный с таковым, который наблюдается у пациентов с кортизол-обусловленным антагонизмом действию инсулина. Этот пост-рецепторный дефект в действии инсулина может приводить к гиперинсулинемии и последующему снижению регуляции инсулиновых рецепторов. Эти патологии в связывании инсулина и его действие приводят к гипергликемии и глюкозурии и сопровождаются клиническими признаками полиурии, полидипсии и полифагии. Часто необходимы большие дозы инсулина, чтобы контролировать подтвержденную гипергликемию.

Скелетная система

У некоторых кошек-акромегалов изменения хрящей, ассоциированные с дегенеративными артритами, могут быть тяжелыми и уродующими. Изменения хрящей первоначально возникают из-за фиброзного утолщения капсулы сустава и связанных с ней связок, а так же из-за слишком большого роста кости и пролиферации суставного хряща. Позднее, в результате нарушения строения сустава, развиваются признаки более типичные для дегенеративного заболевания суставов (Рис. 28.3). Рентгенографическими доказательствами акромегалической артропатии являются увлечение пространства сустава, вторичное по отношению к утолщению суставного хряща, утолщение кортикального слоя, пролиферация остеофитов, околосуставная периостальная реакция и коллапс сустава. Сходные артропатии у собак–акромегалов не наблюдались.

К другим костным изменениям, которые могут возникать у кошек и собак с акромегалией относят увеличение нижней челюсти, ведущее к прогнатизму и перекусу нижних резцов. Промежутки между зубами могут увеличиваться, что часто возникает у собак-акромегалов. Наконец, костные выступы свода черепа могут утолщаться, а у некоторых пациентов может наблюдаться заметная спондилезная деформация позвоночника.

Рис. 28.3 Дорсальная пальмарная рентгенограмма дистальных отделов передних конечностей кошки с акромегалией. Обратите внимание на небольшое, диффузное опухание мягких тканей, околосуставную периостальную реакцию и коллапс запястного сустава, соотносящийся с дегенеративным заболеванием суставов.

Сердечно-сосудистая система

У некоторых кошек-акромегалов возникает кардиомиопатия (Peterson et al., 1990). Сердечно-сосудистые нарушения, которые могут быть выявлены при физикальном осмотре, включают систолические шумы, ритм галопа и, особенно на последних стадиях болезни, признаки застойной сердечной недостаточности (например, диспноэ, приглушенные сердечные тоны и асцит). При рентгенографии можно выявить слабую - тяжелую степень кардиомегалии, плевральный выпот и отек легких. При эхокардиографическом обследовании наиболее часто выявляют гипертрофию левого желудочка и перегородки; однако, электрокардиограмма нормальная. Подобные изменения сердца не наблюдались у собак-акромегалов.

Причина заболевания сердца к кошек-акромегалов не ясна, но может быть связана с общим стимулирующим рост эффектом избытка ГР на ткани. Гипертензия, часто встречаемая у человека, может быть также ответственной за гипертрофию сердца, но постоянное измерение кровяного давления не отмечено у животных–акромегалов.

Нервная система

У кошек-акромегалов могут развиться признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС) в результате экстраселлярного (за пределы турецкого седла) распространения опухоли гипофиза, но явные признаки редки, даже когда имеется сдавливание гипофиза большой опухолью и инвазия гипоталамуса (Peterson et al., 1990). Собаки-акромегалы не имеют опухолей гипофиза, поэтому признаки поражения ЦНС не ожидаются.

Почки

Полиурия и полидипсия - часто встречаемые признаки акромегалии у кошек и собак и, по-видимому, развиваются первично из-за ассоциированного диабета. Однако акромегалия также вызывает несколько других нарушений почек. Почки гипертрофируются, что ведет к повышению скорости клубочковой фильтрации и кровотока в почках.

У кошек с длительно текущей акромегалией могут развиться азотемия, протеинурия и клинические признаки почечной недостаточности (Peterson et al., 1990). Гистологически почки этих кошек характеризуются мезангеальным утолщением клубочков, изменениями сходными с таковыми описанными у человека с диабетической нефропатией. Механизм нарушения функции почек у кошек-акромегалов не понятен, но он может быть обусловлен гломерулосклерозом, ассоциированным с нерегулируемым сахарным диабетом или ГР-опосредованной гиперфильтрацией клубочков. У собак-акромегалов почечную недостаточность не наблюдали.

Репродуктивная система

У собак с прогестерон-обусловленной акромегалией, могут развиться сопутствующие пиометра, мукометра и узлы в молочной железе (Concannon et al., 1980). Только одни высокие циркулирующие концентрации прогестерона могут вызывать развитие этого состояния, однако, высокие циркулирующие концентрации ГР, накладывающиеся на высокие концентрации прогестерона, также могут играть свою роль.

Гипоадренокортицизм

Низкие концентрации кортизола в сыворотке и атрофия коры надпочечников могут развиться у собак, у которых акромегалия вызвана длительным введением прогестеронов. Имеющаяся глюкортикоидно-подобная активность этих прогестеронов подавляет секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), вызывая вторичный гипоадренокортицизм (Selman et al., 1994b).

В отличие от собак, у которых лечение прогестероном или высокие концентрации циркулирующего прогестерона во время диэструса могут стимулировать избыточную продукцию ГР, у кошек прогестероны не стимулируют секрецию ГР (Peterson, 1987). Однако введение высоких доз прогестеронов кошкам также может подавлять ось гипофиз-надпочечники и вести к развитию вторичного гипоадренокортицизма (Peterson, 1987).

Стандартные лабораторные исследования

При стандартных лабораторных исследованиях при акромегалии часто выявляют гипергликемию и глюкозурию, особенно у пораженных кошек. Менее часто отмечают повышение уровня холестерина, аланинаминотрансферазы и сывороточной щелочной фосфаты (ЩФ), что может быть связано с диабетом. Однако и у многих собак-акромегалов без диабета, активность ЩФ высокая; возможно причиной этого является продукция стероид-обусловленного или костного изофермента прогестероном или липидоз печени, ассоциированный с ГР-стимулированной мобилизацией жира из жировой ткани.

Диагностика

Акромегалия должна подозреваться у сук, получающих прогестероны, интактных самок собак, у которых развился сахарный диабет или ларенгеальный стридор во время метэструса и у любой кошки, у которой наблюдается тяжелый инсулинустойчивый сахарный диабет (то есть стойкая гипергликемия несмотря на ежедневную дозу инсулина больше 20 МЕ/день), особенно, если также присутствуют другие характерные признаки акромегалии, такие как артропатия или кардиомиопатия.

Для подтверждения диагноза необходимо выявить высокую циркулирующую концентрацию ГР. К сожалению, доступность ветеринарных лабораторий, проводящих радиоимммунные анализы на ГР с собак и кошек ограничена. Вместо этого, большинству собак-акромегалов ориентировочный диагноз ставят на основании характерных клинических признаков и лабораторных находок, выявления источника прогестерона, улучшения клинических признаков после отмены прогестерона и отсутствия доказательств спонтанного гиперадренокортицизма при проведении проб, оценивающих функциональную активность надпочечников. Также и у кошек предварительный диагноз акромегалии ставиться на основании характерных клинических признаков и лабораторных находок, нормальных результатов проб, оценивающих функциональную активность щитовидной железы и надпочечников, и выявлении новообразований в гипофизе с помощью компьютерной (рис. 28.4) или магнитно-ядерной томографии.

Определение ИФР-1 также может помогать в диагностике акромегалии, за счет непрямого измерения концентрации ГР. Собаки и кошки с акромегалией имеют высокую концентрацию ИФР-1.

Рис. 28.4 Компьютерная томограмма головы кошки с акромегалией до и после лечения внешними радиолучами. (Слева) до радиотерапии: обратите внимание на большое новообразование в районе гипофиза и гипоталамуса после внутривенного введения положительного контрастного слоя. (Справа) Через два месяца после радиотерапии: обратите внимание, размер опухоли гипофиза уменьшился приблизительно на 50 %.

Лечение

Лечением акромегалии, обусловленной прогестероном у собак, является овариогистреэктомия или прекращение введения препаратов прогестерона (Eigenmann и Venker-van Haagen, 1981). Концентрация ГР нормализуется (быстро после овариогистерэктомии и медленней после отмены препаратов прогестерона) наряду с исчезновением пролиферации мягких тканей и признаков респираторного стридора; однако, изменения скелета могут сохраняться. Потребности в инсулине при сахарном диабете, обусловленным ГР, также снизятся, но возможность повторного развития диабета зависит от резерва инсулина в β-островковых клетках поджелудочной железы.

У кошек-акромегалов лечение должно быть направлено на устранение опухоли гипофиза. Этого можно достичь тремя путями: медикаментозным лечением, облучением или гипофизэктомией. Напечатано немного данных, касающиеся каждого вида лечения. Из ограниченного количества отмеченных случаев, можно сделать заключение, что лечение препаратами, например, антагонистом допамина бромокриптином, не очень эффективно у кошек. Длительно действующий аналог соматостатина, октреотид, может понижать циркулирующие концентрации ГР у некоторых кошек, но его использование в клинической практике спорно, из-за его дороговизны и необходимости делать инъекции несколько раз в день. Не опубликовано никаких данных, касающихся длительного применения октреотида. Радиотерапия внешними лучами (см. рис. 28.4) привела к улучшению у нескольких кошек. Однако клиническое улучшение после радиотерапии часто наступают не сразу, и она может быть неэффективной для разрушения большой инвазивной опухоли гипофиза. Данный метод лечения имеет ограниченную доступность. Наконец, гипофизэктомия может стать лечением выбора маленьких опухолей гипофиза, но хирургическое удаление опухоли, секретирующей ГР, не изучено у кошек.

Прогноз

У собак с прогестерон-обусловленным избытком ГР прогноз хороший после удаления источника прогестерона. Сахарный диабет, развившийся в результате избытка ГР, иногда обратимый после удаления источника ГР. Стойкий избыток ГР сопровождается инсулиновой устойчивостью, которая может быть тяжелой.

У кошек краткосрочный прогноз относительно хороший, но хотя в целом инсулинустойчивый сахарный диабет лечится удовлетворительно, для этого требуются большие ежедневные дозы инсулин, что удорожает лечение. Осложнения, такие как застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность или распространение опухоли гипофиза приводит к смерти в течение 1-2 лет.

Литература

Глава двадцать девятая

Гиперадренокортицизм у кошек

Марк Э. Питерсон

Введение

Гиперадренокортицизм (синдром Кушинга) вызывается избыточной продукцией глюкокортикоидов либо гомонально-активными неоплазмами коры надпочечников, либо при двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Последняя развивается в результате перепродукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) неопластическими, или менее часто гиперпластическими, кортикотрофами гипофиза (гипофизарный гиперадренокортицизм). Хотя гиперадренокортицизм, по-видимому, редкое заболевание, но у кошек выявлены как гипофизарный гиперадренокортицизм, так и гормонально-активные опухоли (аденома и карцинома) (Peterson et al., 1994; Duesberg и Peterson, 1997). Приблизительно у 85 % кошек с естественно возникшим гиперадренокортицизмом наблюдают гипофизарную форму заболевания. Помимо этого, хотя кошки, как правило, более устойчивы к воздействию избытка экзогенных глюкокортикоидов, чем собаки, ятрогенный гиперадренокортицизм является хорошо описанным нарушением у кошек.

Клинические признаки

Гиперадренокортицизм является по большей части заболеванием кошек среднего и старого возраста. Как и при заболевании Кушинга у человека, у кошек наиболее предрасположены самки, в отличие от собак, у которых отсутствует половая предрасположенность (по крайней мере, при гипофизарном гиперадренокортицизме).

К наиболее часто встречаемым клиническим признакам, ассоциированным с гиперадренокортицизмом, относят полиурию, полидипсию, полифагию и отвислый живот (таблица 29.1). Несмотря на явное сходство в клиническом проявлении у больных гиперадренокортицизмом собак и кошек, все же между ними имеются большие различия.

Таблица 29.1 Клинические признаки и патологические лабораторные находки у 30 кошек.

Патология	Количество кошек (%)
Клинические признаки: Полиурия/полидипсия Пузатый вид Повышенный аппетит Мышечная гипотрофия Потеря волос Тонкая кожа Летаргия Ожирение/набор веса Хрупкая, рвущаяся кожа Инфекции Гепатомегалия Потеря массы тела Себорея (неухоженная шерсть)	27 (90%) 24 (80%) 20 (67 %) 19 (63 %) 18 (60 %) 17 (57 %) 15 (50 %) 11(37 %) 11(37 %) 11(37 %) 10 (33%) 10 (33%) 9 (30%)
Лабораторные находки: Гипергликемия Глюкозурия Лимфопения Эозинопения Гиперхолестеринемия Повышение активности аланинаминотрансферазы Повышение количества зрелых лейкоцитов Моноцитоз Повышенная активность щелочной фосфатазы Кетонурия	28 (93%) 28 (93%) 18 (62%) 15 (52%) 14 (47%) 13 (43 %) 13 (43 %) 7 (24 %) 6 (20 %) 4 (13%)

Полиурия и полидипсия

Полиурия и полидипсия обычно являются самыми ранними признаками гиперадренокортицизма у собак, и развиваются около в 80 % случаев. У собак, как полагают, глюкокортикоиды угнетают секрецию или действие антидиуретического гормона, приводя к полиурии с вторичной полидипсией. Хотя гипергликемический осмотический диурез может также вносить свой вклад в эти признаки, все же большинство собак с гиперадренокортицизмом имеют нормальную или слегка повышенную концентрацию глюкозы в крови. В противоположность, начало полиурии и полидипсии у кошек, леченных большими дозами глюкокортикоидов, или с естественно возникшим гиперадренокортицизмом, часто задерживается и обычно совпадает с развитием умеренной – тяжелой гипергликемии и глюкозурии, с последующим осмотическим диурезом. Поэтому вероятно, что эти признаки не будут присутствовать во время менее развитой стадии гиперадренокортицизма, когда толерантность к глюкозе все еще хорошая (то есть до развития сахарного диабета).

Хрупкость кожи

Крайняя хрупкость кожи, одно из кожных проявлений гиперадренокортицизма у кошек, у собак с этим нарушением развивается очень редко, если вообще развивается. Хрупкость кожи, напоминающая таковую, которая наблюдается у кошек с кожной астенией (синдром Элерса-Данлоса), развилась у более трети из отмеченных 30 кошек с гиперадренокортицизмом. У пораженных кошек кожа имеет тенденцию рваться при обыкновенном уходе, оставляя большие денудированные области (рис. 29.1). Хотя многие кожные признаки гиперадренокортицизма у кошек сходны с таковым отмеченными у собак (например, потеря волос, атрофичная тонкая кожа и кровоподтеки на коже), хрупкость кожи, по-видимому, является уникальным, но серьезным проявлением заболевания у кошек.

Рис. 29.1 Кошка с гиперадренокортицизмом, обусловленным односторонней аденомой надпочечников. Обратите внимание на неухоженную шерсть, хроническую инфекцию глаз и открытую незаживающую рану на вентральной стороне живота. Плохое заживление является вторичным по отношению к сильному истончению кожи.

Скрининговые лабораторные исследования

Патологии, выявляемые при стандартном лабораторном исследовании кошек с гиперадренокортицизмом, вариабельны. Может наблюдаться повышение количества зрелых лейкоцитов, эозинопения, лимфопения и моноцитоз, но эти находки не постоянны (см. таблицу 29.1).

На сегодня самыми заметными биохимическими аномалиями в сыворотке, отмеченными при гиперадренокортицизме у кошек, являются тяжелая гипергликемия и глюкозурия. Гиперхолестеринемия развивается приблизительно у половины пораженных кошек и, возможно, вызывается, по крайней мере частично, плохо контролируемым диабетом. Приблизительно у 40 % пораженных кошек также развивается повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ). Оно, возможно, связано с липидозом печени, ассоциированного с диабетом. У собак с гиперадренокортицизмом стероидная индукция специфических печеночных изоферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) вызывает повышение активности этого фермента у 85-90 % собак, тогда как только у 20 % кошек с гиперадренокортицизмом наблюдается высокая активность ЩФ в сыворотке (см. таблицу 29.1). Слабое повышение активности ЩФ в сыворотке, обнаруженная у некоторых кошек, возможно, развивается в результате плохо регулируемого диабетического статуса, а не из-за прямого влияния избытка глюкокортикоидов, так как активность ЩФ в сыворотке может нормализоваться только монотерапией инсулином несмотря на прогрессирование гиперадренокортицизма.

Исследование функциональной активности гипофиза – надпочечников

Определение базального уровня кортизола в сыворотке

Определение базального уровня кортизола в сыворотке обладает малой ценностью при диагностике гиперадренокортицизма у кошек. В клинической практике у большого процента кошек наблюдается высокая – нормальная или высокая концентрация кортизола в сыворотке в покое вследствие влияния стресса или ненадпочечникового заболевания. Наоборот, обнаружение нормальной концентрации кортизола в сыворотке должно быть использовано для исключения диагноза гиперадренокортицизма.

Стимулирующая проба с АКТГ

Стимулирующая проба с АКТГ является доступным скрининговым тестом при гиперадренокортицизме у кошек. При одной часто используемой схеме для определения концентрации кортизола в сыворотке (плазме) кровь собирают до и после внутривенного введения 0,125 мг синтетического АКТГ (тетракозактрина) (Peterson et al., 1994); некоторые авторы рекомендуют собирать две пробы на 60 и 120 минуте (Sparkes et al., 1990). Несмотря на полученные показатели базального уровня кортизола, диагноз гиперадренокортицизм зависит от показания концентрации кортизола после стимулирующей пробы с АКТГ, которая значительно выше, чем референтные величины.

В недавних исследованиях отмечено, что различные хронические заболевания, не связанные с гиперадренокортицизмом, также могут влиять на стимулируемую АКТГ секрецию кортизола у кошек (Zerbe et al., 1987). Вероятно, что стресс, связанный с хроническим заболеванием, приводит к некоторой степени двусторонней гиперплазии коры надпочечников у больных кошек, которая может отвечать за чрезмерный ответ кортизола на АКТГ. Поэтому диагноз гиперадренокортицизм должен базироваться на анамнезе, клинических признаках и результатах стандартных лабораторных исследований, а не только результатах определения концентрации кортизола в сыворотке.

Супрессивная проба с дексаметазоном

Доказано, что супрессивные пробы низкими и высокими дозами дескаметазона полезны при диагностике гиперадренокортицизма у собак и человека, но плохо стандартизированы для кошек. У здоровых кошек внутривенного введения дексаметазона в дозе 0,010-0,015 мг/кг достаточно, чтобы стойко подавить концентрацию кортизола в сыворотке до низких или неопределяемых показателей, по крайней мере, на 8 часов (Peterson et al., 1994; Duesberg и Peterson, 1997). Однако должны быть проведены дальнейшие исследования, до того как супрессивную пробу с низкими дозами дексаметазона можно будет считать точной диагностической пробой при гиперадренокортицизме у кошек. Как и со стимулирующей пробой с АКТГ различные заболевания, отличные от гиперадренокортицизма, могут влиять на результаты супрессивной пробы с низкими дозами дексаметазона. Супрессивная проба с высокими дозами дексаметазона (0,1 мг/кг внутривенно) может стать предпочтительным методом наблюдения гиперадренокортицизма, по крайней мере, сегодня.

Стимулирующая проба с АКТГ и супрессивная проба высокими дозами (0,1 мг/кг) дексаметазона – особенно в последнем случае, когда пробы после введения дексаметазона собираются через 2-4 часа - по-видимому, являются полезными скрининговыми пробами на гиперадренокортицизм кошек. Поэтому может быть приемлемо комбинировать две скрининговые пробы, чтобы помочь в диагностике, так как требуется собрать только три или четыре пробы крови в течение 3-4 часов:

1. Соберите основную пробу крови для определения кортизола в сыворотке.

2. Введите высокую дозу дексаметазона (0,1 мг/кг, внутривенно).

3. Соберите пробу для определения кортизола в сыворотке через 2 часа после введения дексаметазона.

4. Немедленно введите синтетический АКТГ (0,125 мг внутривенно).

5. Соберите кровь для определения кортизола после стимуляции АКТГ через 3 часа от начала проведения пробы (через 1 час после введения АКТГ).

У большинства кошек с гиперадренокортицизмом не наблюдается угнетения уровня кортизола в сыворотке после введения дексаметазона, и они имеют заметно усиленный ответ на стимуляцию АКТГ. В противоположность, у нормальных кошек или больных диабетом кошек без гиперадренокортицизма наблюдается заметное угнетение кортизола в сыворотке после введения дексаметазона и нормальный ответ кортизола после стимуляции АКТГ.

Определение эндогенного АКТГ

Определение базальной концентрации эндогенного АКТГ является ценным исследованием для дифференцирования происхождения гиперадренокортицизма у кошек с клиническими признаками и результатами скрининговых тестов, диагностирующих гиперадренокортицизм (Peterson et al., 1994; Duesberg и Peterson, 1997). Концентрация эндогенного АКТГ высокая у кошек с гипофизарным гиперадренокортицизмом, но низкая - неопределяемая у кошек с гормонально-активной опухолью коры надпочечников. Важно помнить, что с пробами крови для определения концентрации эндогенного АКТГ необходимо работать осторожно, согласно инструкции лаборатории, проводящей анализ. Неправильная работа с пробами может приводить к ложно повышенным показателям, ошибочно предполагая опухоль надпочечников.

Лечение

Имеется ограниченный опыт лечения гиперадренокортицизма у кошек, но эффективного лечения не так легко добиться. Возможным лечением может стать использование адренокортиколитического средства митотана (o,p^’-DDD), препаратов, которые блокируют синтез кортизола (например, кетоконазола и метирапона), а так же односторонняя адреналэктомия при опухоли коры надпочечников, двусторонняя адреналэкомия при гипофизарном гиперадренокортицизме. В целом адреналэктомия по-видимому, является наиболее успешным методом лечения большинства кошек с гиперадренокортицизмом, тогда как медикаментозное лечение и использование радиотерапии гипофиза показали смешанные результаты (Peterson et al., 1994; Duesberg и Peterson, 1997).

Митотан

Использовали большое количество различных протоколов для медикаментозного лечения кошек с гиперадренокортицизмом с различным уровнем краткосрочного успеха; однако, длительные результаты в целом неутешительные. Митотан широко использовали для лечения собак, но его использование у кошек часто было безрезультатным, из-за возможной чувствительности к хлорированным углеводородам. Кроме того, у небольшого количества кошек, леченных митотаном в дозе 50 мг/кг внутрь (разделенного на два приема в день), препарат неэффективно угнетает функциональную активность коры надпочечников или смягчает клинические признаки заболевания (Peterson et al., 1994; Duesberg и Peterson, 1997).

Кетоконазол

Кетоконазол, производное имидазола, первоначально используемый для лечения глубоких грибковых инфекций, с некоторым успехом использовали для лечения гиперадренокортицизма у собак. По сравнению с другими препаратами он, по-видимому, не угнетает функциональную активность коры надпочечников ни у нормальных кошек, ни у кошек с гиперадренокортицизмом, и поэтому не может быть рекомендован.

Метирапон

Метирапон угнетает действие 11-β-гидролазы, фермента, который превращает 11-дезоксикортизола в кортизол, и использовался со смешенным результатом у кошек. Использовали дозы от 250-500 мг/кошку/день (Daley et al., 1993); хотя большинство кошек оказались толерантными к этим дозам, все же обусловленная препаратом рвота и отсутствие аппетита вызвало необходимость прекратить лечение этим препаратом. Если метирапон эффективен, то должно быть уменьшение основной и стимулируемой АКТГ концентрации кортизола и смягчение клинических признаков заболевания. В целом использование метирапона у кошек с гиперадренокортицизмом подает определенные надежды, по крайней мере, для краткосрочного использования при подготовке к хирургической адреналэктомии.

Радиотерапия

Радиотерапию использовали с частичным успехом при лечении нескольких кошек с гипофизарным гиперадренокортицизмом. Хотя радиотерапия кажется многообещающим методом лечения кошек с гипофизарным гиперадренокортицизмом, особенно макроаденом гипофиза, все же ее эффективность необходимо определить. Однако ограниченная доступность и дороговизна радиотерапии может помешать ей стать широко используемым методом лечения кошек.

Адреналэкотимия

По-видимому, адреналэктомия, является наиболее успешным методом лечения кошек с гиперадренокортицизмом (Duesberg et al.,1995). Односторонняя адреналэктомия должна проводиться у кошек с односторонней гормонально-активной опухолью коры надпочечников, тогда как двусторонняя адреналэктомия должна осуществляться у кошек с двусторонней гиперплазией коры надпочечников, развившейся в результате гипофизарного гиперадренокортицизма. Кошкам, которым проводиться односторонняя адреналэктомия, как правило, требуется дополнительное введение глюкокортикоидов приблизительно 2 месяца после операции до тех пор, пока не восстановиться секреторная активность атрофированной противоположной железы. В противоположность, кошкам, которым проводят двустороннюю адреналэктомию, требуется постоянное, пожизненное замещение как минералокортикоидных, так и глюкокортикоидных гормонов.

У пораженных кошек, которых успешно вылечили путем адреналэктомии обычно в течение 2-4 месяцев после операции, наблюдается исчезновение клинических признаков полиурии, полидипсии, полифагии и летаргии и исчезновение физикальных нарушений пузатости, мышечной гипотрофии, алопеции, тонкой кожи, гепатомегалии и инфекций. Кроме того, у многих кошек снижается потребность в экзогенном инсулине. К сожалению, кошки, ослабленные хронической гиперсекрецией глюкокортикоидов, имеют повышенный риск развития инфекций и задержания заживления ран после операции. Дооперационная медикаментозная стабилизация (например, метирапоном) кошек с тяжелыми клиническими признаками может улучшить послеоперационный исход.

Без лечения, большинство кошек погибает от осложнений, связанных с гиперадренокортицизмом. Иммуносупрессивнй эффект избытка глюкокортикоидов предрасполагает кошек к инфекциям, а хронический гиперкортизолизм может неблагоприятно влиять на сердечно-сосудистую систему, ведя к гипертензии, тромбоэмболии легочной артерии или застойной сердечной недостаточности. Таким образом, опасные последствия хронического воздействия избытка кортизола на метаболизм, иммунную и сердечно-сосудистую функции часто ответственны за смерть нелеченых кошек с гиперадренокортицизмом.

Литература

Глава тридцатая

Опухоли щитовидной железы и гипертиреоз у собак

Кармел Т. Муни

Введение

На опухоли щитовидной железы приходится 1,2-3,75 % всех опухолей и приблизительно 10 - 15 % всех неоплазий в области головы и шеи у собак (Brodey и Kelly, 1968; Mitchell et al., 1979; Birchard и Rousel, 1981; Harari et al., 1986). Опухоли щитовидной железы у собак обычно негормонально-активные, инвазивные, карциноматозные новообразования, тогда как у кошек они, как правило, гормонально-активные, неинвазивные, относительно маленькие аденоматозные новообразования. Поэтому прогноз осторожный, но возможно лечение оперативным путем, химиотерапией или радиотерапией, либо как монотерапия, либо в комбинации.

Классификация опухолей

В патологических исследованиях на доброкачественные аденомы приходится приблизительно 30-50 % всех опухолей щитовидной железы (Brodey и Kelly, 1968; Leav et al., 1976). Однако доброкачественные опухоли щитовидной железы это обычно маленькие фокальные поражения, которые не часто диагностируются при жизни. Иногда эти опухоли, особенно если они кистозные, можно выявить пальпацией в виде подвижного новообразования овальной формы в области шеи. Редко могут быть заметны клинические признаки, обусловленные компрессией близлежащих органов. В большинстве случаев поражается только одна доля щитовидной железы, хотя возможно и двустороннее поражение.

Хотя приблизительно 50 – 70 % всех опухолей щитовидной железы, диагностируемых после смерти, являются карциномами, на них приходится до 90 % тех опухолей, которые определяются до наступления смерти, и поэтому все новообразования щитовидной железы обычно считаются злокачественными, пока не будет доказано обратное. Карциномы обычно больше, чем аденомы, крупные, мультинодулярные, не подвижные и часто имеют некротический или кровоточащий центр или иногда фокальные области минерализации или образования кости. Одностороннее поражение встречается в два раза чаще, чем двустороннее, и но в последнем случае неопластический процесс обычно экстенсивный. Поэтому трудно определить образовалась ли опухоль в обеих долях щитовидной железы или это метастазы распространились из одной доли в другую. Иногда эктопическая тиреоидная ткань, локализованная в средостении, становиться неопластической, и поэтому опухоль щитовидной железы должна быть включена в дифференциальную диагностику опухолей, локализованных в основании сердца.

Карциномы плохо инкапсулированы и часто прорастают близлежащие трахею, мышцы шеи, пищевод, гортань, нервы и кровеносные сосуды, хотя инвазия в просвет пищевода или трахеи редка. Основной путь оттока лимфы из щитовидной железы осуществляется в направлении к голове, и метастазы часто распространяются в заглоточное пространство и шейные лимфоузлы. Однако ранняя инвазия в краниальную и каудальную щитовидные вены с образованием тромбов из клеток опухоли приводит к множественным метастазам в легких, часто до вовлечения в процесс региональных лимфоузлов. Другие отмеченные, но редкие места метастатического поражения включают почки, надпочечники, печень, селезенку, спинной мозг и кости.

Гистопатологически карциномы щитовидной железы обычно хорошо дифференцированы и классифицируются как фолликулярные, солидные, смешанные или папиллярные. У человека папиллярная карцинома является наиболее часто встречаемым типом; она имеет низкую степень злокачественности и поэтому более благоприятный прогноз. Этот тип опухоли редко встречается у собак, у которых она, как правило, смешанная, фолликулярная или, менее часто, солидная. Корреляция между гистопатологической классификацией и окончательным прогнозом не ясна. Однако возможность метастазирования увеличивается пропорционально размеру опухоли. У собак с маленькими опухолями щитовидной железы (< 20 см³) менее чем в 20 % случаев развивается метастатическое заболевание, тогда как приблизительно у всех собак с большими опухолями (>100 см³) имеются метастазы. Недифференцированные (анапластические) опухоли щитовидной железы являются высоко злокачественными, но встречаются редко. Медуллярная (парафолликуллярная, С-клеточная) карцинома также считается редкой. Однако медуллярную карциному может быть трудно отличить от других карцином щитовидной железы только с помощью светового микроскопа. Когда используется специальное иммуноцитохимическое окрашивание, частота встречаемости медуллярной карциномы щитовидной железы гораздо выше (Carver et al., 1995). Эти опухоли могут иметь более благоприятный прогноз, так как отдаленное метастазирование встречается редко. Они также хорошо инкапсулированы и легко удаляются во время хирургической тиреоидэктомии.

Функция щитовидной железы

В целом опухоли щитовидной железы собак негормонально-активные и эутироидизм сохраняется на протяжении всей болезни. Было высказано предположение, что у 30 % собак с определяемыми опухолями щитовидной железы, наблюдается гипотиреоз (Feldman и Nelson, 1996). Гипотиреоз может возникнуть вследствие деструкции всей нормальной тиреоидной ткани агрессивными двусторонними карциномами. В других случаях большие опухоли могут потенциально производить избыток неактивных тиреоидных гормонов, способных вызывать супрессию ТТГ гипофиза и, в конечном итоге, атрофию нормальной тиреоидной ткани (Branam et al., 1982). Однако из опыта автора гипотиреоз встречается редко и может быть случайным, возникая до развития опухоли щитовидной железы. Гипертиреоз возникает приблизительно в 10 – 20 % случаев карцином щитовидной железы. Гормонально-активные опухоли преимущественно односторонние, маленького или среднего размера и подвижные с менее сдавливающим эффектом на близлежащие структуры, чем негормонально-активные опухоли. Гипертиреоз является редким последствием аденомы щитовидной железы у собак (Lawrence et al., 1991).

Множественные эндокринные опухоли (МЭО)

У человека неоплазмы могут развиться в нескольких различных эндокринных органах одновременно. Некоторые из этих множественных эндокринных опухолей появились как четкие клинические группы, которые могут возникать у родственных особей. Медуллярная карцинома щитовидной железы иногда ассоциируются с феохромоцитомой и гиперплазией/неоплазией паращитовидной железы (МЭО тип 11а) или феохромоцитомой (МЭО тип 11b). Хотя и редко, все же МЭО возникает у собак (Feldman и Nelson, 1996). Возможность МЭО должна всегда подозреваться у собак, представленных с карциномой щитовидной железы и клиническими признаками, приписываемыми дисфункции других эндокринных желез.

Общие сведения

Опухоли щитовидной железы возникают у собак среднего и старого возраста, в среднем возрастом начала заболевания 10 лет. Почти все собаки на момент диагностики старше 4 лет. Половая предрасположенность отсутствует, в отличие от ситуации у человека, у которых женщины поражаются в два раза чаще, чем мужчины. Бигли и золотистые ритриверы предрасположены к развитию карциномы щитовидной железы, а боксеры к развитию как аденом, так и карцином.

Клинические признаки

Большинство собак приводят из-за видимых новообразований на шее и/или связанных с ними последствий (таблица 30.1 и рис. 30.1). Продолжительность этих признаков варьирует от недель до месяцев. Новообразования обычно прощупываются в районе щитовидной железы, ниже гортани, но иногда большие опухоли могут опускаться вниз к входу в грудную полость. Могут просматриваться клинические признаки, приписываемые региональному (увеличенные лимфоузлы или уплотнение местных лимфатических и кровеносных сосудов) или отдаленному (диспноэ из-за метастазов в легких) распространению метастазов. Некоторые собаки могут приводиться с дополнительными клиническими признаками гипотиреоза (см. главу 14) или гипертиреоза. У собак с гипертиреозом наблюдаются похожие клинические признаки, что и у кошек (потеря массы тела, полифагия, полиурия/полидипсия, беспокойство, тахикардия), но, как правило, они менее симптоматичны.

Таблица 30.1 Часто встречаемые признаки в группе из 146 собак с опухолью щитовидной железы. (Адаптировано из Feldman и Nelson, 1996).

Клинические признаки	% собак
Видимое новообразование на шее Кашель Диспноэ Дисфагия Дисфония Потеря массы тела Рвота/регургитация Полидипсия/полиурия Угнетение Анорексия Гиперактивность Диарея Повышенный аппетит Отек морды	84 37 31 28 18 15 13 10 8 6 6 4 4 3

Рис. 30.1 Большое новообразование по середине шеи у больной гипертиреозом собаки.

Диагностика

Дифференциальная диагностика большого припухания в области шеи включает абсцесс, гранулему, опухоль щитовидной железы, другие опухоли и ретенционную кисту слюнной железы. Аспирация тонкими иглами (размером 21 – 23) помогает различить опухоли щитовидной железы от абсцесса, ретенционной кисты слюнной железы и увеличенных лимфоузлов. К сожалению, из–за сосудистой природы тиреоидной ткани, в пробах часто содержится большое количество крови и эксфолиация опухолевых клеток может быть плохой (Thompson et al., 1980). Цитологическое исследование или определение общего Т4 в любой удаленной жидкости помогает подтвердить тиреоидное происхождение пробы, но постановка точного диагноза малигнизации часто невозможна. Изучение биоптата, взятого толстой иглой, хотя обладает большей диагностической пользой, значительно увеличивает риск кровотечения и должно проводиться под контролем ультразвукового исследования. Даже в биоптате, взятым такой иглой, может быть трудно различить доброкачественные от злокачественных опухолей, и последние подтверждаются только при выявлении сосудистой или капсулярной инвазии в биоптатах, взятых во время хирургической тиреоидэктомии.

Результаты патологоанатомического вскрытия показывают, что до 80 % собак имеют признаки отдаленных метастазов, хотя эти данные понижаются до 30-50 % в клинических случаях. Таким образом, очень важно, чтобы после того как новообразование определено как тиреоидное, было проведено системное исследование на наличие распространения метастазов. Стандартные гематологические и биохимические исследования могут быть полезными для выявления возможных органов, пораженных метастазами, или сопутствующих проблем, которые могут влиять на окончательный прогноз. Местные лимфоузлы должны быть тщательно исследованы, и если необходимо из них должна быть взята биопсия. Рентгенография области шеи может помочь оценить размер новообразований и распространение местной инвазии (рис. 30.2). Также проводят рентгенографию грудной полости, чтобы выявить наличие метастазов в легких (рис. 30.3). Рентгенография и ультрасонография брюшной полсти может быть также полезна в случаях, когда подозревается наличие метастазов в печени.

Как и у кошек, может быть полезна сцинтиграфия щитовидной железы с использованием пертехнетата. Пертехнетатное сканирование не обеспечивает информацией касающейся функциональной активности щитовидной железы, но помогает описать локализацию опухоли и региональные метастазы (Marks et al., 1994). Некоторые опухоли адекватно не концентрируют пертехнетат, и было высказано предположение, что они с меньшей вероятностью ответят на введение радиоактивного йода (Feldman и Nelson, 1996). По сравнению с рентгенографией грудной полости сцинтиграфия грудной полости не считается эффективной для определения метастазов в легких.

Измерение концентрации общего Т4 в сыворотке необходимо у собак с клиническими признаки соответствующими тиреотоксикозу. Повышение, как правило, умеренное, по сравнению с часто наблюдаемым заметным повышением у больных гипертиреозом кошек.

Рис. 30.2 На рентгенограмме шеи собак на рис. 30.1 наблюдается дорсальное смещение трахеи большой кальцифицированной опухолью из мягкой ткани.

Рис. 30.3 Метастазы в легких у собаки с карциномой щитовидной железы. Лечение проводят редко из-за неблагоприятного прогноза.

Лечение

Хирургическая тиреоиэктомия остается основным лечением опухолей щитовидной железы, при условии, что отсутствуют признаки отдаленных метастазов. Хирургическая тиреоидэктомия позволяет провести грубую оценку местного разрастания и предоставить соответствующую ткань для гистопатологического исследования, которое помогает в дифференцировании аденомы от карциномы. Функциональное состояние опухоли щитовидной железы не влияет на это лечение выбора. Однако, как и у кошек, до операции рекомендуется лечение карбамазолом (в начальной дозе 5 мг три раза в день, а в последствие подбирая дозу под эффект) для больных тиреотоксикозом животных.

Техника операции сходна с таковой, описанной для кошек. Однако у собак большинство опухолей односторонние и поэтому нет необходимости сохранять паращитовидную железу на стороне поражения. Аденомы и относительно маленькие карциномы легко удаляются, и только лишь операция приводит к длительному выживанию (Klein et al., 1995). Однако во многих случаях излишнее разрастание опухоли исключает полное ее удаление, и агрессивные хирургические попытки значительно повышают риск сильного кровотечения и повреждения возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. В этих случаях предпочтительно, чтобы за хирургическим удалением следовала химиотерапия. Пациенты с большими опухолями, даже без признаков метастазов, также могут получать пользу от последующей химиотерапии, так как возможность появления метастазов очень высокая.

Рекомендованы различные протоколы химиотерапии после хирургической тиреоидэктомии. Сюда обычно входит доксорубицин либо один, либо в комбинации с циклофосфамидом и/или винкристином. Читатель отсылается к специализированным учебниками по онкологии для получения дальнейшей информации относительно этих схем.

Другие способы лечения включают введение высоких доз радиоактивного йода или облучение кобальтом, но редко имеются возможности для проведения этих форм лечения (Peterson et al., 1989; Adams et al., 1995; Peterson и Nelson, 1996).

Дополнительное введение тироксина в стандартных дозах необходимо после двусторонней тиреоидэктомии. Кроме того, лечение тироксином обычно рекомендовано после односторонней тиреоидэктомии. Сродство рецепторов и концентрация и функциональный ответ на ТТГ сходен с таковым у здоровой и пораженной карциномой щитовидной железы (Verschueren et al., 1992). Хотя не ясно обладает ли ТТГ каким-либо рост-стимулирующим влиянием на опухоль щитовидной железы in vivo, лечение тироксином кажется разумной предосторожностью.

Литература

Часть пятая

Терапевтические и эндокринные исследования

Глава тридцать первая

Мониторинг заместительной терапии тиреоидными гормонами

Кент Р. Ревзал и Рэй Ф. Нахрайнер

Введение

Проведение точной диагностики гипотиреоза у собак продолжает вызывать затруднение у клиницистов, осложняясь распознаванием очень большого количества клинических проявлений нарушения. Диагностические исследования гипотиреоза у собак расширились от определения уровня йодтиронинов до дополнительного определения уровня антитиреоидных аутоантител и совсем недавно тиреотропного гормона собак (тиреоид-стимулирующего гормона, ТТГ). Интеграция клинических признаков с лабораторными данными, особенно когда они расходятся, часто приводит к неуверенности в диагнозе. Дополнительное введение тиреоидных гормонов, таким образом, может быть начато в виде клинического опыта, используя ответ собаки для подтверждения или исключения диагноза. После начала заместительной терапии тиреоидными гормонами, в дальнейшем клиницист должен оценивать клинический ответ и соответственно подбирать дозу. Дополнительное введение тиреоидных гормонов и его оценка не получили должного внимания с точки зрения клинических и экспериментальных исследований, когда сравнивается с литературой, описывающей клиническое проявление гипотиреоза или эндокринные исследования при диагностике гипотиреоза. Эта глава посвящена лечению гипотиреоза L-тироксином (Т4).

Оценка клинического ответа

Дополнительное введение Т4 приводит к резкому и часто полному исчезновению клинических признаков гипотиреоза у собак, когда поставлен точный диагноз. Обычно первым показателем улучшения является увеличенная активность со снижением массы тела, наблюдаемые в первый месяц; для исчезновения неврологических признаков может потребоваться больше времени. Полезно анализировать лечение гипотиреоза, это дает возможность лучше понимать интерпретацию клинического ответа (Panciera, 1997). По нашему опыту явный ятрогенный тиреотоксикоз является не частым осложнением, предположительно из-за относительно короткого периода полураспада Т4 у собак. Не было определено, является ли термин субклинический гипертиреоз применимым у собак.

Эндокринная оценка дополнительного введения Т4

Анализы на ТТГ собак уже доступны для клинического применения приблизительно 2 года, и начали появляться сообщения об их диагностической пользе (Dixon et al., 1997; Graham et al., 1997; Peterson et al., 1997). В доступных данных указывается, что у большинства больных гипотиреозом собак наблюдается сочетание низкой концентрации йодтиронина и повышение уровня ТТГ. Пероральное введение Т4 повышает его циркулирующие концентрации и соответственно увеличивает уровень циркулирующего трийодтиронина (Т3), из-за периферической дейодинизации экзогенного Т4. Исследования фармакокинетики перорального дополнительного Т4 у собак с экспериментально вызванным гипотиреозом помогли определить отношения между дозой Т4 и серийными изменениями концентрации циркулирующих Т4 и Т3, с выявлением вариаций в эффективности абсорбции Т4 среди собак (Nachreiner et al., 1993). На рис. 31. 1 показаны средние концентрации Т4 в сыворотке у 12 собак, получавших 44 мкг/кг/день Т4, дозу которого вводили один раз в день или разделенной на два приема. Хотя дополнительное введение Т4 может приводить к повышению циркулирующей концентрации Т4 выше нормальных величин для рассматриваемого периода дня, уровень Т3 с сыворотке обычно остается в референтных пределах (рис. 31.2).

Сегодняшние рекомендации для отслеживания дополнительного введения Т4 базируются на сборе сыворотки через 3 - 8 часов после лечения, времени когда Т4 в сыворотке лучше коррелирует с областью ниже кривой. Когда лечение проводят два раза в день, концентрация Т4 между 30 и 65 нмоль/л служит доказательством хорошей абсорбции Т4. Концентрация Т4 в сыворотке выше 70 нмоль/л в это время не обязательно избыточная для собаки, но дает возможность снизить дозу или изменить схему с двукратного введения на однократное. Из нашего опыта доказательством адекватной резорбции Т4 обычно служит нормализация уровня ТТГ у больной гипотиреозом собаки с повышенным уровнем ТТГ на момент первоначальной диагностики. Ежедневная доза Т4 ≥ 20 мкг/кг была достаточной, чтобы поддержать нормальные концентрации ТТГ у больных гипотиреозом собак (Ferguson и Hoenig, 1997). Необходимо проводить исследования, чтобы определить приравнивается ли нормализация ТТГ собак к клиническому эутиреозу несмотря на терапевтические концентрации Т4. Сегодняшние анализы на ТТГ собак не могут различать клинически низкий результат от нормального и, таким образом, не помогают выявлять собак с риском развития тиреотоксикоза. Сегодня имеется относительный недостаток клинических исследований, посвященных оценке дополнительного введения тироксина собакам. Мы не должны пренебрегать возможностью того, что измерение Т3 или свободного Т4 равновесным диализом сможет в дальнейшем улучшить лабораторный мониторинг дополнительного введения Т4.

Рис. 31.1 Концентрация общего Т4 после введения L-тироксина

По вертикали – общий Т4 (нмоль/л)

По горизонтали – время (часы)

Синяя линия - + 44 (мкг/кг один раз в день)

Красная линия - + 22 (мкг/кг два раза в день)

Reference range –референтные пределы

Рис. 31.2 Концентрация общего Т3 после введения L-тироксина

По вертикали – общий Т3 (нмоль/л)

По горизонтали – время (часы)

Синяя линия - + 44 (мкг/кг один раз в день)

Красная линия - + 22 (мкг/кг два раза в день)

Reference range –референтные пределы

Принятие решения при мониторинге заместительной терапии тиреоидными гормонами

Следующие факторы должны быть учтены, когда оценивается клинический ответ на дополнительное введение Т4 в свете терапевтической концентрации йодтиронинов и ТТГ собак. Решение о продолжении, смене или прекращении дополнительного введения Т4 основываются на уверенности в первоначальном диагнозе гипотиреоза.

Удовлетворительный клинический ответ

Если клинический ответ удовлетворительный, но концентрация тиреоидных гормонов ниже желательной терапевтической границы, тогда учитывают:

• Степень согласия владельца: пробы собирали ≥ 1 день до лечения и лабораторные данные не отражают абсорбции Т4.

• Другие медикаменты или добавки: у человека выявлено, что другие медикаменты взаимодействуют и влияют на растворимость и/или абсорбцию Т4 ; этот вопрос не изучен у собак.

• Клинический ответ на сегодня частичный и повышение дозы Т4 будет в дальнейшем благоприятным: это особенно подходит, если ТТГ повышается в пробе для терапевтического мониторинга.

• Был ли обусловлен ответ дополнительным введением тиреоидных гормонов или нет, особенно если ТТГ не повышается в пробе для терапевтического мониторинга.

Если клинический ответ удовлетворительный и концентрация тиреоидных гормонов находится в желаемых терапевтических пределах, то рассматривают:

• Продолжение использования той же схемы лечения и дозы препарата: имеется возможность менять дозу в будущем, особенно если имеется дальнейшее снижение веса.

• Первоначальную уверенность в диагнозе гипотиреоза: если лечение начали в виде терапевтического опыта (без низкой концентрации Т4 или повышенной ТТГ в исследуемой пробе), у вас могут возникнуть сомнения обусловлено ли клиническое улучшение дополнительным введением тиреоидных гормонов или нет. При первичном гипотиреозе дополнительное введение Т4 пожизненное; может быть стоит прекратить дополнительное введение Т4 и посмотреть, не вернуться ли клинические признаки.

Если клинический ответ удовлетворительный, но концентрация тиреоидных гормонов выше терапевтических пределов (напомним, что терапевтическая граница превышает референтрые величины), тогда:

• Посмотрите на наличие признаков тиреотоксикоза.

• Уменьшите дневную дозу Т4 или вводите ее один раз в день, а не два.

• Также можно применить следующее: оцените первоначальную уверенность в диагнозе гипотиреоз; если лечение было начато как терапевтический опыт (без низких концентраций Т4 или повышенных ТТГ в диагностической пробе), у вас могут возникнуть сомнения, было ли обусловлено клиническое улучшение дополнительным введением тиреоидных гормонов. Может быть стоит прекратить дополнительное введение Т4 и посмотреть не вернуться ли клинические признаки.

Неадекватный клинический ответ

Если у собаки не наблюдается адекватный клинический ответ и концентрация тиреоидных гормонов ниже терапевтических границ, тогда:

• Повысьте дозу Т4, особенно если уровень ТТГ повышен; имейте в виду, что степень изменения концентрации Т4 в сыворотке обычно ниже, или в лучшем случае похожа, степени повышения дозы Т4. Причины неадекватной абсорбции Т4 у некоторых собак не известны – оцените правильность выполнения владельцем назначений.

• Измените препарат Т4 и продолжайте вводить ту же дозу: ведутся споры о постоянстве эффективности или биодоступности разных препаратов.

• Учтите другие препараты или добавки: у человека установлено, что другие медикаменты взаимодействуют и нарушают растворимость и, или абсорбцию Т4; этот вопрос не изучен у собак.

Если у собаки не наблюдается адекватный клинический ответ, но концентрация тиреоидных гормонов находится в желаемых терапевтических границах, тогда:

• Пересмотрите диагноз гипотиреоз.

• Решите, является ли ответ хорошим, как можно было ожидать; у собаки могут быть многочисленные проблемы, которые обычно полностью не исчезают только при дополнительном введении тиреоидных гормонов.

Если у собаки не наблюдается адекватный клинический ответ, а концентрация тиреоидных гормонов избыточная, тогда:

• Пересмотрите диагноз гипотиреоз.

• За неудовлетворительный ответ может быть ответственен тиреотоксикоз; например, катаболический эффект избытка Т4 может нарушать отрастание волос.

Пересмотр диагноза гипотиреоз у собак, леченых тироксином

Если собака проходит лечение, но клиницист решает, что собака не больна гипотиреозом, тогда лечение должно быть приостановлено. Скорей всего щитовидная железа несколько атрофируется в результате отрицательной обратной связи дополнительно вводимого экзогенного Т4. Резкое прекращение введения Т4 может приводить к тому, что у собаки будут низкие концентрации йодтиронинов в течение нескольких недель, до тех пор пока ось гипофиз-щитовидная железа не восстановиться. Возможность опасных осложнений из-за резкого прекращения дополнительного введения тиреоидных гормонов считается очень низкой. После прекращения дополнительного введения Т4 потребуется как минимум месяц, чтобы выявить восстановление функциональной активности щитовидной железы у эутиреодиных собак (Panciera et al., 1990).

Литература

Глава тридцать вторая

Руководство по лечению глюкокортикоидными препаратами

Джонатан Эллиот

Введение

Глюкокортикоидные препараты состоят из большого числа аналогов естественного глюкокортикоидного гормона кортизола. В ветеринарной медицине они используются для лечения разнообразных патологий и, если применяются рационально, являются очень ценной и важной частью терапевтического арсенала. Когда используются глюкокортикоидные препараты наиболее важно:

• Поставить точный диагноз, прежде чем начинать лечение.

• Выявить те патологии, когда лечение глюкокортикоидами не показано.

• Знать возможные побочные эффекты и как избегать их.

• Не забывать, что нижележащая причина заболевания в большинстве случаев не лечиться.

Действие глюкокортикоидов

Стероидные гормоны влияют на клетки путем нарушения синтеза белков, либо стимулируя, либо угнетая транскрипцию белков клеток, которые опосредует их эффект. Они достигают этого эффекта путем связывания с рецепторами в ядре своих клеток-мишений, в которых затем происходят структурные изменения, что дает глюкокортикоидам возможность связываться со стероид чувствительным элементом ДНК. Считается, что в каждой клетке содержится 10-100 стероид чувствительных генов, некоторые примеры которых рассматриваются ниже. По этой причине глюкокортикоидные препараты оказывают воздействие на весь организм, и их биологический период полураспада превышает фармакологический период полураспада. Действия глюкокортикоидов суммированы в таблице 32.1.

Таблица 32.1 Действие и эффекты глюкокортикоидов (АКТГ- адренокортикотропный гормон, АДГ – антидиуретический гормон, КВГ- кортикотропин высвобождающий гормон).

Затрагиваемая система	Эффект глюкокортикоидов
Метаболизм: Углеводы Синтез белка Липиды	Антагонист инсулина: Угнетает потребление глюкозы клетками Повышает образование глюкозы из аминокислот Стимулирует синтез гликогена в печени, возможно в результате повышенной секреции инсулина в ответ на гипергликемию. В целом понижает синтез белка в тканях и повышает катаболизм белка Допускаемый эффект на липолиз, стимулируемый катехоламинами, перераспределение жира в организме.
Минеральный гомеостаз	Отрицательный кальциевый баланс и гиперкальциурия в результате: Снижения абсорбции Ca2+ в кишечнике Повышения экскреции Ca2+ (пониженная абсорбция в канальцах почек) Повышения секреции паратгормона Угнетения активности остеобластов и стимуляции активности остеокластов, мобилизации Ca2+ и PO42- из костей Блокады синтеза остеокальцина, индуцируемого витамином D3
Водно-электролитный баланс	Нарушает концентрационный механизм почек за счет угнетения секреции АДГ и уменьшения реактивности почек к влиянию АДГ Большинство из синтетических глюкокортикоидов имеют некоторое сродство с рецепторами минералокортикоидов и таким образом до некоторой степени усиливают экскрецию K+ и уменьшают экскрецию Na+ в почках
Воспаление и иммунная система Гуморальные медиаторы (угнетает продукцию ферментов фосфолипазы А2 и циклооксигеназы 2) Воспалительные клетки	Угнетают продукцию: Простогландинов Лейкотриенов Тромбин-активирующих фактор Цитокинов (например, интерлейкина) Снижают: Миграцию полиморфнонуклеарных лимфоцитов и макрофагов и их способность генерировать свободные кислородные кислороды Способность макрофагов убивать организмы, которые они фагоцитировали Клоновый рост Т и В лимфоцитов. Активность фибробластов, таким образом, фиброз и заживление ран
Ось гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (ГГКН)	Угнетают секрецию КВГ и АКТГ (немедленный эффект). При этом, если АКТГ угнетается постоянно в течение несколько недель, то возникнет атрофия надпочечников.

Разделение действия глюкокортикоидов

До настоящего времени продукция синтетических аналогов кортизола не привела к созданию препаратов, которые обладают противовоспалительным действием глюкокортикоидов, но не оказывают метаболический угнетающий эффект на ось гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (ГГКН). Противовоспалительное действие препаратов глюкокортикоидов непосредственно связано с их метаболическим эффектом. Единственно отделимой способностью является задержка Na⁺, которая опосредуется через рецепторы минералокортикоидов. Таким образом, перспектива разработать сильнодействующие препараты с широким спектром противоспалительных и иммуносупрессивных свойств без сопутствующего метаболического или других побочных эффектов, по-видимому, не реальна.

Клиническое применение глюкокортикоидов

Показания к использованию глюкокортикоидов

Препараты глюкокортикоидов показаны в следующих случаях в ветеринарной медицине мелких домашних животных:

• При лечении циркуляторного шока (в частности эндотоксемического шока).

• При лечении отека центральной нервной системы (ЦНС) (при неоплазии или травме)

• Как часть цитотоксической лекарственной терапии при злокачественной лимфоме, множественной миеломе и мастоцитоме.

• При лечении гиперкальциемии, после того как установлена нижележащая причина.

• При лечении иммуно-опосредованных заболеваний.

• Для угнетения острого или хронического воспалительного заболевания, при котором нижележащая причина не может быть установлена или распознана.

• В диагностической пробе на гиперадренокортицизм.

• При заместительной терапии при гипоадренокортицизме.

Хотя во многих из перечисленных ситуациях глюкокортикоиды используются как паллиативная, а не излечивающая терапия, все же их использование очень ценно при контроле этих заболеваний и в некоторых случаях может спасать жизнь. Показания перечислены приблизительно в порядке убывания дозы глюкокортикоидов, которая, как правило, необходима в каждом случае. Доза может варьировать от данного индивидуального животного к другому.

Выбор глюкокортикоидного препарата, лекарственной формы и пути введения

Доступные препараты и лекарственные формы

Имеется пять основных глюкокортикоидных средств, доступных как разрешенные ветеринарные продукты с различными лекарственными формами, с дополнительными двумя препаратами доступными как разрешенные препараты для человека. Свойства, которые должны учитываться, когда решается какой из этих препаратов использовать, перечислены в таблице 32.2.

Продолжительность биологического эффекта очень важно учитывать, когда решается вопрос о выборе препарата. Цифры, приведенные в таблице 32.1 применимы к лекарственным формам препаратов, которые быстро всасываются из места введения. Сюда входят лекарственные формы, вводимые внутрь, когда они быстро и эффективно всасываются из желудочно-кишечного тракта, и водорастворимые лекарственные формы для инъекции, которые подходят для внутривенного введения. Имеется большое количество нерастворимых в воде препаратов, которые подходят для внутримышечного, подкожного введения или введения в очаг поражения (включая препараты для внутрисуставных инъекций). Эти эфиры глюкокортикоидов медленно всасываются в системное кровообращение, где эфир гидролизируется, высвобождая свободный стероид. Поэтому продолжительность их действия больше зависит от скорости всасывания из места введения, чем от скорости клиренса препарата из организма. Различные лекарственные формы глюкокортикоидных препаратов и их продолжительность действия описана в таблице 32.3.

Имеется много препаратов для местного лечения ушей, глаз и кожи, которые содержат глюкокортикоиды, обычно в виде ацетатных, ацетонидных, бензоатных, бутиратных и валератных эфиров. Ацетониды хорошо всасываются через кожу, где они связываются, что, таким образом, ограничивает их доступ в общий кровоток. Для местного применения в глаза для лечения переднего увеита необходимо, чтобы препарат проходил в переднюю камеру, и преднизолона ацетат является препаратом выбора. Преднизолон и кортизон требуют активации в печени и поэтому не пригодны для местного применения.

Таблица 32.2 Свойства доступных глюкокортикоидных препаратов

* Некоторые авторы предполагают, что триамцинолон в 30 раз сильней, чем гидрокортизон

Состав	Относительная Глюкокортикоидная активность	Относительная минералокортикоидная активность	Продолжительность биологического эффекта (часы)	Дополнительные комментарии и доступность препаратов для использования в ветеринарии
Гидрокортизон	1	1	8-12	Идентичен естественному гормону (кортизолу) Препараты для парентерального и перорального применения все являются людскими
Кортизон	0,8	0.8	8-12	Метаболизируется до кортизола, чтобы стать активным. Отсутствуют разрешенные ветеринарные препараты
Преднизолон	5	0.8	12-36	Пероральные формы разрешены для ветеринарного использования, для парентерального введения являются гуманитарными препаратами
Преднизон	4	0.8	12-36	Метаболизируется, превращаясь в преднизолон. Отсутствуют разрешенные ветеринарные препараты
Метилпреднизолон	5	Минимальная	12-36	Препараты как для перорального, так и парентерального введения разрешены для использования в ветеринарии
Триамцилон	5*	Отсутствует	24-48	Только длительно действующие препараты для парентерального введения разрешены для ветеринарного использования. Преоральные формы являются гуманитарными средствами.
Дексаметазон	30	Минимальная	36-72	Препараты как для перорального, так и парентерального введения разрешены для использования в ветеринарии
Бетаметазон	30	Незначительная	36-72	Препараты как для перорального, так и парентерального введения разрешены для использования в ветеринарии

Таблица 32.3 Лекарственные формы глюкокортикоидных препаратов для инъекций

* Только ориентировочные данные; она также зависит от растворителя, в котором препарат выпускается, и вводимой дозы.

** Доступен только в гуманитарных разрешенных препаратах

Препарат	Продолжительность действия после внутримышечного введения*	Примеры (разрешенные ветеринарные средства, если только они официально не утверждены)
Короткого действия Свободный стероид спирторастворимый в подходящем растворителе (полиэтилен гликоле) Растворимые эфиры: Натрия сукцинат Натрия фосфат	12-72 часа (быстрое начало действия) 12-72 часа (начало действия в течение нескольких минут)	Дексаметазон Бетаметазон Дексаметазон Гидрокортизон ** Метилпреднизолон
Среднего действия Нерастворимые эфиры Ацетат Дипроприонат Изоникотинат Фенилпроприонат Ундеканоат	2-4 недели (медленное начало действия) Некоторые продукты выпускаются в комбинации с растворимыми эфирами, чтобы получить быстрое начало действия	Бетаметазон Дексаметазон Метилпреднизолон Триамцилон
Длительного действия Малорастворимые эфиры Ацетонид Пивалат	> 4 недель (очень медленное начало действия)	Триамцилон Дексаметазон

Какой препарат и лекарственная форма подходит для использования?

При решении вопроса, какой препарат и какая лекарственная форма должны использоваться, необходимо учесть следующее:

• Продолжительность лечения, вероятно, будет коротким или длительным?

• Необходимо ли немедленное начало действия?

• Является ли дополнительная минералокортикоидная активность желательной или нежелательной?

• Какой наиболее приемлемый путь введения препарата выбран для животного?

Краткосрочная терапия: При острых состояниях, при которых приносит пользу краткосрочное лечение глюкокортикоидами, может потребоваться лишь однократное введение препарата. Наиболее подходящим выбором в этой ситуации будет препарат с длительным периодом действия (бетаметазон и дексаметазон) вводимый в форме, которая имеет быстрое начало действия (растворимые эфиры или свободные стероиды), обычно в виде внутривенной инъекции, так как большинство показаний для краткосрочной терапии требуют немедленного начала действия. Вводимые внутрь препараты будут быстро всасываться, и их эффект должен проявиться так же быстро как при внутримышечной или подкожной инъекции растворимых соединений. Показаниями для краткосрочной терапии являются:

• Анафилактические реакции.

• Циркуляторный шок (особенно эндотоксемический шок)

• Травма ЦНС или ее отек по другим причинам (например, при неоплазме)

• Тяжелые приступы астмы (кошки)

• Предотвращение послеоперационного отека (например, после операции на воздушных путях)

• Неотложное лечение тяжелой гиперкальциемии.

• Лечение острого влажного дерматита (горячих точек).

В целом при краткосрочном использовании глюкокортикоидов побочные эффекты, обсуждаемые ниже, не считаются проблемой.

Длительная терапия: При длительной терапии в первую очередь учитываются побочные эффекты глюкокортикоидов. Их можно предсказать исходя из действия глюкокортикоидов, описанных выше, и при выборе действующего слоя и его формы для длительной терапии в первую очередь заботятся об ограничении побочных эффектов. Практичность длительной дачи лекарства означает, что выбран либо пероральный или местный путь введения препарата. Кошки, которым невозможно вводить препарат через рот являются исключением из этого правила, и в таких случаях часто используются длительно действующие инъекционные препараты (например, метилпреднизолона ацетат).

Принципы, которым следуют в ситуации, когда необходимо длительное лечение глюкокортикоидами, следующие:

• После того как состояние, которое вы лечите, взято под контроль, подберите наименьшую возможную эффективную дозу глюкокортикоида.

• Вводите эту дозу с наибольшим возможным интервалом.

• Рассмотрите другое дополнительное лечение, которое может снизить требуемую дозу глюкокортикоида.

• Регулярно повторно осматривайте животное, чтобы выявить осложнения лечения или сопутствующие заболевания, которые могут вести к неуспеху лечения.

Наиболее подходящими глюкокортикоидными препаратами для длительного лечения это препараты со средней продолжительностью биологического действия (например, преднизолон). Если эти препараты могут вводиться через день, то осложнения от длительного лечения, которые могут возникнуть при применении глюкокортикоидов, как правило, менее тяжелые. Теоретически, введение каждые 48 часов препарата, чей биологический эффект длиться максимум 36 часов, оставляет организму, по крайней мере, 12 часов между каждыми введениями, чтобы восстановиться от его влияния. Это особенно касается эффекта угнетения оси ГГКН, который может приводить к сильной атрофии коры надпочечников при длительном постоянном введении глюкокортикоидов. Угнетение оси ГГКН зафиксировано при введении местных препаратов, содержащих глюкокортикоиды.

Часто рекомендуют, чтобы время введения глюкокортикоидов совпадало с пиком секреции кортизола и АКТГ. У человека наблюдается четкий суточный ритм секреции кортизола, и глюкокортикоиды рекомендуется вводить утром, чтобы снизить угнетение оси ГГКН. У собак и кошек естественный сточный ритм изучен меньше и менее очевиден.

Дополнительная минералокортикоидная активность: Были разработаны синтетические глюкокортикоидные препараты, чтобы снизить минералокортикоидный эффект, при сравнении с кортизолом (гидрокортизоном). У человека задержка Na⁺ может быть основной проблемой при лечении глюкокортикоидами. Задержка соли и воды, по-видимому, не возникает в той же степени у собак и кошек, леченных средствами, которые все еще имеют значительный остаточный минералокортикоидный эффект (например, преднизолоном), и во многих случаях этот фактор не очень важен при решении какой использовать глюкокортикоид. Возможно, это должно учитываться у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые могут сделать их более восприимчивыми к дополнительному минералокортикоидному эффекту (то есть менее способными компенсировать его) (см. таблицу 32.5).

При неотложном лечении недостаточности коры надпочечников, использование препаратов глюкокортикоидов, которые также имеют выраженный минералокортикоидный эффект, может рассматриваться как полезное. В этой связи препаратом выбора может быть гидрокортизона натрия сукцинат (человеческий препарат) вводимый внутривенно. К сожалению, введение гидрокортизона влияет на интерпретацию стимулирующей пробы с АКТГ, и он должен использоваться только после проведения этой пробы. Поэтому общепринято этим пациентам незамедлительно вводить дексаметазон (растворимый препарат), который не имеет перекрестной реакции с кортизолом в наиболее часто используемым анализах. Глюкокортикоиды важны как дополнение к шоковым объемам жидкостной терапии (0,9% солевой раствор), чтобы улучшить выживаемость при острых кризисах. Затем, чтобы поддержать таких пациентов, на длительный срок может быть назначен пероральный фторгидкокортизона ацетат (флудрокортизона ацетат) (см. главы 11 и 19). Никакие подходящие инъекционные минералокортикоидные препараты недоступны в Объединенном Королевстве.

Дозирование и схемы введения препаратов

Доза глюкокортикоидов, необходимая для лечения определенной проблемы, будет зависеть от природы проблемы. При большинстве воспалительных и иммуно-опосредованных заболеваниях, когда необходимо длительное лечение, начальную дозу потребуется вводить различный период времени, чтобы взять болезнь под контроль, после чего дозу понижают в попытках найти такую, которая держит болезнь под контролем без развития нежелательных побочных эффектов (см. ниже).

Начальная (вводная) доза

Каждое животное должно лечиться при индивидуальном подходе и представленные в таблице 32.4 расчетные дозы должны использоваться только в качестве ориентира.

У любого животного, которому вводили глюкокортикоиды более 24 часов, доза, глюкокортикоидов которую оно получает должна постепенно уменьшаться, чтобы не допустить развития синдрома отмены вследствие угнетения оси ГГКН. Резко прекращать дачу лекарства нельзя. Тяжесть угнетения оси ГГКН повышается с увеличением продолжительности лечения и вводимой дозы. Рекомендации по снижению дозы при воспалительных и иммуно-опосредованных заболеваниях обсуждаются ниже.

Таблица 32.4 Рекомендации расчетных доз глюкокортикоидов.

* Эти примеры иллюстративные и представляют собой не полный список болезней – обратитесь к учебникам по конкретному заболеванию для дополнительной информации.

** В случаях, когда предполагается введение преднизолона каждые 12 часов, равный успех часто может быть достигнут путем введения препарата один раз в день.

Цель лечения	Примеры заболеваний*	Препараты выбора и начальная доза**	Дополнительные комментарии
Заместительная глюкокортикоидная терапия	Болезнь Аддисона Синдром отмены глюкокортикодиов	Преднизолон (внутрь) 0,1 мг/кг-0, 25 мг/кг каждые 12 ч, в зависимости от степени стресса Как и выше	Используется в поддерживающей фазе заболевания, особенно, если животное испытывает стресс. При неотложных состояниях, кризисе доза как при шоке
Противовоспалительная терапия	Атопический/блошиный аллергический дерматит Хронический/аллергический бронхит	Преднизолон (внутрь) 0,25 мг/кг-0, 5 мг/кг каждые 12 ч (собаки) 1,0 мг/кг каждые 12 ч (кошки) Как и выше (если использовать метилпреднизолона ацетат у кошек, то первоначально инъецируются 2 мг/кг каждые 2 недели)	Это стандартные противовоспалительные дозы; кошкам требуется более высокая доза, чем собакам. Снижайте дозу через 5-7 дней (см. текст) Воспалительные заболевания кишечника у собак и кошек преимущественно лечатся иммуносупрессивными дозами.
Иммуносупрессия	Иммуно-опосредованная: Анемия Тромбоцитопения Полиартрит Заболевания кожи	Преднизолон (внутрь) 1-2 мг/кг каждые 12 ч (собаки) 2-4 мг/кг каждые 12 ч (кошки)	Это стандартные иммуносупрессивные дозы Дозу снижают через 10-28 дней, соответственно ответу (см.текст)
Химиотерапия опухолей	Злокачественная лимфома Множественная миелома Мастоцитома	Обратитесь к индивидуальному протоколу химиотерапии	Используются в качестве составляющей протокола химиотерапии – если используется в виде монотерпаии, глюкокортикоиды могут вызывать множественную устойчивость к препаратам опухолевых клеток
Отек ЦНС	Травма или опухоль мозга, ведущая к острым проблемам Травма спинного мозга	Дексаметазон (растворимый препарат внутривенно) 2 мг/кг каждые 6 часов Метилпреднизолона натрия сукцинат – 30 мг/кг внутривенно каждые 6 ч	Используется 24 часа, а затем снижают дозу и переходят на пероральный преднизолон, если он остается нужен Вводят 24 часа, потом прекращают
Лечение шока	Острая травма и кровотечение Эндотоксемический шок	Дексаметазон (растворимый препарат) 5 мг/кг внутривенно однократно Преднизолона натрия сукцинат 15 мг/кг внутривенно однократно	Использование глюкокортикоидов при шоке вызывает сомнения. Экспериментально положительный эффект получен от предварительного лечения животных, особенно при эндотоксимической модели шока.

Поддерживающая терапия при воспалительных и иммуно-опосредованных заболеваниях

Как обсуждалось выше с тем, чтобы избежать побочных эффектов глюкокортикоидов или свести их к минимуму при длительной терапии, так скоро насколько это возможно должна быть определена самая низкая доза перорального преднизолона, которая будет контролировать процесс заболевания. Опять же, можно предложить только ориентировочные руководства и индивидуальные пациенты должны лечиться соответственно их ответу.

Противовоспалительная терапия: В целом, большинство воспалительных заболеваний могут быть взяты под контроль через 5-7 дней лечения, но это может завесить от длительности течения заболевания. При противовоспалительных дозах, первый этап это снизить частоту дозирования, не уменьшая общей вводимой дозы до тех пор, пока препарат не будет вводиться через день. Так, например, если доза составляет 0,5 мг/кг один раз в день, то через день должна вводиться доза 1 мг/кг. Затем дозу можно постепенно уменьшать, вводя ее через день. Пренизолон является препаратом, который лучше всего подходит для применения через день по причинам обсуждавшимся ранее. Если контроля не достигнуто при применении преднизолона, может быть стоит попробовать применить другой глюкокортикоид, при условии что животное полностью обследовано на наличие любых факторов, которые могут осложнять ответ на стероидную терапию. Должно быть принято во внимание, что лечение через день дексаметазоном, бетаметазоном или триамцинолоном будет все равно вызывать сильное угнетение оси ГГКН и развитие побочных эффектов при длительном применении. Введение этих препаратов один раз в три дня не всегда возможно без потери контроля над проблемой.

Иммуносупрессивная терапия: Когда преднизолон используется для иммуносупрессивной терапии, то необходимо следовать тем же принципам, что обсуждались при противовоспалительной терапии. Однако промежуток времени, через который можно снижать дозу обычно длиннее, требуется 10-28 дней введения начальной дозы, чтобы взять болезнь под контроль. На этом этапе может быть необходимо использовать другие иммуносупрессивные препараты, чтобы помочь контролировать трудноизлечимые случаи и снизить необходимую дозу глюкокортикоидов. По мере снижения дозы должен проводиться частой мониторинг за признаками рецидива заболевания, которое лечат.

Побочные эффекты глюкокортикоидов

Побочные эффекты глюкокортикоидов можно предсказать исходя из их действия и клинических проявлений гиперадренокортицизма. Их можно избежать следующим образом:

• Используя самые низкие дозы глюкокортикоидов, которые необходимы, вводя через день пероральный преднизолон, если это возможно.

• Тщательным наблюдением за животными, получающими глюкокортикоиды; не просто повышать дозу, когда владелец сообщает, что признаки заболевания появились вновь, а внимательно осмотреть животное на наличие новых проблем, которые могут требовать отличного лечения.

• Выявлением сопутствующих заболеваний, которые будут усугубляться глюкокортикоидами, и принятия решения в свете риск-польза от лечения глюкокортикоидами.

• Проводя отмену глюкокортикоидного лечения осторожно, чтобы избежать развития ятрогенного гипоадренокортицизма.

Побочные эффекты глюкокортикоидов, которые наиболее часто наблюдаются при длительном лечении следующие:

• Полифагия

• Полиурия и полидипсия

• Атрофия кожи

• Перераспределение жира и гепатомегалия, придающее животному пузатый вид.

• Повышенная восприимчивость к инфекциям микроорганизмами – в частности вирусные инфекции могут ухудшать течение глюкокортикоидной терапии.

• Замедленное заживление ран и восстановление тканей.

• Ятрогенный гипоадренокортицизме при отмене глюкокортикоидов.

Другие возможные побочные эффекты, которые определяют определенные противопоказания или имеют значение при использовании глюкокортикоидов, приведены в таблице 32.5

Таблица 32.5 Некоторые побочные эффекты глюкокортикоидов, вызывающие особое беспокойство при их использовании

.

Органы/система	Побочные эффекты	Комментарии
Сердечно-сосудистая	Гипертензия (задержка Na+ и воды и сосудистые реакции)	Тенденция вызывать задержку Na+ варьирует у разных выбранных препаратов Глюкокортикоиды должны исключаться при состояниях, когда они могут способствовать прогрессированию заболевания, например при: * Заболеваниях сердца, когда задержка воды и соли может ускорять застойные признаки. * Хронических заболеваниях почек – животные не способны выводить избыток воды и соли и склонны к гипертензии и гипокалиемии (особенно кошки) * Некоторых формах заболевания печени, когда гиперальдостеронизм уже является осложняющим фактором заболевания, приводя к образованию отека и гипокалиемии.
Эндокринная	Антагонизм инсулина Исследование щитовидной железы	Глюкокортикоиды оказывают антагонистический инсулину эффект на периферические ткани – больной сублиническим диабетом может стать явным диабетиком, а для контроля клинического диабета будет требоваться больше инсулина. Глюкокортикоиды влияют на функцию гипофиз-щитовидная железа – вызывая сомнения при интерпретации концентрации общего тироксина в плазме.
Глаза	Повышения внутриглазного давления Задержка заживления роговицы	При длительном использовании глюкокортикоиды повышают внутриглазное давление, но могут быть полезными в острую фазу некоторых форм глаукомы, когда также присутствует передний увеит. Глюкокортикоиды противопоказаны при язвенном кератите, так как они задерживают заживление роговицы и способствуют росту патогенных микроорганизмов.
Желудочно-кишечный тракт	Изъязвление Перфорация Панкреатит Гепатопатия	Снижают обмен энтероцитов и поэтому могут усиливать язвенный эффект нестероидных противовоспалительных средств. Травма спинного мозга может предрасполагать к изъязвлению желудочно-кишечного тракта достаточно серьезному, чтобы вызвать перфорацию ободочной кишки. Собаки, которым проводят операцию на позвоночнике, особенно восприимчивы к этой проблеме. Хотя и сомнительно, но было высказано предположение, что глюкокортикоиды могут быть одним из провоцирующих факторов острого панкреатита и по этой причине должны избегаться у собак с наличием в анамнезе этой проблемы. Глюкокортикоиды взывают аккумуляцию гликогена в гепатоцитах, а также приводят к поражению органелл при длительном лечении высокими дозами. Некоторые формы заболеваний печени с активной воспалительной патологией будут отвечать на глюкокортикоиды, при других формах глюкокортикоиды будут наносить вред, особенно когда имеется печеночная энцефалопатия (катаболический эффект) или асцит (эффект задержки Na+)
Скелетно-мышечная	Артропатия Остеопороз	Имеются четкие показания для использования стероидов при воспалительных поражениях кожи ревматического происхождения, но при дегенеративных заболеваниях суставов их использование противопоказано. Они ингибируют синтез хряща, могут усугублять их деструкцию и снижать содержание в них протеогликана, особенно после множественных внутрисуставных инъекций. Их использование при дегенеративных заболеваниях суставов оставляется для трудноизлечимых случаев, чтобы добиться симптоматического облегчения, после того как другое лечение оказалось безрезультатным. У человека возникают остеопороз и компрессионные переломы позвонков. Представляет меньшую проблему у собак и кошек, но можно ожидать, что заживление костей будет задерживаться, а метаболические заболевания костей будут усиливаться при таких состояниях как почечная недостаточность.
Нервная система	Изменения поведения	Они плохо подтверждены документально в ветеринарной медицине. Лечение высокими дозами глюкокортикоидов может вызвать повышенную возбудимость и агрессию у некоторых пациентов-человека. В эпизодических сообщениях предполагается, что они могут иметь место у собак.
Репродуктивная система	Бесплодие, мертворождение и аборты	Глюкокортикоиды не рекомендованы для использования во время беременности, из-за их возможных побочных эффектов.

Литература

Глава тридцать третья

Сбор, хранение и транспортировка проб для исследования на гормоны

Рэй Ф. Нахрайнер и Кент Р.Ревзал

Введение

Гормональные исследования продолжают играть важную роль в практике мелких домашних животных, и клинические исследования дают новый взгляд на интерпретацию результатов. Проводятся постоянные попытки оценить новые анализы на гормоны для диагностического применения, и лаборатории сегодня столкнулись с трудностью перехода с давно установленных методик радиоиммуноанализа (РИА) на иммуноанализы, методы, которые не зависят от радиоактивности. Важно, что по мере возникновения изменений в гормональных анализах, проводится постоянная оценка качества проб и работы с пробами, с тем, чтобы можно быть получать лучшие результаты. В этой главе отражены факторы, которые необходимо учитывать при соборе, хранении и работе с пробами для гормональных анализов.

Сыворотка или плазма

Большинство гормонов может быть точно и надежно проанализировано в сыворотке крови. Исключением является адренокортикотропный гормон (АКТГ), для которого в качестве антикоагулянта требуется ЭДТА, и антидиуретический гормон (АДГ), для которого имеются особые требования сбора пробы. Кортизол часто анализируется в плазме с ЭДТА в качестве консерванта, так как у некоторых животных он прикрепляется к эритроцитам после продолжительного контакта. Однако когда пробы центрифугируются с течение 30 минут после сбора, результаты сопоставимы как в сыворотке, так и плазме. Лаборатории, как правило, не используют гепарин в качестве антикоагулянта при исследовании кортизола и других гормонов, так как часто образуется фибрин, и осадок из гепариновой плазмы может собираться кончиком пипетки и сводить результаты на нет. Измерение прогестерона в пробах КРС представляет собой проблему, так как ферменты эритроцитов метаболизируют прогестерон, таким образом, ложно снижая результат. Однако у собак и кошек таких ферментов нет и поэтому специальной работы с пробами (охлаждение или быстрая обработка пробы) не требуется. Центрифугирование проб вскоре после того, как кровь свернулась, всегда считается лучшим подходом. Сепарирование сыворотки от сгустка будет гарантировать получение нужной пробы и поможет избежать гемолиза, если, например, пробы была по неосторожности заморожена.

Протеолиз

На такие гормоны как АКТГ, паратгормон, инсулин и АДГ часто влияет наличие протеолитических ферментов в сыворотке или плазме, и требуется специальная работа с пробами. В целом, охлаждение будет замедлять активность протеолитических ферментов. Другие средства могут угнетать протеолитическую активность, такие как апротинин; к сожалению, этот консервант не всегда легко доступен практикам. Если ингибиторы протеаз станут доступными в ближайшем будущем, они станут настоящим подспорьем в транспортировке белковых и пептидных гормонов. Из протеиновых гормонов тиреотропный гормон, по-видимому, является исключением, так как он достаточно стабилен как в сыворотке, так и плазме, даже при 37 ⁰C; отсюда особых правил работы с пробами не требуется.

Гемолиз

В большинстве лабораторий для анализа гормонов используются методы РИА. Эти методы достаточно трудоемкие и не поддаются влиянию слабого гемолиза. Однако сильный гемолиз приводит к получению сомнительных результатов. Так как большинство лабораторий переходят на ферментные иммуноанализы и другие колометрические методы по “конечной точке”, гемолиз будет становиться значимым фактором.

Липемия

Избыточное количество липидов в крови, или липемия, не является проблемой при испльзовании многих методик РИА, так как, как правило, они считаются надежными в способности определять гормоны. Однако, по крайней мере, один коммерчески доступный прямой анализ на свободный трийодтиронин является исключением, так как концентрации его ложно повышаются, когда в пробе имеется липемия. Известно, что некоторые АКТГ анализы подвержены также влиянию липемии. Липемия также может быть проблемой при гормональных анализах, в которых используется колометрический индикатор.

Пробирки для отделения сыворотки

Пробирки для отделения сыворотки содержат химическое вещество, которое имеет плотность между таковой эритроцитов и сыворотки и формирует желатиновый барьер между ними. Это позволяет быстро сливать сыворотку из пробирки в контейнер, используемый для транспортировки пробы. Большое количество исследований проведено, чтобы оценить влияние пробирок для отделения сыворотки на результаты анализов. В нашей лаборатории мы обнаружили, что не было значительной разницы в результатах РИА, при использовании пробирок для отделения сыворотки; однако, отмечено, что на некоторые методы они оказывали влияние и это особенно важно, когда используются некоторые из новых не РИА методик. Необходимо всегда следовать инструкциям производителя и протоколам лаборатории.

Стеклянные пробирки

АКТГ относительно маленькая молекула, которая будет абсорбироваться на стекле; силиконовые добавки могут предотвращать это, хотя пластиковые пробирки решают эту проблему. Отсюда стеклянные пробирки с ЭДТА могут быть использованы для сбора крови, но которая должна быть перелита в пластиковую пробирку до центрифугирования или транспортировки.

Температура

Большое количество исследований проведено в нашей лаборатории за прошедшие 10 лет, чтобы определить влияние времени и температуры на стабильность гормонов в пробах крови собак. Исследованные время и температура представляют такие, которым пробы подвергаются во время транспортировки. Время варьировало, но обычно период инкубации составлял 4-7 дней, а температура инкубации обычно 4 ⁰C, 20-22 ⁰C и 37 ⁰C. Концентрация гомонов определялась с помощью утвержденных РИА методик (таблица 33.1).

Хотя некоторые гормоны разрушаются из-за условий во время транспортировки, интересно отметить что измеренные концентрации свободного тироксина (Т4) при диализе повышены. По-видимому, связывающие глобулины либо теряют свое сродство с Т4, либо некоторые связывающие белки разрушаются и свободной фракции становится больше.

Таблица 33 .1 Процент гормонов, оставшихся после инкубации при различной температуре и после разного количества дней.

Гормон	Температура (0C)	Количество дней	Процент оставшихся гормонов	Температура (0C)	Количество дней	Процент оставшихся гормонов
Адренокортикотропин Альдостерон Антидиуретический гормон Кортизол Инсулин Инсулиноподобный фактор роста Паратгормон Паратгомон связанный белок Общий тироксин (Т4) Общий трийодтиронин (Т3) Свободный Т4 прямой Свободный Т3 Свободный Т4 при диализе Тиреотропный гормон собак Витамин D (1,25 дигидроксихолекациферол)	22 22 4 22 24 22 6 4 22 22 22 22 4 20 4	1 7 1 7 3 7 7 4 7 7 7 7 7 4 6	80 95 59 95 90 105 65 97 95 75 105 85 105 110 105	22 37 22 37 37 37 24 37 37 37 37 37 37 37 22	3 7 1 3 3 7 7 4 7 4 7 7 7 4 6	65 12 1 35 52 103 19 82 75 48 77 30 160 98 95

Контейнеры

Мы протестировали большое количество коммерчески доступных контейнеров, используемых для транспортировки проб. Одним из подходящих контейнером является полистироловая коробка, размером 20 см х 16 см х 13 см с толщиной стенки 2,4 см. Коробка содержит два гелевых пакета весом 450 г: когда эти гелевые пакеты замораживаются при -24 ⁰C, 2 мл пробы может сохраняться с температурой ниже 7 ⁰C 24 часа, когда весь пакет храниться при 22 ⁰C, и ниже 10 ⁰C - 8 часов, когда весь пакет храниться при 37 ⁰C. Отсюда пробы, для исследования активности ренина и АДГ в плазме необходимо будет транспортировать в ледяной бане, но пробы для анализа на многие другие гормоны будут надежными при ночной доставке. Результаты указывают, что большинство проб на гормоны могут транспортироваться в лаборатории на некоторое расстояние, при условии создания определенных условий для проб (таблица 33.2).

Таблица 33.2 Работа с пробами и советы по их транспортировке.

Гормон	Проба	Требования для транспортировки
Адренокортикотропин Альдостерон Ионизированный кальций Кортизол Гастрин Инсулин Инсулиноподобных фактор роста Паратгормон Активность ренина в плазме Прогестерон Тестостерон Исследование функциональной активности щитовидной железы: Общий тироксин (Т4)* Общий трийодтиронин Прямой свободный Т4 Прямой свободный Т3 Обратный Т3 Тиреотропный гормон собак* Свободный Т4 при диализе Витамин D(1,25 –дигидроксихолекальциферол) Кортизол в моче	ЭДТА**, плазма ЭДТА**, плазма Сыворотка ЭДТА**, плазма Сыворотка Сыворотка Сыворотка Сыворотка ЭДТА**, плазма Сыворотка Сыворотка Сыворотка Сыворотка Сыворотка Сыворотка Сыворотка Сыворотка Сыворотка Сыворотка Моча	Пластиковые пробирки, замороженные до < 4 0C на 24 часа Транспортировка в гелиевых пакетах весом 1 кг (<72 часов) Ночная доставка в замороженных гелиевых пакетах весом 1 кг и корректировка результата под изменение pH Транспортировка в гелиевых пакетах весом 1 кг (<72 часов) Транспортировка в гелиевых пакетах весом 1 кг (<72 часов) Транспортировка в гелиевых пакетах весом 1 кг (<72 часов) Транспортировка в гелиевых пакетах весом 1 кг (<72 часов) Ночная доставка в замороженных гелиевых пакетах весом 1 кг Сбор в охлажденные пробирки, центрифугирование в холодной центрифуге, замораживание плазмы, транспортировка в ледяной бане Транспортировка в гелиевых пакетах весом 1 кг (<72 часов) Транспортировка в гелиевых пакетах весом 1 кг (<72 часов) Комнатная температура (<7 дней) Комнатная температура (<7 дней) Комнатная температура (<7 дней) Комнатная температура (<7 дней) Комнатная температура (<7 дней) Комнатная температура (<7 дней) Комнатная температура (<7 дней) Комнатная температура 24 часа или < 15 0C 48 часов Ночная доставка в замороженных гелиевых пакетах весом1 кг Транспортировка в гелиевых пакетах весом 1 кг (<72 часов)

** ЭДТА пробы не рекомендованы для анализа гормонов хемилюминисцентыми методами.

* Известно, что дает ложные результаты, когда для сбора сыворотки используются пробирки для отделения сыворотки, если в лаборатории проводят хемилюминисцентные или ферменные иммунонализы.

Эпизодическая секреция гормонов

Определенное количество гормонов гипофиза высвобождаются эпизодически из-за пульсирующей секреции их релизинг-гормонов гипоталамусом. У многих видов имеются такие циклы, которые длятся около 1-2 часа. Отсюда сбор проб в конце цикла будет давать результаты ниже по сравнению с пробами, собранными от того же животного во время пика цикла. Неправильная оценка функциональной активности надпочечников заключается в том, что у собак предполагают сходный с человеческим суточным циклом высвобождения гормонов (самое низкое во время, когда люди ложатся спать, и самое высокое до того как они встают). На деле высвобождение кортизола у собак следует беспорядочному эпизодическому циклу, который не может быть предсказан, используя информацию об отходе ко сну - вставании утром. Отсюда нет никаких особенностей в сборе пробы в 8 утра или в любое другое время дня; исследование функциональной активности надпочечников может проводиться в любое время.

Глава тридцать четвертая

Лабораторные показатели здоровых животных и протоколы исследований

Кармел Т. Муни и Эндрю Дж. Торранс

Введение

В этой главе представлен краткий обзор справочных данных, касающихся лабораторных исследований, показаний к ним и их интерпретации. Все величины ориентировочные и каждая лаборатория должна предоставлять свои референтные величины. Кроме того, желательно следовать точному протоколу, рекомендованному лабораторией, при проведении динамических функциональных проб. Когда это возможно, указаны ссылки на другие главы для дополнительной информации.

Стандартные лабораторные скрининговые анализы

Нормальные показатели стандартных лабораторных исследований представлены в таблицах 34.1, 34.2 и 34.3.

Таблица 34.1 Показатели стандартных гематологических и гемостатических исследований здоровых собак и кошек. У молодых собак до 6 месяцев количество лимфоцитов может быть повышенным до 50 %.

СрОЭ (средний объем эритроцитов) (фл)=(ООЭ (общий объем эритроцитов) х 1000): Э (эритроциты)

СКГ (среднеклеточная концентрация гемоглобина) (г/л) = (концентрация Hg) : ООЭ

ВКСЩ- время кровотечения слизистой щек, ОЧТВ- одноступенчатое частичное тромбопластиновое время, аЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

Показатели	Собаки	Кошки
ООЭ (л/л) Hg (г/л) Эритроциты (х 1012/л) СрОЭ (фл) Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (пг) СКГ (г/л) Ретикулоциты (%) Ретикулоциты (х 109/л) Тромбоциты (х 109/л) Лейкоциты (х 109/л) Нейтрофилы (палочкоядерный) Нейтрофилы (зрелые) Лимфоциты Моноциты Эозинофилы Базофилы ВКСЩ (мин) ОЧТВ (сек) аЧТВ (сек)	0,35-0,55 120-180 5,4-8 65-75 22-25 340-370 0-1 20-80 150-400 6-18 0-0,3 3-12 0,8-3,8 0,1-1,8 0,1-1,9 0-0,2 <5 7-12 12-15	0,26-0,46 80-150 5-11 37-49 12-17 320-350 0-1 20-60 150-400 5,5-19,5 0-0,3 2,5-12,5 1,5-7 0-0,85 0,1-1,5 0-0,2 <2,5 7-12 12-22

Таблица 34.2 Показатели стандартных биохимических исследований здоровых собак и кошек. Концентрация щелочной фосфатазы могут быть выше у молодых животных.

Показатели	Собаки	Кошки
Общий белок (г/л) Альбумин (г/л) Аланинаминотрансфераза (АлАТ) (МЕ/л) Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) (МЕ/л) Щелочная фосфатаза (ЩФ) (МЕ/л) Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (МЕ/л) γ- глутамилтрансфераза (γГТ) (МЕ/л) Билирубин (мкмоль/л) Мочевинная (ммоль/л) Креатинин (мкмоль/л) Кальций (ммоль/л) Ионизированный кальций (ммоль/л) Фосфат (ммоль/л) Калий (ммоль/л) Натрий (ммоль/л) Соотношение натрий/калий Хлорид (ммоль/л) Креатинкиназа (КК) (МЕ/л) Холестерин (ммоль/л) Триглицериды (ммоль/л) Глюкоза (ммоль/л) Желчные кислоты (натощак и после приема корма) (мкмоль/л) Аммиак (мкмоль/л) Амилаза (МЕ/л) Липаза (МЕ/л) Гликолизированный гемоглобин (%) Фруктозамин (мкмоль/л) Полный контроль сахарного диабета Плохой контроль сахарного диабета Трипсинподобная иммунореактивность (ТПИ) (нг/л) Бикарбонат (моль/л) pH осмоляльность (мОсмоль/кг)	50-78 22-35 <100 7-50 <200 50-350 0-8 0-6.8 3-9 20-110 2.2-2.9 1.2-1.4 0.5-2.6 3.8-5.8 140-158 >23/1 105-122 0-500 2.7-9.5 <1 3.5-5.5 <15 0-60 400-2000 0-500 <5 160-350 <450 >450 >5 21-23 7.31-7.53 275-305	60-82 25-39 <75 7-60 <100 50-350 0-8 0-6.8 5-10 40-150 2.-2.9 1.2-1.4 1.1-2.8 3.6-5.8 145-165 >23/1 112-129 0-600 1.5-6.0 <1 3.5-6.5 <15 0-60 400-2000 0-700 <2 175-400 <550 >550 >5 15-23 7.32-7.44 299-327

Таблица 34.3 Показатели стандартных анализов мочи здоровых собак и кошек

Анализ мочи	Собаки	Кошки
Удельный вес pH объем (мл/кг/24 часа) осмоляльность (мОсмоль/кг) билирубин глюкоза/кетоны полуколичественный белок соотношение Белок/креатинин сомнительный нарушенный Осадок лейкоциты (/впз) Эритроциты (/впз) Цилиндры (/впз)	1,015-1,045 (1,005(мин)-1,050 (мак)) 5,5-7,5 20-40 500-1200 (161 (мин)-2830 (мак)) 0-следы 0 0-следы/1+ <0,6 0,6-1,0 >1,0 0-5 0-5 0	1,015-1,060 (1,005(мин)-1,060 (мак)) 5,5-7,5 22-30 50-3000 0 0 0-следы/1+ <0,6 0,6-1,0 >1,0 0-5 0-5 0

Анализы на гормоны

Перевод единиц измерение гормонов в МЕ представлен в таблице 34.4, а основные референтные величины наиболее часто исследуемых гормонов представлены в таблице 34.5

Таблица 34.4 Перевод в МЕ (систему Международных единиц) при анализах на гормоны.

* Для перевода одной единицы в другую множители умножаются.

Показатель	МЕ единицы	Обычные единицы	Обычные в МЕ*	МЕ в обычные*
Альдостерон Адреналин Адренокортикотропин (АКТГ) Кортизол β-Эндорфин Гастрин Желудочно-кишечные полипептиды Глюкагон Гормон роста Инсулин Инсулиноподобный фактор роста-1 α- Меланоцитостимулирующий гормон (αМСГ) норадреналин Эстроген (Эстрадиол) Панкреатические полипептиды Прогестерон Пролактин Ренин Соматостатин Тестостерон Общий тироксин (Т4) Свободный Т4 Общий трийодтиронин (Т3) Вазоактивный интестинальный полипептид	пмоль/л пмоль/л пмоль/л нмоль/л пмоль/л нг/л пмоль/л нг/л мкг/л пмоль/л мкг/л пмоль/л нмоль/л пмоль/л моль/л нмоль/л мкг/л нг/д/с пмоль/л нмоль/л нмоль/л пмоль/л нмоль/л пмоль/л	нг/дл пг/мл пг/мл мкг/дл пг/мл пг/мл пг/мл пг/мл нг/мл мкМЕ/мл нг/мл пг/мл пг/мл пг/мл мг/дл нг/мл нг/мл нг/мл/ч пг/мл нг/мл мкг/дл нг/дл нг/дл пг/мл	27,7 5,46 0,22 27,59 0,292 1,00 0,201 1,00 1,00 7,18 1,00 0,601 0,006 3,67 0,239 3,18 1,00 0,278 0,611 3,47 12,87 12,87 0,0154 0,301	0,036 0,183 4,51 0,036 3,43 1,00 4,98 1,00 1,00 0,139 1,00 1,66 169,00 0,273 4,18 0,315 1,00 3,60 1,64 0,288 0,078 0,078 34,90 3,33

Таблица 34.5 Основные показатели содержания часто исследуемых гормонов.

Гормон	Ориентировочные пределы колебаний
	Собаки	кошки
Общий тироксин (Т4) (нмоль/л) Свободный Т4 (пмоль/л)* Общий трийодтиронин (Т3) (нмоль/л) Тиреотропный гормон собак (ТТГс) (нг/мл) Кортизол (нмоль/л) Соотношение кортизола в моче/креатинин Адренокортикотропный гормон (АКТГ)* (пг/мл) Паратгормон* (пг/мл) Инсулин (мкМЕ/мл)* Гормон роста (ГР)(мкг/л) Инсулиноподобный фактор роста-1 (IGR-1) (нг/мл) Здоровые собаки до 1 года Прогестерон (нмоль/л) Проэструс Эструс Диэструс Метэструс Анэструс Эстрадиол (пмоль/л) Проэструс Эструс Диэструс Метэструс Анэструс Самцы	15-50 10-45 0,5-2,5 <0.9 20-250 <10 x 10-6 20-80 10-60 5-20 2-5 200-800 500-1000 5.4±0.95 <5.4 57±20 76±10 1.9±0.3 213±26 253±40 84±26 66±11 212±55 50-200	15-60 10-45 0.5-2.5 20-250 <10 x 10-6 20-80 3-25 5-20 2-5 200-800 В зависимости от эстрального цикла

Общий тироксин (Т4)

• Широко доступен

• Показания:

Скриниговый тест на гипотиреоз (глава 14 и 25)

Диагностика гипотиреоза у собак, когда он сочетается с ТТГс (глава 14).

Диагностика гипертиреоза (глава 15 и 30).

Наблюдение за заместительной тиреоидной терапией (глава 31).

Наблюдение за лечением средствами, угнетающими щитовидную железу (глава 15).

Прогностический показатель (глава 5)

• Использование в динамических функциональных пробах:

Стимулирующая проба с ТТГ

Стимулирующая проба с ТЛ

Супрессивная проба с Т3

Свободный тироксин (Т4)

• Специализированные лаборатории

Рекомендован равновесный диализ

• Показания:

Более чувствительный, но менее специфичный, чем общий Т4 при диагностике гипертиреоза кошек (глава 15).

Более специфичен, чем общий Т4 для диагностики гипотиреоза собак (глава 14).

Общий трийодтиронин (Т3)

• Широко доступен

• Показания:

Нет преимуществ по сравнению с общим Т4.

• Используется в динамических функциональных пробах:

Наблюдение за введением таблеток при супрессивной пробе с Т3.

Тиреоид-стимулирующий гормон собак (ТТГс)

• Широко доступен

• Показания:

Диагностика гипотиреоза собак, когда он сочетается с анализом общего или свободного Т4 (глава 14).

Наблюдение за дополнительным введением Т4.

• Используется в динамических функциональных пробах:

Стимулирующая проба с ТТГ (польза от использования при диагностике гипотиреоза еще не оценена).

Кортизол

• Широко доступен

• Показания:

Базальные концентрации кортизола не имеют диагностической ценности.

Соотношение кортизол/креатитин в моче может быть ценным в качестве скринингового теста при гиперадренокортицизме (глава 10).

• Используется в динамических функциональных пробах:

Стимулирующая проба с АКТГ.

Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона.

Адрекортикотропин

• Специализированные лаборатории

• Показания:

Дифференциация гипофизарного гиперадренокортицизма от гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения. Показатели > 45 пг/мл соотносятся с первой патологией, а показатель < 10 пг/мл с последней (см. главу 10).

Исследование первичного или вторичного гипоадренокортицизма (глава 11).

Инсулин

• Специализированные лаборатории

• Показания:

Оценка функциональной активности поджелудочной железы при сахарном диабете (глава 12).

Диагностика инсулиномы (глава 17). Одновременно должна оцениваться концентрация глюкозы в крови. Показатели > 10 мкМЕ/мл наряду с гипогликемией соотносятся с диагнозом инсулинома. Показатели < 5 мкМЕ/мл не соотносятся с таким диагнозом. В сомнительных случаях может быть использовано соотношение инсулин/глюкоза (СИГ) или скорректированное соотношение инсулин/глюкоза (ССИГ). СИГ = инсулин (мкМЕ/мл) : глюкозу (моль/л). Показатели ≥ 4,2 МЕ/моль соотносятся с инсулиомой.

ССИГ = (инсулин в плазме (мкМЕ) х 100) : (глюкозу плазмы (мг/дл) -30). Показатели ≥ 30 соотносятся с инсулиномой.

Гормон роста (ГР)

• Специализированные лаборатории отсутствуют в Объединенном Королевстве.

• Показания:

Диагностика акромегалии. Показатели > 6 мк/л соотносятся с этим диагнозом (глава 28).

• Используется в динамических функциональных пробах:

Как часть стимулирующей пробы клонидином, ксилазином или гормон роста стимулирующим гормоном при диагностике гипофизарной карликовости (глава 27).

Инсулиноподобный фактор роста -1 (IGR-1)

• Специализированная лаборатория.

• Показания:

Диагностика гипофизарной карликовости. Показатели < 50 нг/мл соотносится с таким диагнозом (глава 27).

Диагностика акромегалии (глава 28). Показатели > 1000 нг/мл соотносится с таким диагнозом.

Паратгормон (ПГ)

• Специализированные лаборатории.

• Показания:

Исследование гиперкальциемии (Глава 16). Высокие или высокие-нормальные показатели вместе с гиперкальциемией говорят о высокой вероятности наличия первичного гиперпаратиреоза. Сильно повышенные концентрации могут быть обнаружены при заболевании почек. Низкие – низкие/нормальные показатели наряду с гиперкальциемией говорят о высокой вероятности наличия злокачественного новообразования, ассоциированного с гиперкальциемией.

Диагностика гипопаратиреоза (глава 16). Низкие - низкие/нормальные показатели наряду с гипокальциемией.

Прогестерон

• Широко доступен

• Показания:

Определение оптимального времени спаривания (глава 8).

Спаривание/осеменение рекомендовано в течение 4-6 дней, когда концентрация прогестерона в плазме превышает 6,5 нмоль/л или в день, когда показатели превышают 25,0-32,0 нмоль/л.

Установление стадии эстрального цикла вместе с влагалищной цитологией у сук с нежелательной вязкой (глава 9).

Эстрадиол

• Широко доступен

• Показания:

Диагностика опухолей из клеток Сертолли у собак (глава 3).

Высокие показатели говорят о возможности такого диагноза, но нормальные показатели не исключают его.

Исследование сук на наличие остаточных яичников.

Оценка стадии эстрального цикла (вместе с прогестероном).

Динамические функциональные пробы

Динамические функциональные пробы показаны для подтверждения диагноза особенно, когда результаты анализов на базальные гормоны частично совпадают у здоровых, больных и пораженных животных. Кроме того, динамические функциональные пробы могут использоваться, чтобы предсказать место нарушения функции, когда более чем одна патология может вызывать один и тот же конечный результат.

Стимулирующая проба с ТТГ

• Показания:

Подтверждение гипотиреоза у собак (глава 14)

Подтверждение гипотиреоза у кошек (глава 25)

• Метод:

Измерение общего Т4 до и через 6 часов после внутривенного введения 0,1 МЕ/кг (собаки) или 0,5 МЕ/кг (кошки) говяжьего ТТГ.

• Интерпретация:

Концентрация общего Т4 после введения ТТГ увеличивается в 1,5 раза относительно базальных показателей и превышает 30 нмоль/л у здоровых собак.

Концентрация общего Т4 после введения ТТГ не превышает 20 нмоль/л у больных гипотиреозом собак. Показатели между этими пределами являются сомнительными и могут быть в результате гипотиреоза, нетиреоидного заболевания или сопутствующей медикаметозной терапии.

Концентрация общего Т4 обычно удваиваться после введения ТТГ у здоровых кошек, но незначительно повышается при гипотиреозе.

Стимулирующая проба с ТЛ

• Показания:

Подтверждение эутиреоза у собак с подозрением на гипотиреоз (глава 14).

Диагностика гипертиреоза у кошек в сомнительных случаях (глава 15)

Диагностика гипотиреоза кошек (глава 23).

• Метод:

Измерение концентрации общего Т4 в сыворотке до и через 4 часа после внутривенного введения 500 мг (собаки) или 100 мк/кг (кошки) ТЛ. Часто встречаются побочные эффекты.

• Интерпретация:

Концентрация общего Т4 после введения ТЛ увеличивается в 1,5 раза относительно бальной концентрации, характеризуясь повышением > 6 нмоль/л у здоровых собак. Показатели ниже этих соотносятся с гипотиреозом, нетиреоидным заболеванием или медикаментозной терапией, но иногда возникает у здоровых собак.

Концентрация общего Т4 после введения ТЛ обычно на 60-100 % выше, чем базальные концентрации у здоровых кошек. Повышение ниже 50 % соотносится с гипертиреозом у кошек с высокой базальной концентрацией и с гипотиреозом у кошек с низкой базальной концентрацией общего Т4.

Супрессивная проба с Т3

• Показания:

Диагностика гипертиреоза у кошек в сомнительных случаях (глава 15).

• Метод:

Измерение концентрации общего Т4 в сыворотке до и через 2-4 час после 7 последовательно введенных с 8 часовым интервалом пероральных доз 20 мкг тертроксина. Одновременное измерение концентрации общего Т3 в сыворотке гарантирует адекватность введения препарата.

• Интерпретация:

Концентрация общего Т4 в сыворотке понижается < 20 нмоль/л с > 50 % супрессией базальных показателей у здоровых кошек. Концентрация общего Т4 в сыворотке остается > 20 нмоль/л с менее чем 50 % супрессией у больных гипертиреозом кошек. В обоих случаях концентрация общего Т3 в сыворотке повышается.

Стимулирующая проба с АКТГ

• Показания:

Диагностика гиперадренокортицизма у собак и гипоадренокортицизма у кошек и собак (главы 10 и 11).

Вместе с супрессивной пробой дексаметазоном для диагностики гиперадренокортицизма кошек (глава 29)

• Метод:

Измерение концентрации циркулирующего кортизола до и через час после внутривенного или внутримышечного введения 0,25 мг синтетического АКТГ (тетракозактрин). У кошек синтетический АКТГ инъецируется внутривенного в дозе 0,125 мг.

• Интерпретация:

У здоровых собак концентрация кортизола после введения АКТГ обычно ниже 450 нмоль/л. Концентрация кортизола после введения АКТГ, которая превышает 600 нмоль/л соотносится с диагнозом гиперадренокортицизма. Референтные величины не исключают диагноз.

Как у собак, так и кошек с гипоадренокортицизмом, базальная концентрация кортизола низкая или слегка повышается или не повышается после введения АКТГ.

Похожие результаты наблюдаются после лечения глюкокортикоидами или прогестеронами.

Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона

• Показания:

Диагностика гиперадренокортицизм собак (глава 10).

Дифференциация опухоли надпочечников от гипофизарного гиперадренокортицизма (глава 10)

• Метод:

Измерение концентрации циркулирующего кортизола до и через 3 и 8 часов после внутривенного введения 0,01- 0,015 мг/кг дексаметазона.

• Интерпретация:

Концентрация кортизола после введения дексаметазона, которая превышает 40 нмоль/л через 8 часов, соотносится с диагнозом гиперадренокортицизм. Супрессия через 3 часа, после чего она “ускользает”, соотносится с гипофизарным гиперадренокортицизмом.

Сочетание супрессивной пробы высокими дозами дексаметазона со стимулирующей пробой АКТГ

• Показания:

Диагностика гиперадренокортицизма кошек (глава 29).

• Метод:

Измерение концентрации циркулирующего кортизола до и через 3 часа после внутривенного введения 0,1 мг/кг дексаметазона, после чего немедленно вводят 0, 125 мг АКТГ и измеряют концентрацию кортизола через 1 час.

• Интерпретация:

Отсутствие супрессии концентрации кортизола после дексаметазона с усиленным ответом на АКТГ соотносится с диагнозом гиперадренокортицизма у кошек.

Предметный указатель

¹²³I потребление, см. также радиоактивный йод при гипертиреозе при гипотиреозе

DDAVP при сахарном диабете

TPT, при нежелательном спаривании

Аденокарцинома из апокриновых клеток

Адреналэктомия.

Азотемия (сепсис)

Акромегалия

ГР и IGR в диагностике

как причина полидипсии/полиурии

при сахарном диабете

у неконтролируемых больных диабетом животных

АКТГ (адренокортикотропный гормон) стимулирующие пробы

Алопеция

атрофическая

гормональные анализы

и полидипсия/полиурия

при аутоиммунном полигландулярном синдроме

при гиперадренокортицизме

при гипертиреозе

при гипофизарной карликовости

симметричная у собак

стрессе

Альдостерон

в водно-электролитном балансе

в почках

измерение в анализах гормонов

при гиперальдостеронизме

при гипоадренокортицизме

проба при полидипсии/полиурии

хранение и работа с пробами

Амилоидоз почек, как причина полидипсии/полиурии

Анализ мочи

в случае полидипсии/полиурии

при гиперадренокортицизме

при гипертиреозе кошек

при гипоадренокортицизме

при гипогликемии

при инсулиноме

при сахарном диабете

рефентные величины

Анализ на гликолизированный гемоглобин

Анализ на фруктозамин плазмы

Анафилактическая реакция, лечение

Андрогены

Анореския

ассоциированные с ней заболевания

при гиперадренокортицизме

при гиперкальциемии

при гипертиреозе

при гипертриглицеридемии

при гипоадренокортицизме

при гипокалиемии

при полипептидоме поджелудочной железы

при полиурии/полидипсии

при сахарном диабете

у пожилых кошек

Антагонисты гистамина -2, при гастриноме

Антидиуретический гормон (АДГ)

в водно-электролитном балансе

в эндокринологии почек

высвобождение, ассоциированное с полидипсией/полиурией

нарушение секреции

ответные пробы

СНСАДГ

Антимикробная терапия

Анэструс

Аритмии сердца, лечение

Атаксия

при гиперадренокортицизме

при гипертиреозе

при гипогликемии

при гипокальциемии

Атенол, при гипертиреозе

Атрофическая алопеция, см. алопеция

Атрофическое заболевание волосяных фолликулов

Атрофия

вследствие лечения глюкокортикоидами

при гиперадренокортицизме

при гипоадренокортицизме

при гипокальциемии

при гипотиреозе

связанная с алопецией, при гипотиреозе

семенников

Аутоиммунный полигландулярный синдром

при гипотиреозе

сочетание заболеваний

Аутоиммунный тироидит

Ацепромазин

при тиреоидэктомии.

Бетаметазон, при лечении глюкокортикоидами

Бигуаниды, при сахарном диабете

Биохимия (крови, мочи)

при гастриноме

при гиперадренокортицизме

при гипертиреозе кошек

при гипоадренокортицизме

при сахарном диабете

при состояниях связанных с алопецией

при состояниях, ассоциированных с полидипсией/полиурией

референтные величины

Бисфосфонат, при гиперкальциемии

Блокаторы β- адренорецепторов

при гипертиреозе

при феохромоцитоме

Болезнь Аддисона

паратиреоидный

первичные аденомы при гиперадренокортицизме у собак

при гиперадренокортицизме у кошек

при гипергликемии

при гиперкальциемии

при гипертиреозе у собак

при гипогликемии

см. гипоадренокортицизм

Бромокриптин

при акромегалии

при ложной щенности

при нежелательном спаривании

Вазопрессин, см. антидиуретический гормон АДГ

Вес тела

исследование полидипсии/полиурии

при диабетическом кетоацидозе

при нарушении водного баланса

при ожирении

при сахарном диабете у кошек

Вирус иммунодефицита кошек (FIV)

Витамин D

лечение

токсикоз

хранение/работа с пробами

Влагалище

выделения, ассоциированные с полидипсией/полиурией

цитология

эндоскопия

Вода организма

Водный баланс

нарушения

лечение глюкокортикоидами

Воспалительные заболевания, лечение

Врожденная дисплазия почек, ассоциированная с полидипсией/полиурией

Выкармливание, при ожирении

Вымывание осмотически активных веществ из мозгового слоя почек

Выявление сперматозоидов

Вялый гипертиреоз

Гастринома

Генетика

при ожирении

при часто встречаемых эндокринопатиях

Гепатомегалия

ассоциированная с гипогликемией

ассоциированная с сахарным диабетом

при гиперадренокортицизме

Гигантизм

Гидрокортизон

Гиперадренокортицизм

ассоциированный с алопецией

гиперлипидимия

гипофизарный

дифференциальные пробы

как причина полидипсии/полиурии

кошек

лечение глюкокортикоидами

надпочечникового происхождения

при неконтролируемом диабете

при ожирении

при сахарном диабете собак

при сахарном диабете у кошек

см также гипофизарный гиперадренокортицизм с полифагией

собак

Гиперальдостеронизм

при сахарном диабете собак

Гипергаммаглобулинемия

Гипергликемия

при акромегалии

при гиперадренокортицизме

при сахарном диабете у кошек

при сахарном диабете у собак

синдром Сомоги

Гиперинсулинемия

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

в диагностике паратгормона

как причина полидипсии/полиурии

лечение глюкокортикоидами

при гипоадренокортицизме

Гиперлипидемия

Гипернатриемия

Гиперпаратиреоз

первичный

питательный вторичный

почечный вторичный

Гипертиреоз

гормональные анализы

как заболевание, ассоциированное с полифагией

как причина полидипсии/полиурии

карбимазол

кошек

собак

у неконтролируемых больных диабетом

препараты

у ожиревших собак

Гиперхолестеринемия

Гиперэстрогенизм

Гипоадренокортицизм

адренокортикотропин

вторичный

гипофизарный

см. также гипофизарный гиперадренокортицизм

и акромегалия

и гипофизарная карликовость

и сахарный диабет

как причина гипогликемии

как причина гипокальциемии

как причина гипонатриемии

как причина полидипсии/полиурии

лечение

лечение глюкокортикоидами

острые случаи

первичный

с гипотиреозом

Гипоальбуминемия

Гиповолемический шок

при гиперлипидемии

при неконтролируемом диабете

Гиповолемия

при гипоадренокортицизме

при сахарном диабете

Гипогликемия

обусловленная опухолью из неостровковых клеток

пероральные сахаропонижающие средства

при гипотиреозе

при неконтролируемом диабете

при сахарном диабете у собак

с гипоадренокортицизмом

Гипогонадизм

Гипокалиемия

Гипокальциемия

в случаях полидипсии/полиурии

при удалении аденомы щитовидной железы

тиреоидэктомия

Гипонатриемия

Гипопаратиреоз

и гипокальциемия

первичный

собак

Гипотиреоз

врожденный

гормональные анализы

и гипофизарной карликовостью

кошек

лечение L-тироксином

при ожирении

с ассоциированной алопецией

с гипоадренокортицизмом

с сахарным диабетом

собак

Гипофиз опухоли

Гипофизарная карликовость

Гипофизарный гиперадренокортицизм

см. также гиперадренокортицизм гипофизарный

гормональные анализы

дифференциальные анализы

как причина полидипсии/полиурии

лечение

Гипофизэктомия

при акромегалии

при гиперадренокортицизме

Глазные признаки (гипотиреоз)

Гликопирролат, при тиреоидэктомии

Глипизид при сахарном диабете у кошек

Гломерулонефропатии

Глюкогонома

Гликозурия

как причина полидипсии/полиурии

при акромегалии

при гиперадренокортицизме

при сахарном диабете у кошек

при сахарном диабете у собак

Глюкозурия

при сахарном диабете у кошек

при сахарном диабете у собак

Глюкокортикоиды

воздействие на разные системы организма

действие

иммуносупресивная терапия

клиническое применение

побочные эффекты

при гиперадренокортицизме

при гиперкальциемии

при гипоадренокортицизме

при гипотиреозе

при инсулинемии

при состояниях, ассоциированных с полидипсией/полиурией

при состояниях, ассоциированных с алопецией

проведение терапии

Гонадотропин высвобождающий гормон, ГнВГ

агонисты

антагонисты

Гормон роста ГР

Гормональные анализы/пробы

ГР- чувствительный дерматоз

использование/анализы

при гипокальциемии

при гипотиреозе собак

при гипофизарной карликовости

при сахарном диабете собак

стимулирующие пробы

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) при снижении веса

Дезоксикортикостерона пивалат, при гипоадренокортицизме

Дексаметазон

использование

при гиперадренокортицизме

при гиперкальциемии

при нежелательном спаривании

свойства

супрессивная проба высокими дозами

в сочетании со стимулирующей пробой АКТГ

супрессивная проба низкими дозами

Делмадинона ацетат, для контроля разведения

Депренил, при гиперадренокортицизме

Диабетический кетоацидоз

Диабетогенные препараты

Диазоксид, при инсулиоме

Диета при сахарном диабете при полидипсии/полиурии у тучных собак у неконтролируемых больных диабетом

Диуретики

Желудочно-кишечный тракт

заболевания с полифагией

клиническая эндокринология

кровотечения при полидипсии/полиурии

при гипертиреозе

регуляторные пептиды

Живот

отвислый.

растянутый

Заболевания печени

и гиперлипидемия

как причины гипогликемии

как причины полидипсии/полиурии

Задержка роста у собак, причины

Зуд, при алопеции

Изостенурия

ассоциированная с полидипсией/полиурией

при гипогликемии

Иммунизация

Иммуносупрессивная терапия

Ингибиторы α-глюкозидазы, при сахарном диабете

Ингибиторы антгиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Инсулин

в ЖКТ

измерение, при инсулиноме,

лечение при кетоацидозе

при сахарном диабете собак

типы препаратов

у неконтролируемых больных диабетом

хранение/использование/анализы

Инсулинома

Инсулиноподобный фактор роста , IGR

анализы

Йод, стабильный, при гипертиреозе

Каберголин

при ложной щенности

при нежелательной беременности

Калий

дополнительное введение

при гиперальдостеронизме

при гипоадренокортицизме

при полидипсии/полиурии

референтные величины

Кальций иподат, при гипертиреозе

Кальций

крови

лечение

нарушения метаболизма

при гиперадренокортицизме

работа с пробами и референтные величины

Кальциноз кожи, при гиперадренокортицизме

Кальцитонин, при гиперкальциемии

Карбимазол, при гипертиреозе

Кардиомиопатия

Карликовость

при гипотиреозе собак

гипофизарная, см. гипофизарная карликовость

Карциноиды желудочно-кишечного тракта

Карцинома щитовидной железы

Катаракты

ассоциированные с полидипсией/полиурией

при аутоиммунном полигландулярном синдроме

при гипокальциемии

при сахарном диабете

Катехоламины

Кетоацидоз

Кетоконазол, при гиперадренокортицизме

Кетонурия

Кисты яичника

Клинический анализ крови

при гиперадренокортицизме

при гипертиреозе кошек

при гипоадренокортицизме при полидипсии/полиурии

при гипотиреозе кошек

при сахарном диабете

референтные величины

Кожа

биопсия

при акромегалии

на фолликулярные дистрофии/нарушения матриксных меланоцитов

изменения

ассоциированные с полидипсией/полиурией

при гиперадренокортицизме

при гипертиреозе

при гипотиреозе

избыточные складки, при акромегалии

хрупкость, при гиперадренокортицизме

Компьютерная томография, КТ

Кортизол

использование/анализы

при гиперадренокортицизме

Кортизон

Кортикостероиды

Кортикотропин высвобождающий гормон КВГ

Кретинизм

Кривая глюкозы

Лабораторные анализы/референтные величины и протоколы

Лапоратомия

Левотироксин, при гипотиреозе собак

Лейкоцитоз, в случаях полидипсии/полиурии

Лечение бикарбонатом

Лечение митотаном

при гиперадренокортицизме кошек

при гиперадренокортицизме надпочечникового происхождения

при гипотиреозе собак

при гипофизарном гиперадренокортицизме

при остром гипоадренокортицизме

при первичном гипоадренокортицизме

Лимфома/лимфосаркома почек, как причина полидипсии/полиурии

Лимфомфы, при гиперкальциемии

Лимфоцитный тироидит

ассоциированный с алопецией

при гипотиреозе

Лиотиронин, при гипотиреозе собак

Липиды

метаболизм

нарушения

Ложная щенность у сук

Лотрифен, при нежелательном спаривании

Лютеинизирующий гормон, ЛГ

Магнитно-резонансная томография, МРТ

Маннитол, в случаях полидипсии/полиурии

Мегаэзофагус

Мегоэстрола ацетат, контроль размножения

Медроксипрогестерона ацетат

вызывание акромегалии

контроль размножения

Метаболизм

Метарон, при гиперадренокортицизме

Метил тестостерон, контроль размножения

Метилпреднизолон

Метимазол, при гипертиреозе

Механизм жажды

Миболерон, контроль размножения

Миеломы

Микрокардия

Микседема

сома

Минералокортикоид(ы)

лечение

при гиперадренокортицизме собак

при гипотиреозе

эффект

Миотония

Мифепристон, при нежелательном спаривании

Множественные эндокринные опухоли

Моча

белки

в случаях полидипсии/полиурии

осмоляльность

при несахарном диабете

соотношение кортикоид/креатитин

Наблюдение за заместительной терапией тиреоидными гормонами

Надпочечниковые

железы

нарушение баланса половых гормонов, ассоциированные с алопецией

неоплазия

ферменты/гормоны

Надпочечникового происхождения гиперадренокортицизм

дифференцирующие пробы

лечение

Нарушения поджелудочной железы, см. также панкреатит

полипептидома

при сахарном диабете кошек

при сахарном диабете собак

Натрий

баланс, нарушения

в крови, при гипоадренокортицизме

референтные величины

Натрийуретические факторы

Недержание мочи

Нежелательное спаривание, у сук

Нейроэндокринные опухоли (НЭО)

Некетогенный гиперосмолярный диабетический синдром

Неоплазия эндокринная рта

Несахарный диабет

как причина полиурии/полидипсии

Нефрогенный несахарный диабет

как нарушение водно-солевого баланса

как причина полидипсии/полиурии

Нефротический синдром

Никтурия

Норетистерон, для контроля разведения

Нормокальциемия

Облучение гипофиза

Овариогистерэктомия

для предотвращения размножения

при акромегалии

при ложной щенности

при нежелательном спаривании

при сахарном диабете собак

Ограничение энергии при ожирении

Ожирение

в случаях полидипсии/полиурии

кошек

плюс гипотиреоз или гиперадренокортицизм

при гиперадренокортицизме

при гипотиреозе

собак

Октреотид

при гастиноме

при инсулиноме

Омепразол, при гастриноме

Опухолевые метастазы в кости

Опухоли

акромегалия

ассоциированные с анорексией

вызывающие гипогликемию

гипофиза

инсулинома

нейроэндокринные, ЖКТ

при гиперадренокортицизме

при гиперкальциемии

при гипоадренокортицизме

феохромоцитома

щитовидной железы

как причина полидипсии/полиурии

щитовидная железа собак

Опухоли из клеток Сертолли

Опухоли щитовидной железы, см. опухоли, щитовидная железа

Осмоляльность плазмы

в случаях полидипсии/полиурии

при нарушениях водно-солевого баланса

Осмотический диурез

Остеопороз

Остеодистрофия

Ось гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников

Ось гипоталамус-гипофиз-почки

Ось гипоталамус-гипофиз-щитовдиная железа

Отношение инсулин к глюкозе

Отсутвие телогена, при алопеции

Оценка кондиции тела при ожирении

Пальпируемые новообразования щитовидной железы

Пальпируемый зоб

Памидронат, при гиперкальциемии

Панкреатит, см. также нарушения поджелудочной железы

при гипертриглицеридемии

при гипокальциемии

при сахарном диабете кошек

при сахарном диабете собак

у неконтролируемых больных диабетом

Паратгормон ПГ

анализ на гипер/гипокальциемию

анализ на нарушение метаболизма кальция

анализы на первичный гипопаратиреоз

в эндокринологии почек

использование/анализы

консервация/хранение

при почечной недостаточности

при почечном вторичном гиперпаратиреозе

Паращитовидные железы

Первичная почечная глюкозурия

Периферическое вестибулярное заболевание

Пероральные сахаропонижающие средства

Печеночная недостаточность

Печеночная энцефалопатия

Пиелонефрит, как причина полидипсии/полиурии

Пиометра, как причина полидипсии/полиурии

Питательный вторичный гиперпаратиреоз ПВГ

Плиамицин, при гиперкальциемии

Поведение владельцев, при ожирении

Пожилые кошки с потерей веса

Полидипсия и полиурия

ассоциированная с алопецией

из-за лечения глюкокортикоидами

не эндокринные причины

первичный по отношению к вторичному

перечень, анамнез и клиническое обследование

при акромегалии

при гиперадренокортицизме

при гиперальдостеронизме

при гипонатриемии

при гипотиреозе

при сахарном диабете кошек

при сахарном диабете собак

при феохромоцитоме

собак

эндокринные причины

Полифагия

ассоциированная с алопецией

ассоциированная с полидипсией/полиурией

ассоциированная с сахарным диабетом

при акромегалии

при гиперадренокортицизме

при гипертиреозе

при гипотиреозе

при желудочно-кишечных заболеваниях

при ожирении

Полицитемия

как причина гипогликемии

как причина полидипсии/полиурии

при избытке эритропоэтина

Поллакиурия

Портосистемные сосудистые аномалии, ПССА

Послеродовая тетания (эклампсия)

Потеря веса

ассоциированная с полидипсией/полиурией

лечение

при гиперадренокортицизме

при гипертиреозе

при гипотиреозе

при диабетическом кетоацидозе

при сахарном диабете собак

при феохромоцитоме

у пожилых кошек

Потребление фосфата

Почечная недостаточность

как причина полидипсии/полиурии

при акромегалии

при гиперкальциемии

при гипокальциемии

при почечном вторичном гиперпаратиреозе

при сахарном диабете

Почечная остеодистрофия

Почечный вторичный гиперпаратиреоз, ПВГПТ

Почки

действие глюкокортикоидов, при гипоадренокортицизме

клиническая эндокринология

проблемы с полидипсией/ полиурией

Празозин, используемый до операции

Преднизолон

при гипоадренокортицизме

при инсулиноме

свойства/использование

Преднизон

Прерывание беременности

Припадки

из-за феохромоцитомы

при гиперадренокортицизме

при гипокальциемии

Приступы астмы, лечение

Проба ответа на глюкозу, при сахарном диабете

Проба Хикки-Хэра

Проба с лишением воды

Пробы для исследования функциональной активности гипофиза –надпочечников

Прогестерон

антагонисты, при нежелательном спаривании

во время спаривания

при ложной щенности

хранение/референтные величины

Прогестогены

предотвращение размножения

при акромегалии

при ложной щенности

при сахарном диабете кошек

Программа физических нагрузок

Пролактин антагонисты

Пролигестон, для контроля размножения

Пропаналол

при гипертиреозе

при инсулиноме

Пропилтиоурацил, при гипертиреозе

Простогландины

Противовоспалительные глюкокортикоиды

Противосудорожные препараты

примидон, фенобарбитал, фенитоин

фенилбутазон

Радиоактивный йод, см. также ¹²³ I потребление

Радиография

в случаях полидипсии/полиурии

при акромегалии

при гиперадренокортицизме

при гиперальдостеронизме

при гиперкальциемии

при гипертиреозе

при гипоадренокортицизме

при гипогликемии

при гипотиреозе

при инсулиноме

при феохромоцитоме

Радиоиммунный анализ

Радиотерапия

Регуляторные пептиды

Резорбция кости лечение пликамицином

Ренин-ангиотенизновая система РАС

Рентгеновская аборбциометрия

Рентгенография, в случаях полидипсии/полиурии

Референтные величины и протоколы/лабораторные анализы,

см. также лабораторные анализы/референтные величины и протоколы

Рост волос у собак

Сахарный диабет

ассоциированные с ним осложнения

вторичная гиперлипидемия

и акромегалия

и гипер/гипотиреоз

и гиперадренокортицизм

как причина полидипсии/полиурии

как причина полифагии

кошек

метэструс

неконтролируемый

регуляторные пептиды

собак

Семейная дисплазия почек

Семенники атрофия неоплазия

Сердечная недостаточность, использование в ренин-ангиотензивной системе

Синдром гломерулонефрита/-нефроза

Синдром Кона, см. гиперальдостеронизм

Синдром Кушинга, см. гиперадренокортицизм, ципрогептадин собак, при гиперадренокортицизме.

Синдром Фанкони

Системная гипертензия

Содержание влокон, диета

Спаривание

оптимальное время у сук

нежелательное, у сук

Спиронолактон, при гиперальдостеронизме

Стандартные лабораторные скрининговые анализы,

см. лабораторные анализы/референтные величины и протоколы

Стимулирующая проба с ксилазином

Стимулирующие пробы

на АКТГ, см. АКТГ, стимулирующие пробы

на гипофизарную карликовость

на инсулиному

на ТТГГ и ТЛ,

см. тиреоид стимулирующий гормон, стимулирующие пробы и тиротропин высвобождающий гормон, стимулирующие пробы

Стресс (стрессовый)

гемограмма, случаях полидипсии/полиурии

при сахарном диабете

при симметричной алопеции

события

факторы в случаях полидипсии/полиурии

Сульфаниламиды, при гипотиреозе собак

Сульфметоксазол, при гипотиреозе собак

Сульфонилмочевина, при сахарном диабете

Супрессивная проба с клонидином

при феохромоцитоме

стимулирующая проба при гипофизарной карликовости

Супрессивная проба с фентоламином, при феохромоцитоме

Т3 и Т4, см. трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4)

Тамоксифен, при нежелательном спаривании

Термогенные агенты, при ожирении

Тестостерон- чувствительный дерматоз

Тизидные диуретики, при несахарном диабете

Тиорейлан антитиреоидные препараты, при гипертиреозе

побочные реакции

Тиреоид стимулирующий гормон ТТГ

собак

при гипотиреозе

при заместительной терапии тиреоидными гормонами

стимулирующая проба

чувствительная проба

Тиреоидные гормоны

анализы

препараты

Тиреоидэктомия

Тиротоксикоз, см. также гипертиреоз

Тиротропин высвобождающий гормон ТЛ

стимулирующая проба

чувствительная проба

Травма, лечение глюкокортикоидами

Тремор

ассоциированный с гиперкальциемией

ассоциированный с гипокальциемией

с полидипсией/полиурией

Триамцинолон

Трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4)

заместительная терапия тиреоидными гормонами

при алопеции

при гиперадренокортицизме собак

при гипертиреозе кошек

при гипотиреозе кошек

при гипотиреозе собак

референтные величины/анализы

супрессинвпя проба с Т3

у неконтролируемых больных диабетом

хранение/работа с пробами

Триметоприм, при гипотиреозе собак

Трипсинподобная иммунорективность ТПИ

ТТГ собак

Увеит

Угнетение

ассоциированное с гиперадренокортицизмом

ассоциированное с гиперальдостеронизмом

ассоциированное с гиперкальциемией

ассоциированное с полидипсией/полиурией

при гипертиреозе

при гипотиреозе

при феохромоцитоме

Ультразвуковое/ультрасонографическое исследование

гастриномы

инсулиномы

при гиперадренокортицизме

при гиперальдостеронизме

при гипоадренокортицизме

при гипогликемии

при нежелательном спаривании

при овуляции

при состояниях ассоциированных с полидипсией/полиурией

при феохромоцитоме

у пожилых кошек с потерей веса

Уремия

Факторы роста

Фенилтриазол изоиндол и изоквинолиновые слоя, при нежелательном спаривании

Феноксиназмина, используемый до операции

Фенотиазин, при ложной щенности

Феохромоцитома

Фиброз

Физиология размножения

Фолликулостимулирующий гормон, ФСГ

Фолликулярная дисплазия/дистрофия

Функция канальцев почек

Хлодронат, при гиперкальциемии

Хлорпропамид, при сахарном диабете

Хлорпростенол, при нежелательном спаривании

ХПН

Хроническая почечная недостаточность

анорексия

ассоциирована с гипокалиемией

ассоциированная с гиперкальциемией

ассоциированная с гипокальциемией

как причина полидипсии/полиурии

Хронический активный гепатит

Хронический интерстициальный нефрит ХИН

Хроническое заболевание печени, см. болезни печени

Центральный несахарный диабет ЦНД

как причина полидипсии/полиурии

Цервиковагинальная секреция при спаривании

Цирроз

Шок (коллапс) при полидипсии/полиурии лечение глюкокортикоидами

ЭКГ

гиперкалиемия

гипоадренокортицизм

гипокальциемия

миокардиальный токсикоз

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы

Электролитная терапии

Эмбриотоксические средства, не гормональные

Эндотоксимический шок, глюкокортикоидная терапия

Эпостан

Эритромицин при нарушениях ЖКТ

Эритропоэтитн

Эстрадиол

бензоат, при нежелательном спаривании

лечение отека

при алопеции собак

при нежелательном спаривании

референтные величины

Эстральный цикл

ассоциированный с полидипсией/полиурией

ложной щенности

при нежелательном спаривании

Эстроген(ы)

при ложной щенности

при нежелательном спаривании

при спаривании

–чувствительный дерматоз

Эутиреоз/синдром слабости

Эфиры тестостерона, для контроля разведения

На последней странице:

Руководство по эндокринологии мелких домашних животных, 2-е издание

Эндокринология мелких домашних животных быстро прогрессировала за последние несколько лет. При этом были описаны ранее неотмеченные нарушения, улучшены методы диагностических исследований и внедрены в клиническую практику современные и усовершенствованные способы лечения. С учетом этого прогресса второе издание “Руководства по эндокринологии мелких домашних животных” полностью переписано группой специалистов со всего мира. В этом расширенном издании описаны новые подходы с упором на клинические аспекты. Оно богато таблицами, алгоритмами и цветными фотографиями.

В первой части описывается диагностический подход и исследование клинических синдромов с уклоном на эндокринологию. Затем описаны наиболее распространенные и редко встречаемые нарушения. Последняя часть книги посвящена лечению и методам диагностики.

Клиническая эндокринология является увлекательным предметом, требующим глубоких познаний не только внутренней медицины, но также и физиологии, клинической патологии, анатомии и хирургии. Это руководство содержит наиболее исчерпывающую информацию доступную на сегодня в формате, разработанном специально для практиков, работающих с мелкими домашними животными.

405