Диагностика
Диагностика феохромоцитомы сложная вследствие отсутствия специфических клинических находок и низкой степени подозрения заболевания. Результаты стандартных лабораторных исследований, включающих полный анализ крови, биохимический профиль и анализ мочи, неспецифичны (Gilson et al., 1994b; Maher, 1994b) Томбоцитоз может возникать из-за опухоли, которая постоянно кровоточит. Может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов, но оно не коррелирует с наличием метастазов в печени. Часто обнаруживается протеинурия, предположительно в результате гипертензивной гломерулопатии. Феохромоцитома может наблюдаться у небольшого числа собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом (von Dehn et al., 1995). Признаки и результаты лабораторных исследований, согласующиеся с гиперадренокортицизмом, могут создавать впечатление, что новообразования надпочечников происходят из коры надпочечников. У некоторых человека при этом заболевании возникает непереносимость глюкозы. Описаны собаки с диабетом и сопутствующей феохромоцитомой.
При рентгенографии брюшной полости в 30-56 % случаев выявляют новообразования в околопочечной зоне (Bouayad et al., 1984; Gilson et al., 1994b). Четкость изображения органов брюшной полости часто понижена вследствие наличия жидкости. При рентгенографии грудной полости могут быть выявлены изменения вторичные к гипертензии, включая увеличение сердца и застой крови в легких или отек легких. Рентгенографически метастазы в легких выявляются приблизительно у 11 % собак (Gilson et al., 1994b).
Непрямое измерение кровяного давления помогает выявлять собак с феохромоцитомой. В одном сообщении у шести из семи собак на момент измерения наблюдалась гипертензия (систолическое > 160 мм. Рт. Ст., диастолическое > 100 мм. рт. ст.) (Gilson et al.,1994a). У многих человека при этом синдроме наблюдается гипертензия, но у многих она развивается лишь эпизодически (Norton et al., 1993). Повторные измерения кровяного давления могут быть необходимы, чтобы зафиксировать гипертензию у пациентов.
Ультрасонография может быть полезной для выявления новообразований в надпочечниках в случаях подозрения на феохромоцитому, но ее применение ограничено при определении распространенности заболевания (Gilson et al., 1994a,b). При эхокардиографии можно выявить гипертрофию левого желудочка, что соотносится с гипертензией.
Для определения распространенности заболевания могут быть полезны другие визуализирующие исследования, включая экскреторную урографию, каудальную венографию, КТ сканограммы и магнитно-резонансную томографию (МРТ) (Norton et al., 1993; Gilson et al., 1994a). Для диагностики феохромоцитомы у собак разработано ядерное изображение с [123I]- метайодбензилгуанидином (I-МЙБГ) (Berry et al.,). МЙБГ имеет сходное строение с адреналином и потребляется клетками типа APUD. Этот метод часто применяется в клинической практике у человека, и может использоваться в терапевтических целях у пациентов с метастатическим заболеванием.
Специальные методы диагностики феохромоцитомы направлены на определение уровня циркулирующих катехоламинов или метаболитов катехоламинов в моче. Эти методики не часто применялись у собак, из-за их ограниченной доступности, плохо разработанных референтных величин и проблем с 24 часовым сбором мочи. Они могут быть полезны у пациентов, у которых подозревается наличие феохромоцитомы на основании клинических признаков или из-за наличия гипертензии, но опухоль не выявлена упомянутыми визуализирующими методами. Очень важно, чтобы клиницист получил специфические инструкции по работе с пробами из лаборатории, проводящей, эти анализы.
Выявление катехоламинов и их метаболитов в моче
Циркулирующие катехоламины метаболизируются печеночными ферментами, катехол-О-метил трансферазой и моноаминоксидазой. Неизмененные катехоламины и их метаболиты (метанефрин, ванилилминдальная кислота (ВМК) и норметанефрин) выводятся преимущественно с мочой. Поэтому повышение уровня циркулирующих катехоламинов, которое может возникнуть при феохромоцитоме, приводит к повышению содержания катехоламинов и их метаболитов в моче. Чтобы измерить выведение катехоламинов с мочой, у пациента в покое в течение 24 часов собирают мочу. Моча должна быть сразу же окислена соляной кислотой (pH<3) и заморожена (Keiser, 1995). Случайные пробы мочи также могут использоваться, если показатели катехоламинов выражаются в мг/мл креатинина.
Для собак не существует никаких референтных величин, и эти анализы не часто проводились. У человека нормальный уровень катехоламинов в моче меньше чем 150 мкг/день. У пациентов с феохромоцитомой показатели превышают 250 мкг/день (Keiser, 1995). Нормальный уровень ВМК и метанефрина < 7, 0 мкг/день и < 1,3 мкг/день соответственно (Keiser, 1995). На результаты исследования могут влиять физическая нагрузка, возбуждение, содержание ванилина в корме, рентгеноконтрасные слоя и различные медикаменты (Keiser, 1995). Неправильная работа с пробами и перемежающаяся секреция катехоламинов опухолью может приводить к получению отрицательных результатов. Кроме того, специфические катехоламины, секретируемые опухолью и метаболиты, образующиеся у индивидуального пациента, могут варьировать. Поэтому чувствительность этих тестов повышается, когда измеряются многочисленные катехоламины или их метаболиты. И, наконец, нарушенная функция почек может снижать экскрецию катехоламинов, приводя к заниженным показателям.
Определение уровня катехоламинов в сыворотке
Уровни катехоламинов (норадреналина, адреналина, допамина) в сыворотке может стойко или временно повышаться у пациентов с феохромоцитомой. Уровень хромогранина А, который секретируется одновременно с катехоламинами, также может повышаться при наличии феохромоцитомы. Функция хромогранина А не известна. Измерение катехоламинов и хромогранина А осуществляется в пробах с гепаринизированной плазмой (Keiser, 1995). Если анализ не может быть проведен немедленно, пробу следует заморозить.
Анализы остальных катехоламинов не рекомендованы для диагностических целей вследствие широкой вариабельности их концентраций в сыворотке. Нормальные концентрации катехоламинов не исключают диагноз феохромоцитомы, и на сегодня не существует референтных величин для собак.
Провокационные пробы
Супрессивная проба с клонидином
Клонидин является α2 агонистом. Введение клонидина должно понижать неврологически опосредованное высвобождение катехоламинов. Секреция катехоламинов феохромоцитомой не зависит от неврологического стимула. Поэтому концентрация катехоламинов в кровеносном русле не понижается при введении клонидина у пациентов с феохромоцитомой. У человека кровяное давление и концентрация катехоламинов в сыворотке измеряются до и через 3 часа после введения 0,3 мг на 70 кг веса тела клонидина внутрь (Keiser, 1995).
Уровни катехоламинов понижаются до 50 % у нормальных пациентов и не снижаются у пациентов с феохромоцитомой (Keiser, 1995). Кровяное давление обычно падает в обеих группах пациентов. На результаты этой пробы влияет степень концентрации катехоламинов в сыворотке. В целом они лучше у пациентов с высокими концентрациями катехоламинов (Keiser, 1995). Колебания концентрации катехоламинов при перемежающейся секреции опухолью может влиять на результаты.
Супрессивная проба с фентоламином
Когда гипертензия является результатом феохромоцитомы, α-адренолитические препараты будут приводить к снижению кровяного давления. Фентоламин является α-адренергическим антагонистом, который можно вводить внутривенно. Для проведения этой пробы проводят мониторинг пациента с гипертензией, чтобы получить стабильное исходное кровяное давление. Фентоламин вводится в дозе 0,5-1,5 мг в виде внутривенного болюса (Keiser, 1995). Кровяное давление отслеживается каждые 30 секунд в течение 3 минут, а затем каждую минуту в течение 7 минут. Сильная гипотензия может приводить к шоку; следовательно, за пациентами необходимо тщательно наблюдать.
Проба считается положительной, если кровяное давление понижается > 35 мм.рт. ст (систолическое) и > 25 мм. Рт. Ст (диастолическое) через 5 минут (Keiser, 1995). Ложно положительные результаты часто встречаются у пациентов-человека, у которых гипертензия развилась по другим причинам, а не из-за феохромоцитомы.
Провокационные пробы с гистамином, тирамином, глюкагоном и метоклопрамидом
Гистамин, тирамин, глюкагон и метоклопрамид вызывают повышение секреции катехоламинов феохромоцитомой. Пробы с использованием этих препаратов не рекомендуется проводить, из-за риска спровоцировать развитие жизнеопасного гипертензивного кризиса.
Хирургическое и медикаментозное лечение
Операция является лечением выбора при феохромоцитоме у собак, так же как у человека. Удаление этих опухолей представляется проблематичным, так как многие из этих животных имеют высокий анестезиологический риск в результате гипертензии и аритмий, которые могут ухудшаться при хирургическом вмешательстве (Gilson et al., 1994b). Кроме того, опухоли могут прорастать окружающие структуры. Часто требуется удаление близлежащей почки или части каудальной полой вены. Понятно, что необходим интенсивный анестезиологический контроль и опытный хирург. Во время хирургического удаления показана тщательная диагностическая лапаротомия, чтобы выявить, нет ли метастазов и исключить наличие других опухолей.
До операции может быть полезно попытаться нормализовать кровяное давление препаратами α-антогонистами. Феноксибензамин (0,2-1,5 мг/кг внутрь два раза в день) может быть препаратом выбора вследствие его длительной продолжительности действия (Norton et al., 1993; Maher, 1994). Празозин (0,5-2,0 мг/кг внутрь два или три раза в день) является альтернативным выбором. Можно использовать β-блокирующие препараты, чтобы контролировать аритмии, но они всегда должны использоваться с α-блокаторами, чтобы исключить повышение гипертензии (Feldman и Nelson, 1987; Maher, 1994).
Когда оперативное удаление неполное или у животного имеется метастатическое заболевание, то может потребоваться продолжительное лечение адренергическими антагонистами. Химиотерапию использовали у человека, но она не описана у собак. [123I]МЙБГ также использовали у человека при диссеминированной опухоли (Norton et al.,1993). Ценность этой терапии у собак не известная.
Прогноз
Определить точный прогноз трудно, так как феохромоцитомы встречаются редко и лечилось ограниченное количество случаев. Что касается человека, то злокачественные и доброкачественные опухоли не могут быть различены только гиспопатологически. Клинические доказательства инвазивного роста и метастазов определяют злокачественность (Bouayad et al., 1987; Norton et al., 1993; Gilson et al., 1994a). Пятьдесят процентов отмеченных феохромоцитом у собак рассматривались как злокачественные на основании характерных признаков инвазивного роста и метастазов. Многие собаки с опухолями, не обладающими инвазивным ростом, могут прожить нормальную продолжительность жизни. Увеличение выживания от 18 месяцев до 2 лет отмечено у собак с успешным оперативным удалением (Twedt и Wheeler, 1984; Gilson et al., 1994b). Операция показала эффективность у собак с инвазивными опухолями и позволила продлить время выживания собак с метастазами.
Литература.
Глава двадцать четвертая
Гиперальдостеронизм
Майкл Э. Херртадж
Введение
Альдостерон является основным минералокортикоидом и продуцируется клубочковой зоной коры надпочечников. На высвобождение альдостерона преимущественно влияет ренин-ангиотензиновая система и концентрация калия в плазме (см. главу 11). Избыточное высвобождение альдостерона из клубочковой зоны связано с сильными электролитными, жидкостными и метаболическими нарушениями.
Причины гиперальдостеронизма
Гиперальдостеронизм может быть первичным или вторичным. Первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна, характеризуется повышенной продукцией альдостерона аномальной клубочковой зоной при наличии низкой концентрации ренина в плазме. Избыток альдостерона ведет к повышенной задержке натрия и воды, снижению запасов калия и угнетению ренин-альдостероновой системы (РАС). Вторичный гиперальдостеронизм встречается чаще и характеризуется с постоянной стимуляцией РАС. Он должен предполагаться у любого пациента с сердечной недостаточностью, заболеванием почек и тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункцией, когда наблюдается генерализованный отек или активация юкстагломерулярного аппарата. При вторичном гиперальдостеронизме активность ренина в плазме повышается в результате гиповолемии или пониженного объема эффективной циркулирующей жидкости, что в свою очередь ведет к повышению секреции альдостерона в клубочковой зоне.
Первичный гиперальдостеронизм встречается, по-видимому, очень редко у собак и кошек и имеется всего лишь несколько хорошо задокументированных случаев. У человека первичный гиперальдостеронизм характеризуется заметной мышечной слабостью, иногда прогрессирующей до вялого паралича, полиурией, полидипсией, головной болью, парестезией и гипертензией. Источником аномально высокой концентрации циркулирующего альдостерона обычно является маленькая, единичная аденома коры надпочечников, продуцирующая альдостерон. Адренокортикальные карциномы, ассоциированные с избыточной секрецией альдостерона, редки у человека. Около одной трети случаев у человека вызываются идиопатической двусторонней гиперплазией коры надпочечников, затрагивающей только клубочковую зону. Эта форма первичного гиперальдостеронизма не описана у собак или кошек.
В ветеринарной литературе отмечено два случая первичного гиперальдостеронизма, один у кошки с большой адренокортикальной карциномой (Eger et al., 1983) и один у собаки, который был не совсем ясным и менее убедительным (Breitschwerdt et al., 1985). Ahn (1994) упоминал несколько других кошек с первичным гиперальдостеронизмом, обусловленным карциномами или аденомами коры надпочечников, но было предоставлено немного других подробностей.
Клинические признаки
Избыток альдостерона ведет к задержке натрия и воды и снижению запасов калия с потерей общего калия организма и уменьшением концентрации калия в плазме. Смещение калия из внутриклеточного пространства во внеклеточную жидкость приводит к внутриклеточному движению водородных ионов, повышенной экскреции ионов водорода и развитию метаболического алкалоза. Большинство клинических признаков, наблюдаемых при гиперальдостеронизме, связаны с гипокалиемией. При этом заболевании повышается клеточный мембранный потенциал покоя, приводя к увлеченной разнице между потенциалом покоя и пороговым потенциалом, необходимым для потенциала действия и мышечного сокращения. Эти вызывает неспособность мышц сокращаться, что характеризуется клиническими признаками слабости и нарушенной проводимости сердца.
Клинические признаки гиперальдостеронизма, как правило, неясные и неспецифичные, к ним относят слабость, летаргию, угнетение и полидипсию и полиурию. Все эти признаки могут быть ассоциированы с гипокалиемией. Один кот с зафиксированным первичным гиперальдостеронизмом был в возрасте и приведен с наличием в анамнезе длительной рецидивирующей слабости и угнетения (Eger et al., 1983). При физикальном осмотре генерализованная мышечная слабость может проявляться у кошек характерным сгибанием вниз шеи, отказом двигаться, плохим мышечным тонусом и видимой мышечной болью (рис. 24.1). В некоторых случаях гиперальдостеронизма может наблюдаться системная гипертензия вследствие задержки натрия и воды, что может быть подтверждено измерением кровяного давления.
Рис. 24.1 Сгибание вниз шеи у кошки при гипокалиемии.
Лабораторные находки
Гипокалиемия при концентрации калия в сыворотке < 3,0 ммоль/л является постоянной находкой в случае гиперальдостеронизма. Дифференциальная диагностика гипокалиемии описана в таблице 24.1 и должна рассматриваться до того, как продолжить ставить диагноз гиперальдостеронизма. Концентрация калия в моче повышена.
Активность креатинфосфокиназы в сыворотке повышается, но концентрация мочевины в крови обычно нормальная, и это отличает гиперальдостеронизм от наиболее частых причин гипокалиемии у кошек (Dow et al., 1987; Herrtage и McKerrell, 1995).
Значительная гипокалиемия, выявленная наряду с несоответственно повышенной концентрацией альдостерона в плазме, подтверждает диагноз гиперальдостеронизма. Повышенная концентрация альдостерона в плазме с нормальной или пониженной концентрацией ренина в плазме натощак сочетается с первичным гиперальдостеронизмом. Повышение концентрации в плазме как альдостерона, так и ренина соотносится с вторичным гиперальдостеронизмом. Концентрация альдостерона и ренина в плазме должна измеряться с помощью анализов, разработанных для собак и кошек.
Таблица 24.1 Возможные причины гипокалиемии
Пониженное потребление Анорексия Рационы с низким содержанием калия Вливание жидкостей с низким содержанием калия |
Повышенные потери через желудочно-кишечный тракт Рвота Диарея Клизмы |
Повышенные потери почками Хроническая почечная недостаточность Диабетический кетоацидоз Гиперальдостеронизм Постобструкционный диурез Ацидоз канальцев почек Гиперадренокортицизм Назначение диуретиков Избыточное введение глюкокортикоидов |
Трансклеточный сдвиг Метаболический алкалоз Введение бикарбоната Введение инсулина |
Неопределенные причины Гипертиреоз Молодые бурмесские кошки |
Искусственные |
Диагностическая визуализация
Визуализация надпочечников детально обсуждалась в главе 10.
При рентгенографическом исследовании брюшной полости можно выявить новообразования или минерализацию в районе надпочечников, что может указывать на причину первичного гиперальдостеронизма. Однако минерализация надпочечников может быть нормальным признаком у стареющих кошек. Должна проводиться рентгенография грудной полости, чтобы выявить метастазы в легких.
Должна использоваться ультрасонография брюшной полости, чтобы визуализировать каждый надпочечник на наличие патологии. Могут быть выявлены аденомы и карциномы коры надпочечников. Также на наличие метастазов ультрасонографически должны исследоваться каудальная полая вена и печень.
Лечение
Начальное лечение первичного гиперальдостеронизма должно быть направлено на коррекцию гипокалиемии. Гипокалиемия может лечиться путем внутривенной или пероральной заместительной терапии. Внутривенное дополнительное введение калия описано в главе 19. Пероральное дополнительное введение калия глюконата должно быть начато с первых дней лечения, так как это наиболее эффективный способ достижения длительного поступления калия в организм. Калий глюконат вводится внутрь в дозе 2-6 ммоль/день с подбором дозы, основанной на ежедневном измерении концентрации калия в сыворотке.
Калийсберегающий диуретик спиронолактон является мощным антагонистом альдостероновых рецепторов, и было показано, что он эффективен при лечении гипокалиемии, вызванной первичным гиперальдостеронизмом, за счет повышения содержания калия в крови. Спиронолактон вводится в дозе 2-4 мг/кг/день. Он связывается с рецепторами альдостерона в цитоплазме клеток, расположенных в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках, сохраняя калий в организме и способствуя натрийурезу.
При наличии опухоли коры надпочечников рекомендована хирургическая адреналэктомия, которая может излечивать. Очень важно, чтобы вначале у пациента были скорректированы электролитные, жидкостные и метаболические нарушения с тем, чтобы свести к минимуму осложнения во время операции. Техника адреналэктомии описана в главе 10. Если разрастания в надпочечниках не могут быть удалены или удаление их неполное, тогда требуется проведение длительного медикаментозного лечения с использованием дополнительного введения калия и спиронолактона.
Длительный прогноз трудно оценить до тех пор, пока не будет зафиксировано больше случаев.
Литература
Глава двадцать пятая
Гипотиреоз у кошек
Бойд Р. Джонс
Введение
Естественно возникающий гипотиреоз у кошек является редким заболеванием. Врожденный гипотиреоз может возникнуть как результат агенеза или дисгенеза щитовидных желез (рис. 25.1) или из-за дисгормоногенеза (Arnold et al., 1984; Peterson, 1989; Peterson et al., 1994; Stephan и Schütt-Mast, 1995). Нарушение в активности тиреоидной пероксидазы, приводящее к нарушенной органофиксации йода, отмечено у домашних короткошерстных кошек (Sjollema et al., 1991) и у абиссинской породы (Jones et al., 1992). Кроме того, гипотиреоз вследствие неспособности щитовидной железы отвечать на тиреотропный гормон (тиреоидо-стимулирующий гормон, ТТГ) описан в семействе японских кошек (Tanase et al., 1991). Эти нарушения, вызывающие врожденный гипотиреоз, обычно наследуются как аутосомно-рецессивный признак.
Спонтанно возникающий первичный гипотиреоз, обусловленный лимфоцитарным тиреоидитом, отписан у взрослых кошек (Rand et al. 1993), но наиболее частой причиной гипотиреоза у взрослых кошек является деструкция или удаление щитовидной железы после лечения гипертиреоза радиоактивным йодом или хирургическим путем.
Рис. 25.1 Больная гипотиреозом домашняя короткошерстная кошка (агенез щитовидных желез) в возрасте 16 месяцев со свалявшимся неухоженным шерстным покровом.
Клинические находки
Клинические признаки врожденного гипотиреоза могут быть тяжелыми или слабыми в зависимости от природы метаболического нарушения, которое, как и у человека, может быть частичным или полным (таблица 25.1). Многие пораженные котята умирают до того как заподозрят наличие гипотиреоза или поставят такой диагноз; большинство из них выглядят нормальными при рождении, но к 4 неделям скорость их роста замедляется и их маленький размер становится заметным по сравнению с их эутиреоидными однопометниками. У пораженных котят наблюдаются признаки непропорциональной карликовости, с увеличенной, широкой головой, короткими конечностями и коротким закругленным телом. У них отмечается летаргия, умственная отсталость, и они менее активны по сравнению со своими однопометниками. К другим признакам относят брадикардию, гипотермию, констипацию и потерю массы тела. Зубы часто недоразвиты и замена молочных зубов часто задерживается до 18 месяцев или более старшего возраста (рис. 25.2). Присутствуют признаки задержанного закрытия центров оссификации длинных костей. Алопеция не является признаком врожденного гипотиреоза, шерстный покров представлен в основном подшерстком с небольшим количеством остевых волос.
Выживание нелеченых больных гипотиреозом котят зависит от нижележащего дефекта. Состояние котят с устойчивостью к ТТГ быстро ухудшается и большинство из них гибнет до 16 недельного возраста. Однако у котят с нарушенной активностью пероксидазы развивается зоб, и когда они вырастают, их патологический вид и пониженная активность часто становятся менее заметными.
У больных гипотиреозом взрослых кошек основными признаками являются изменения кожи (сухая себорея, сваливание шерсти), наряду с летаргией, угнетением, гипотермией и брадикардией. Волосы могут легко выдергиваться, а в местах, где шерсть подстрижена, повторное отрастание волос затягивается. Алопеция не является характерным признаком, но у некоторых кошек выпадают волосы на ушной раковине. Rand et al., (1993) отметил признаки одутловатости морды, ассоциированные с микседемой, и ожирение у пораженных кошек.
Рис. 25.2 У больной гипотиреозом домашней короткошерстной кошки в возрасте 9 месяцев наблюдается задержка смены молочных зубов на постоянные.
Таблица 25.1 Клинические признаки, ожидаемые при врожденном гипотиреозе кошек (кретинизме)
Карликовость
Задержка роста
Короткая, широкая голова
Увеличенный череп
Укороченные конечности
Задержка закрытия зоны роста
Задержка смены молочных зубов
Короткое округлое тело
Маленькие уши
Апатия
Умственная отсталость
Отсутствие аппетита
Летаргия
Констипация
Утолщенная кожа
Мягкая, пушистая шерсть
Себорея
Возможна алопеция
Возможен зоб
Диагностика
Стандартные гематологические и биохимические признаки
Постоянные лабораторные находки не отмечены при гипотиреозе кошек. Гематологические изменения могут отсутствовать, хотя иногда выявляют слабую анемию. Концентрация холестерина в сыворотке может быть повышена, но эта находка не является постоянной (Jones et al., 1992). Peterson et al (1994) отметил, что слабая – умеренная гиперхолестеринемия и анемия являются постоянными находками у болевших гипертиреозом кошек, у которых после лечения развился гипотиреоз.
Базальная концентрация тиреоидного гормона в сыворотке
Концентрация общего тироксина (Т4) у новорожденных котят должна составлять приблизительно половину от концентрации тироксина в сыворотке их матерей. В 2 недели, концентрация общего Т4 удваивается и 4 неделям составляет 52-72 нмоль/л (BR Jones, неопубликованные данные). Базальная концентрация тиреоидного гормона в сыворотке ниже или на нижней границе этих величин у котят с врожденным заболеванием и ниже референтных величин для взрослых у взрослых кошек с гипотиреозом (Jones et al., 1992).
Нетиреоидные заболевания
Многие факторы влияют и уменьшают базальную концентрацию общего Т4, особенно такие заболевания как сахарный диабет, заболевания почек и печени и системная неоплазия. Peterson и Gamble (1988) показали, что при тяжелых заболеваниях концентрация общего Т4 понижается. Mooney et al. (1996) также выявила, что концентрация общего Т4 в сыворотке у больных кошек ниже, чем у здоровых кошек. Концентрация общего Т4 в сыворотке была обратно пропорциональна смертности, подтверждая находки Peterson и Gamble (1988). Большинство кошек с нетиреоидным заболеванием имели концентрацию свободного Т4 в референтных пределах, или иногда она была повышена, даже если показатели общего Т4 были низкими. Почти все системные заболевания и другие нетиреоидные заболевания должны учитываться и исключаться путем исследования функциональной активности щитовидной железы, до того как подтвердить диагноз первичный гипотиреоз.
Лечение гипертиреоза
После лечения гипертиреоза радиоактивным йодом или после тиреоидэктомии, можно ожидать развитие гипотиреоза. У кошек, леченых карбимазолом или метимазолом, могут наблюдаться постоянно низкие концентрации общего Т4 в сыворотке при отсутствии определяемых клинических признаков гипотиреоза. У этих кошек концентрация триойдтиронина (Т3) в сыворотке часто находится в пределах референтных величин, даже если концентрация общего Т4 ниже этой величины (Peterson et al., 1994).
Если имеется высокая степень подозрения наличия гипотиреоза из анамнеза и клинических находок, тогда измерение низкой концентрации базального Т4 поддерживает диагноз. Однако точный диагноз должен быть поставлен только после подтверждения его стимулирующей пробой с тиролиберином (ТЛ) или пробой с ТТГ.
Проба с ТЛ
Проба с ТЛ является наиболее подходящей и достоверной провокационной пробой при диагностике гипотиреоза. Кровь собирают для измерения общего Т4 до и через 4 часа после медленного внутривенного введения 100 мкг ТЛ. У некоторых кошек может быть рвота после введения ТЛ. У здоровых кошек и кошек с нетиреоидным заболеванием ожидается повышение концентрации общего Т4 в сыворотке на 50-100 %. У больных гипотиреозом кошек имеются низкие базальные показатели, которые не повышаются после введения ТЛ.
Проба с ТТГ
Имеется большое количество различных протоколов, отмеченных для проведения пробы с ТТГ у кошек (Peterson et al., 1994). При большинстве протоколов требуется, чтобы кровь собиралась для измерения концентрации Т4 в сыворотке до и через 6 или 7 часов после внутривенного введения 0,5-1,0 МЕ/кг ТТГ убойного скота.
У кошек с гипотиреозом наблюдается отсутствие повышения концентрации Т4 выше базальных показателей или оно небольшое, тогда как у здоровых кошек наблюдается постоянное увеличение концентрации Т4 в два-три раза по сравнению с базальными показателями (Sparkes et al., 1991).
Дополнительные диагностические исследования
Для установления природы нижележащего нарушения в метаболизме тиреоидных гормонов может потребоваться проведения дополнительных исследований. Концентрации ТТГ были повышены у японских кошек с подозреваемой устойчивостью к ТТГ (Tanase et al., 1991), хотя ценность анализов на ТТГ у кошек должна быть спорной, так как утвержденные радиоиммунологические анализы все еще недоступны у этого вида.
Потребление 123I
При агенезе щитовидных желез может отсутствовать потребление 123I, но при дефиците тиреопероксидазы имеется повышенное его потребление и повышенное выделение после внутривенного введения натрия перхлората. 123I (0,125 – 1 MBq) вводят внутривенно и измеряют его потребление щитовидной железой в гамма камере. Нефиксированный в органе 123I через 2 часа после введения выводиться путем инъекции натрия перхлората, указывая на нарушенную органофиксацию. Пробы потребления радиоактивного йода или выведения перхлоратом используются, чтобы обнаружить дефект органофиксации. Биопсия щитовидной железы для гистопатологического и биохимического исследования, включая измерение содержания йода в тканях, активности пероксидазы, являются дополнительными исследованиями при определенных случаях. Такие исследования лучше проводить в специализированных центрах или в исследовательских институтах, в которых имеются специальные условия для исследования заболеваний щитовидной железы.
Лечение
Рекомендуемая доза L-тироксина для лечения больных гипотиреозом кошек составляет 10-20 мкг/кг день внутрь. Эта доза должна повышаться или понижаться в зависимости от ответа. При приобретенном гипотиреозе ожидается хороший ответ. Однако при врожденных заболеваниях ответ может варьировать, и полного исчезновения признаков может не произойти. Некоторые котята могут оставаться апатичными и летаргичными, и их маленький рост может сохраняться несмотря на лечение.
Литература
Глава двадцать шестая
Аутоиммунный полигландулярный синдром
Ричард М. Диксон
Введение
Многие часто встречаемые эндокринные заболевания у мелких домашних животных развиваются в результате иммуно-опосредованной деструкции пораженной эндокринной железы (например, первичный гипоадренокортицизм, или болезнь Аддисона, первичный гипотиреоз, инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД), первичный гипопаратиреоз). Хотя в большинстве случаев нижележащая причина остается неясной, вероятно имеется генетическая предрасположенность наряду с одним или более провоцирующих факторов окружающей среды. Поэтому не удивительно, что у особи одновременно может возникать более чем одна эндокринопатия. Кроме того, эти состояния могут быть обнаружены в ассоциации с другими неэндокринными аутоиммунными заболеваниями.
Хотя аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) признан у человека уже несколько десятков лет, до последнего времени была скудная информация, касающаяся сходного состояния у собак (Hargis et al., 1981). Хотя АПС остается не часто встречаемым в практике, его выявление очень важно, если хотят лучше лечить заболевание.
Этиология и патофизиология
Разрушение пораженной эндокринной железы развивается в результате как гуморальных, так и клеточно-опосредованных аутоиммунных процессов, предположительно за счет потери нормальной активности регуляторного супрессора Т-клеток (Verghese et al., 1981). Этот процесс может прогрессировать в течение месяцев – лет, но клинические признаки развиваются только тогда, когда функция железы становиться ниже критического порога. Во время фазы деструкции, могут появиться циркулирующие антитела к тканям или их продуктам; по мере развития заболевания, когда остается небольшое количество нормальной ткани, эти аутоантитела могут исчезать (Kintzer, 1992). У человека выявление этих аутоантител может предсказать приближающуюся эндокринопатию и поэтому имеет прогностическую ценность. Методы определения этих антител становятся более широко доступными в ветеринарной медицине, и они могут помочь в диагностике АПС у домашних животных (Haines et al., 1984; Hoening и Dawe, 1992).
Генетическая предрасположенность играет значительную роль в развитии АПС у человека (Thomsen et al., 1975), но подобные данные отсутствуют у собак. Имеются твердые подтверждения генетического природы некоторых часто встречаемых эндокринопатий у собак, например, гипотиреоза, болезни Аддисона и ИЗСД (Kramer et al., 1988). Кроме того, встречаемость АПС в близких семействах и определенных пометах собак является дополнительным доказательством имеющейся генетической предрасположенности (Hargis et al., 1981). Провоцирующие факторы внешней среды, которые приводят к развитию клинического заболевания у пациентов с генетической предрасположенностью к АПС, в целом не известны, хотя определенную роль играют инфекции, химические и фармакологические средства. Ограниченное выявление этих факторов все еще не выполнимо, и из-за возможного генетического компонента, получение потомства от пораженных животных должно быть очень спорным. Кроме того, может оказаться полезным исследование как клинических, так и субклинических заболеваний у родственных особей.
Клинические признаки
Клинические признаки АПС связаны с имеющейся эндокринопатией (таблица 26.1). Субклиническое заболевание может проявиться клинически после того, как развивается или лечится другое эндокринное заболевание. Осложнения у животных до этого с хорошо контролируемой эндокринопатией или неадекватным ответом на адекватную терапию также должно натолкнуть клинициста на мысль о возможности АПС.
У собак наиболее часто выявляют гипотиреоз с сахарным диабетом и гипотиреоз с болезнью Адиссона (таблица 26.1). Кроме того, гипопаратиреоз, гипогонадизм и другие имммуно-опосредованные заболевания, такие как иммунно-опосредованное угнетение костного мозга, также встречают в различных сочетаниях. В гуманитарной медицине существует исчерпывающая схема классификации, которая определяет различные сочетания заболеваний как определенные синдромы (Neufeld et al., 1980; Eisenbarth и Jackson, 1992). Наиболее часто встречаемые состояния у собак являются эквивалентными 11 типу болезни у человека (таблица 26.2).
Порядок, в котором патологии появляются у пациентов- человека с АПС часто предсказуем, например, при 1 типе заболевания за кандидозом развивается гипопаратиреоз и впоследствии присоединяется гипоадренокортицизм, или за гипоадренокортицизмом и сопутствующим тиреоидитом следует сахарный диабет при 11 типе заболевания. Это позволяет подобрать соответствующий мониторинг для каждого дополнительного заболевания. У собак такая прогрессия заболеваний изучена менее хорошо.
Таблица 26.1 Аутоиммуные полигландулярные синдромы, выявляемые у собак.
* Доказательства субклинического заболевания, базируются на наличие аутоантител.
Сочетание заболеваний |
Ссылки |
Количество собак |
Гипотиреоз и сахарный диабет |
Feldman и Nelson (1996) Hargis et al. (1981) * Haines и Penhale (1985) Ford et al (1993) Eigenmann et al., (1984) |
13 11 8 6 3 2 |
Гипотиреоз и гипоадренокортицизм |
Melendez (1996) Peterson (1996) Feldman и Nelson (1996) Bowen et al. (1986) Kooistra et al. (1995) |
10 9 3 1 1 |
Гипотиреоз и сахарный диабет |
Feldman и Nelson (1996) * Haines и Penhale (1985) Peterson (1996)
|
9 2 1 |
Гипотиреоз, гипоадренокортицизм и сахарный диабет |
Feldman и Nelson (1996) |
2 |
Гипотиреоз, гипоадренокортицизм, сахарный диабет и гипопаратиреоз |
Peterson (1996)
|
1 |
Таблица 26.2 Гуманитарные тип 1 и тип 11 аутоиммуного полигландулярного синдрома. Не все заболевания наблюдаются в каждом случае, и одновременно могут существовать другие патологии.
Тип 1 |
Тип 11 |
Гипопаратиреоз Слизисто-кожный кандидоз Гипоадренокортицизм Хронический активный гепатит Алопеция Синдром мальабсорбции |
Гипоадренокортицизм Аутоиммунное заболевание щитовидной железы Инсулинозависимый сахарный диабет Первичный гипогонадизм Тяжелая псевдопаралитическая Миастения Целиакия |
Диагностика
Диагностика АПС следует руководству для каждого эндокринного заболевания, хотя необходимо проявлять осторожность, когда интерпретируются результаты этих исследований при наличии сопутствующих заболеваний. Если возможно, вслед за лечением и стабилизацией первоначальной патологии должны быть проведены дополнительные эндокринные пробы. Конечно, исключением является ситуация, когда подозревается одновременное протекание двух серьезных или жизнеопасных заболеваний (например, аддисонового кризиса и микседеновой комы), и лечение в этой ситуации может быть назначено на основании анамнестических и клинических находок до того, как будут получены результаты лабораторных исследований. К счастью, большинство составляющих АПС будут развиваться отдельно в течение месяцев или лет.
Антитела против инсулина, β-клеток поджелудочной железы, клеток надпочечников, тиреоидных гормонов и тиреоглобулина являются маркерами иммуно-опосредованного эндокринного заболевания. Их наличие не обязательно подразумевает нарушение в органе-мишени, но должно служить предупреждением о возможном осложнении в будущем. Затем возможно соответствующее обучение клиента и наблюдение за пациентом. На сегодня измерение антител к тиреоглобулину, тироксину (Т4), трийодтиронину (Т3) и инулину доступно в некоторых коммерческих ветеринарных лабораториях в Объединенном Королевстве, а другие могут стать доступными в будущем. Благодаря тому, что продолжительность жизни собак относительно короче, по сравнению с людьми, возможно, что некоторые эндокринопатии могут никогда не прогрессировать до явного заболевания. Обнаружение аутоантител может оставаться единственной видимой патологией у этих пациентов.
Лечение
Лечение АПС должно быть направлено на коррекцию нижележащего эндокринного нарушения. Необходимо проявлять осторожность, когда назначают лечение, так как лечение одного состояния может приводить к дестабилизации другого, до этого хорошо контролируемого, заболевания.
На сегодня не существует сообщений, в которых говориться, что у собак с АПС отмечается иммуносупрессия, и что использование высоких доз глюкокортикоидов может нарушать лечение некоторых пациентов, например больных диабетом или гипотиреозом животных.
Специфические АПС собак
Гипотиреоз и сахарный диабет
Гипотиреоз с сахарным диабетом является наиболее частым отмечаемым АПС у собак. В одном исследовании аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы были выявлены у 6 из 28 (21%) больных гипотиреозом собак (Haines и Penhale, 1985). В других исследованиях у 13 из 124 (10 %) и у 11 из 62 (18%) больных гипотиреозом собак также наблюдался сопутствующий явный сахарный диабет (Hargis et al., 1981; Feldman и nelson, 1996). Возраст начала ИЗСД может быть важен при определении вероятности развития у собак гипотиреоза. У собак, которым диагноз сахарный диабет ставят до 7 летнего возраста, в 15 раз выше вероятность развития гипотиреоза, чем у тех, которым такой диагноз ставят в более старшем возрасте (Graham, 1995). Прогрессирование двух заболеваний различное, с клиническими признаками дефицита тиреоидных гормонов, развивающимися как до, так и после постановки диагноза сахарный диабет (Hardis et al., 1981; Graham, 1995). Хотя гипотиреоз предположен как возможная причина повышенной чувствительности к инсулину у одной больной диабетом собаки (Eigenmann et al., 1984), он, как правило, повышает потребности в инсулине. Поэтому гипотиреоз должен рассматриваться при дифференциальной диагностике необычно высокой потребности в инсулине (Ford et al., 1993). Дополнительные клинические находки у пораженных собак включают признаки, характерные для гипотиреоза, но не ИЗСД (например, утолщение кожи, алопецию, летаргию). Диагностика гипотиреоза осложняется тем фактом, что сахарный диабет часто снижает концентрацию общего Т4 в сыворотке. В идеале исследование функциональной активности щитовидной железы должно проводиться после стабилизации диабета. Заместительная терапия тироксином может приводить к сильному снижению потребности в инсулине и, такие образом, требуется тщательное наблюдение, по крайней мере, вначале, чтобы исключить развитие гипогликемии.
Гипотиреоз и болезнь Аддисона
Приблизительно у 50 % всех пациентов человека с аутоиммунной болезнью Аддисона развивается, по крайней мере, одна дополнительная эндокринопатия, обычно гипотиреоз (Greco и Harpold, 1994). Подобное сочетание заболеваний также, хотя менее часто, отмечено у собак. В одном исследовании из 225 больных болезнью Аддисона собак, у девяти (4 %) наблюдался сопутствующий гипотиреоз (Peterson et al., 1996). Гипотиреоз должен подозреваться у любой больной болезнью Аддисона собаки, у которой наблюдается несоответствующая гиперхолестеринемия, ожирение, дерматологические признаки, плохой клинический ответ на дополнительное введение минералокортикоидов или стойкая летаргия, поиск теплых мест, гипонатриемия или брадикардия (Melendez et al., 1996). Видимые клинические признаки болезни Аддисона могут стать заметными только после лечения гипотиреоза, предполагая, что первая патология провоцируется и ухудшается лечением последней (Bowen et al., 1986). Частичная дисфункция коры надпочечников (изолированная недостаточность глюкокортикоидов) также описана у собак с гипотиреозом (Kooistra et al., 1995). Как с ИЗСД, на результаты исследования функциональной активности щитовидной железы будет неблагоприятно влиять наличие болезни Аддисона, и в идеале оно должна проводиться после стабилизации болезни надпочечников. При лечении пораженных пациентов, заместительная терапия Т4 вероятно повышает потребности в минералокортикоидах и глюкокортикоидах. Поэтому требуется тщательное наблюдение, и если необходимо дозы стероидов повышают.
Болезнь Аддисона и сахарный диабет
Одновременное протекание болезни Аддисона и сахарного диабета встречается реже, чем гипотиреоз либо с болезнью Аддисона или ИЗСД. У двух из 12 (17%) собак с гипоадренокортицизмом было обнаружены аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы (Haines и Penhale, 1985). Кроме того, Feldman и Nelson (1996) отмечены девять собак с одновременно протекающими болезнью Аддисона и сахарным диабетом. Из 225 больных болезнью Аддисона собак, только две имели сопутствующий сахарный диабет (Peterson et al., 1996); из этих двух собак одна имела сопутствующий гипотиреоз и гипопаратиреоз. По мере развития у больных диабетом собак болезни Аддисона, могут обнаруживаться сниженная потребность в инсулине или приступы гипогликемии, и эти проявления должны побудить клинициста к проведению соответствующих исследований. Лечение этих пациентов глюкокортикоидами будет повышать потребности в инсулине и может быть необходимо рестабилизировать диабет.
Рис. 26.1 Самка собаки помесной породы в возрасте 9 лет с двусторонней катарактой и симметричной алопецией, у которой впоследствии выявили одновременно протекающей инсулинозависимый сахарный диабет и первичный гипотиреоз. Любезно предоставлено Кармел Т. Муни.
Литература
Глава двадцать седьмая
Гипофизарная карликовость
Элизабет Дж. Норманн
Введение
Соматотропин, или гормон роста (ГР), секретируется соматотрофными клетками передней доли гипофиза. Гипоталамический контроль секреции ГР опосредуется противопоставлением стимулирующего действия соматокринина или релизинг гормон гомона роста (РГГР), и угнетающего влияния соматостатина. Высвобождение этих пептидов контролируется комплексом нейрорегуляторных механизмов, циркулирующими концентрациями метаболитов питательных веществ и отрицательным обратным влиянием соматомедина C или инсулиноподобного фактора роста -1 (ИФР-1) и самого ГР (Feldman Nelson, 1996; Rijnberk, 1996) (рис. 27.1)
ГР обладает как острым катаболическим, так и медленным анаболическим эффектом. Он непосредственно влияет на периферические клетки, ограничивая потребление глюкозы путем антагонизма действию инсулина, и усиливает липолиз и глюконеогенез в печени. Он стимулирует продукцию ИФР-1 в печени, который опосредует длительное анаболическое действие ГР: синтез белка, хондрогенез и рост (см. рис. 27.1). ГР также может непосредственно стимулировать дифференциацию клеток зоны роста и местную продукцию ИФР-1 (Rijnberk, 1996).
Рис. 27.1 Физиология секреции гормона роста (ГР) и его эффекты. РГГР – релизинг гормон гормона роста, ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста -1, - угнетение, + - стимуляция.
Гипоталамус
РГГР Соматостатин
Отрицательная Отрицательная
Обратная связь обратная связь
Гипофиз
Гормон
роста
Прямой катаболический Непрямой анаболический
Эффект эффект
Антагонист инсулина ГР
Гипергликемия
Липолиз Печень
ИФР-1
Синтез белков
Хондрогенез
Рост
Патофизиология
Гипофизарная карликовость возникает, когда имеется нарушение секреции ГР у молодых растущих животных. Одна из предположительных причин гипофизарной карликовости – это атрофия аденогипофиза от давления кистозным расширением зародышевого черепно-глоточного кармана (киста кармана Ратке). Однако эта теория спорна, так как подобные кисты встречаются часто, особенно у брахицефалических пород, и только иногда они увеличиваются настолько сильно, чтобы вызывать гипофизарную карликовость. В результате иммуногистохимических исследований предложено другое объяснение развития гипофизарной карликовости. Из них следует, что зародышевые орофаренгеальные клетки не дифференцируются в функциональные клетки аденогипофиза, и что их неактивная секреция из нарушенных кистозных структур, которые сдавливают близлежащие ткани, приводит к дальнейшей дисфункции (Capen, 1993). Какая бы не лежала в основе патология развития, ответственная за гипофизарную карликовость, имеется нарушение секреции только ГР или многочисленных гипофизарных гормонов, включая фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тиреотропный гормон (тиреоид-стимулирующий гормон ТТ) и адренокортикотропный гормон (АКТГ) и связанных с ними гормонов органа-мишени. Пангипопитуитаризм описывает дефицит всех гормонов гипофиза. Нечувствительность к ГР на клеточном уровне вызывает вторичную гипофизарную карликовость у человека, но не доказана у собак и кошек (Feldman и Nelson, 1996).
Гипофизарная карликовость редкое заболевание, но отмечена у различных пород собак, и у кошек (Feldman и Nelson, 1996). Чаще всего поражается немецкая овчарка, у которой обнаружено, что гипофизарная карликовость имеет простой аутосомно-рецессивный характер наследования. Половая предрасположенность отсутствует (Nicholas, 1978).
Клинические признаки
Нарушение роста и дерматологические признаки
Гипофизарная карликовость характеризуется нарушением роста и патологией кожи (рис. 27.2), хотя клиническая картина может осложняться вторичным дефицитом других гормонов. Нарушение роста обычно легко оценивается к 2-3 месячному возрасту животного, но у него сохраняется пропорциональность строения. Остается мягкая шерстистая шерсть из вторичных волос (лануго), а первичные или остевые волосы не развиваются. Волосы легко выдергиваются, и постепенно развивается алопеция туловища, начинающаяся от мест трения и распространяющаяся на голову и конечности. Со временем кожа становиться тонкой и гиперпигментированной, и могут наблюдаться перхоть и складки. Во многих случаях имеется задержка смены зубов и закрытия зоны роста (Campbell, 1988; Feldman и Nelson, 1996).
Рис. 27.2 У щенка немецкой овчарки в возрасте 7 месяцев наблюдаются маленький рост, диффузная алопеция каудальной части туловища и задержка щенячьей шерсти. Собака весила 4,7 кг. Любезно предоставлено др. К.Т. Муни.
Другие патологии
В начале заболевания гипофизарные карлики обычно подвижные и веселые. У некоторых собак отмечено агрессивное поведение (Allan et al., 1978). Хотя нормальная репродуктивная функция может сохраняться, как правило, у самок отсутствует половое поведение, а у самцов наблюдается атрофия семенников и азооспермия (Feldman и Nelson, 1996). Задержка умственного развития, диспропорциональная карликовость и дисгенез эпифизов предполагает наличие сопутствующего вторичного гипотиреоза, и что также может объяснить слабоумие и сниженную активность, которая обычно со временем развивается. Могут развиться другие признаки гипотиреоза или гипоадренокортицизма. (см. главы 11 и 14).
Инфекция кожи и дыхательных путей является частым длительным осложнением гипофизарной карликовости (Feldman и Nelson, 1996). Недоразвитие клубочков вследствие недостатка ГР может нарушать функцию почек и, наряду с низким фильтрационным давлением, из-за дефицита глюкокортикоидов и тироксина (Т4), может приводить к развитию азотемии (Rijnberk, 1996). Также возможны неврологические признаки вследствие увеличения кист.
Клинические признаки гипофизарной карликовости очень характерны для данного диагноза, но должны быть исключены и другие причины маленького роста (таблица 27.1). Дифференциация врожденного гипотиреоза от гипофизарной карликовости может быть особенно трудной, так как клинические признаки сходны и два заболевания могут протекать одновременно.
Таблица 27.1 Некоторые причины замедленного роста собак и кошек.
Питательные Недокорм Плохое качество корма |
Физиологические Случайное межпородное спаривание Вариации в размере внутри породы |
Эндокринные Гипотиреоз Сахарный диабет Гипоадренокортицизм Гипофизарная карликовость |
Желудочно-кишечные Паразиты Мегаэзофагус Аномалии сосудистого кольца Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Длительная обструкция желудочно-кишечного тракта |
Сердечные Застойное сердечное заболевание Эндокардит |
Печеночные Портосистемный шунт Гепатит |
Почечные Дисплазия почек Поликистозное заболевание почек Дефекты канальцев Гломерулонефропатии Пиелонефрит |
Инфекции/воспаление Хроническое воспалительное заболевание Инфекционный перитонит кошек |
Ятрогенные Несоответствующее назначение глюкокортикоидов |
Другие Болезнь лизосомального накопления Скелетная дисплазии/хондродистрофия Мукополисахаридоз Иммунодефицитные заболевания Гидроцефалия |
Лабораторные исследования
При гипофизарной карликовости результаты стандартных анализов мочи и биохимических и гематологических исследований обычно неспецифичны, но могут быть полезны при дифференцировании нарушения от других причин нарушения роста (см. таблицу 27.1). Может наблюдаться гипофосфатемия вследствие пониженной резорбции фосфата канальцами почек в результате дефицита ГР (Greco, 1995; Feldman Nelson, 1996). Могут присутствовать другие нарушения, отражающие сопутствующий гипотиреоз или гипоадренокортицизм (см. главы 11 и 14). При гистопатологическом исследовании кожи наблюдаются неспецифичные изменения, типичные для эндокринопатий, и могут быть выявлены сниженное количество и размер дермальных волокон эластина вследствие дефицита ГР (Feldman Nelson, 1996).
Оценка функциональной активности гипофиза
Измерение только базального ГР не дифференцирует гипофизарных карликов от здоровых животных. Секреция ГР у здоровых животных волнообразное, с нижними показателями похожими на таковые, наблюдаемые при гипофизарной карликовости (Feldman и Nelson, 1996; Rijnberg, 1996). Диагноз гипофизарная карликовость подтверждается выявлением неадекватного высвобождения ГР след за стимуляцией либо клинидином, ксилазином, либо РГГР (Feldman и Nelson, 1996). Наиболее часто используемые протоколы представлены в таблице 27.2. Возраст, состояние кормления и сопутствующие заболевания – все влияет на ответ гипофиза и осложняет интерпретацию стимулирующей пробы (Feldman и Nelson, 1996). Сегодня анализ ГР проводят с помощью видоспецифичного радиоиммуноанализа, но он не так широко доступен. Оценка концентрации глюкозы в крови во время проведения стимулирующей пробы с клинидном или высокими дозами ксилазина является другим диагностическим маркером. У непораженных собак уровень глюкозы повышается в течение 60 минут, но не повышается у больных гипофизарной карликовостью (Hampshire и Altzuler, 1981; Feldman и Nelson, 1996).
Таблица 27.2 Наиболее часто используемые стимулирующие пробы, чтобы определить гипопитуитризм. Протоколы проведения пробы и работа с образцами крови может варьировать среди разных лабораторий; рекомендуется связываться с лабораторией. Сегодня анализы ГР доступны в Департаменте клинической науки животных компаньонов, факультета ветеринарной медицины, Университет Утрехт, PO Box 80/154, Utrecht 35908 TD, The Netherlands.
Стимулирующая проба с клинидином Доза: 10 мкг/кг внутривенно Время взятия образцов: 0,15, 30, 45, 60, 120 минут Интерпретация: Нормальная Гормон роста (ГР) > 10 нг/мл (обычно 10-15 кратное повышение) за 15-30 минут, после чего идет быстрый спад Дефицит ГР Небольшое повышение или его отсутствие Побочные реакции Седативный эффект, брадикардия, гипотензия, коллапс, агрессия, рвота |
Стимулирующая проба с ксилазином Доза: 100-300 мкг/кг внутривенно Время взятия образцов: 0,15, 30, 45, 60, 120 минут Интерпретация Нормальная ГР > 10 нг/мл (обычно 10-15 кратное повышение) за 15-30 минут, после чего идет быстрый спад Дефицит ГР Небольшое повышение или его отсутствие Побочные реакции: Седативный эффект, брадикардия, гипотензия, коллапс, шок |
Стимулирующая проба с высвобождающим гормон роста гормоном (ВГРГ) Доза: 1 мкг/кг внутривенно Время взятия образцов: 0,15, 30, 45, 60, 120 минут Интерпретация Нормальная 2-4 кратное повышение ГР за 15-30 минут, после чего идет быстрый спад * Дефицит ГР Небольшое повышение или его отсутствие Побочные реакции не отмечены
* У некоторых здоровых животных может наблюдаться двухфазный ответ (Abribat et al., 1989). |
Анализ ИФР -1
Анализ ИФР-1 более доступен, чем анализы на ГР. ИФР-1 имеет длительный период полураспада, и его секреция не эпизодическая. Может использоваться единственная базальная проба, чтобы косвенно оценить функциональную активность гипофиза. При гипофизарной карликовости концентрация ИФР-1 в сыворотке низкая, но необходимо учитывать породу, так как концентрации ИФР-1 варьируют в зависимости от размера (Feldman и Nelson, 1996; Rijnberk, 1996)(таблица 27.3).
Таблица 27.3 Интерпретация анализа на инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) у собак (средних – больших пород) и кошек. Утверждены SCL Bioscience Services, 211 Cambridge Science Park, Milton Road, Cambridge CB4 4ZA.
Здоровые взрослые собаки* и кошки 200-800 нг/мл
Здоровые собаки до 1 года 500-1000 нг/мл
Дефицит гормона роста у собак и кошек < 50 нг/мл
Акромегалия, кошки и собаки > 100 нг/мл
* Здоровые собаки той пород могут иметь уровень ИФР-1 ниже этих референтных величин.
Функциональная активность щитовидной железы
Необходимо проводить оценку функциональной активности щитовидной железы у гипофизарных карликов, из-за сходства врожденного гипотиреоза и гипофизарной карликовости и частоты с которой эти два нарушения со временем наблюдаются вместе при последнем нарушении. Концентрация общего Т4 в сыворотке остается в пределах референтных величин в случаях изолированного дефицита ГР (Feldman и Nelson, 1996). Низкая концентрация общего Т4 наряду с низкой – нормальной концентрацией эндогенного ТТГ поддерживает диагноз гипотиреоз, и предполагает необходимость заместительной терапии экзогенным тиреоидным гормоном при гипофизарной карликовости. Проведение проб с ТТГ, или тиреотропин-высвобождающим гормоном (ТЛ) (см. главу 14) требуется редко. Однако оценка концентрации эндогенного ТТГ до и после введения ТЛ теоретически многообещающая для подтверждения дефицита ТТГ.
Функциональная активность надпочечников
Оценка функциональной активности надпочечников путем стимуляции АКТГ полезна для определения, каким гипофизарным карликам требуется дополнительное введение глюкокортикоидов, из-за вторичного гипоадренокортицизма. Анализ на базальный АКТГ также полезен (Feldman и Nelson, 1996). (см. главу 11).