Вопрос 2

Заболевания диафрагмы, клиника, диагностика и лечение.

1.Заболевания:

-аплазии (односторонняя и тотальная)

-диафрагматит – воспаление диафрагмы вследствие плеврита, перитонита, абсцесса легкого или печени

-грыжи: нетравматич и послетравматич

-релаксация диафрагмы

-кисты (первичные – паразитарные и непаразитарные, вторичные – паразитарные и посттравматические)

-опухоли (первичные - доброкач злокач, вторичные – злокач)

2. Травматические:

-открытые

-закрытые

8.2. Повреждения диафрагмы

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и производственных

травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении

живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутри-

брюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного

центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы

При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутри-

грудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая

или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных

торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются

с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют симптомы

сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая

и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопнев-

моторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы

сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть

ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной

клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации,

возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными

методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологическое

исследование, компьютерная томография.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция

— ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного

материала после низведения брюшных органов. В зависимости от характера

травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии.

8.3. Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость

через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожденные,

приобретенные и травматические грыжи.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют

на врожденные и приобретенные.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы.

Клиническая картина и диагностика.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области,

грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после

обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной

клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении.

После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся

перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия

(твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные

боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигаст-

ральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление

полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с

развитием пиопневмоторакса.

Диагностика:

Характерны также западение живота при больших длительно существующих

грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной

клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения

желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальтические

шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном

ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смешение

тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании

и более информативной компьютерной томографии. При выпадении

желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости

в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки

на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения.

Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем

отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол

диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют

характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию

и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших

органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот).

Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произвести

торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже

воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют

картину пневмоторакса).

Лечение. В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция.

При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье; при парастернальных

грыжах лучшим доступом является верхняя срединная лапаротомия; при левосторонних

грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом

межреберьях.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме

перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые

ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием

дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают

синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа)

перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой

мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают

П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища

брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают

отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакальный

доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое

грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа

его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют.

Дефект в диафрагме ушивают.