Управление больницы

Во главе медицинской организации стоит главный врач, который отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую деятельность.

Главный врач имеет заместителей по медицинской части, по поликлинике (объединенная больница), по административно-хозяйственной работе, по экономике, по хирургической помощи (800 коек и более), по терапевтической помощи (1000 коек и более) и др.

Управление больницей и организация ее деятельности требуют многочисленной информации, отражающей различные аспекты работы больницы:

1. Медицинская технологическая информация, относящаяся к больному, характеризующая ее состояние, показывающая в деталях различные мероприятия в больнице по определению характера и тяжести заболевания больного и лечению его. Основным документом этого вида информации является «Карта стационарного больного» (история болезни), которая подлежит длительном хранению в медицинском архиве больницы (в течение 25 лет) для того, чтобы можно было воспользоваться сведениями при повторном поступлении больного или в других случаях. Карты довольно широко используются в качестве исходного материала для проведения научных и научно-практических исследований. Помимо истории болезни, к этой группе документации относятся карты, талоны, журналы и другие документы, используемые в процедурных кабинетах, лабораториях, лечебно-диагностических и специальных отделениях.

2. Медицинская управленческая информация, оперативно отражающая использование больничных ресурсов (коек, лечебно-диагностических кабинетов и т д.). Эта информация имеет важное значение в текущем управлении больницей и оперативном использовании ресурсов учреждения. Медицинская управленческая информация обеспечивается рядом специальных учетных форм («Листки учета больных стационара и коечного фонда», различные учетные документы о ежедневной нагрузке лабораторией, лечебно-диагностических кабинетов, операционных и других подразделений больницы).

3. Статистическая информация, отображающая итоговые характеристики ресурсов больницы, объем и качество их использования, состав больных и эффективность лечения их. В соответствии с рекомендациями ВОЗ вся статистическая информация подразделяется на информацию, относящуюся к больнице (число штатных и занятых должностей, количество коек, наличие отделений, лабораторий и т.д.) и информацию, касающуюся больного, которая имеет не только количественное, но и качественное значение (результаты лечения в стационаре). И та и другая информация заложена в годовом отчете профилактического учреждения.

Годовой отчет дает возможность вычислить основные показатели использования коечного фонда, что в известной мере характеризует качество лечения больных. Основными документами для получения сведений об использовании коечного фонда является: «Сводная ведомость учета больных и коечного фонда» (учетная форма № 016/у) и «Статистическая карта больного, выбывшего из стационара» (учетная форма № 066/у).

4. Экономическая информация ― информация о денежных и материальных ресурсах больницы, об их наличии и использовании (смета учреждения).

Важное значение для оценки деятельности больницы имеет анализ статистической информации, полученной на основе годового отчета по разделу «Деятельность стационара» (форма № 14), Этот раздел отчета состоит из ряда таблиц, характеризующих размеры и структуру коечного фонда и его использование, состав больных в стационаре, исходы лечения, хирургическую работу стационара. Наибольшее значение имеет информация о коечном фонде и движении больных, которая в отчете находит отражение в таблице «Коечный фонд и его использование».На основе этой таблицы можно вычислить ряд таких важнейших показателей, необходимых для оценки рационального использования коечного фонда и качества обслуживания, как:

― среднегодовая занятость койки (фактическое число дней работы койки в год);

― оборот койки;

― средняя продолжительность пребывания больного на койке;

― больничная деятельность.

Для анализа работы стационара используют разнообразные показатели. По самым скромным подсчетам, широко используются более 100 разных показателей стационарной медицинской помощи.

Ряд показателей может быть сгруппирован, т.к. они отражают определенные направления стационара. В частности, выделяют показатели, характеризующие:

― обеспеченность населения стационарной помощью;

― нагрузку медицинского персонала;

― материально-техническую и медицинскую оснащенность;

― использование коечного фонда;

― качество стационарной медицинской помощи и ее эффективности.

Высшую группу составляют показатели использования коечного фонда, которые очень важны для характеристики объема деятельности стационара, эффективности использования коечного фонда, для расчета экономических показателей работы больницы и д.р.

Занятость койки (среднее число рабочих дней койки) для городских больниц ориентировочно установлен 330―340 дней (без инфекционных и родильных отделений), дня сельских больниц ― 330―310 дней, для инфекционных больниц ― 310 дней и в сельской местности ― 280―290 дней. Эти средние показатели нельзя считать нормативами. Так называемое перевыполнение плана использования коечного фонда, превышающего число календарных дней в году (месяцы), считается отрицательным явлением. Это положение создается в результате госпитализации больных на дополнительные (приставные) койки, которые не включаются в общее число коек отделения больницы, тогда как дни пребывания больных в стационаре на дополнительных койках входят в общее число койко-дней.

Плановые задания по использованию коечного фонда для каждой отдельной больницы следует устанавливать исходя из конкретных условий (ремонт реконструкция и т.п.).

Средняя длительность пребывания больного на койке колеблется в зависимости от тяжести заболевания и организации медицинской помощи.

На показатель длительности лечения в стационаре влияет:

― тяжесть заболевания;

― поздняя диагностика заболевания и начало лечения;

― случаи, когда больные не подготовлены поликлиникой к госпитализации (не обследованы и др.).

При оценке деятельности больницы по показателю длительности лечения следует сравнивать одноименные отделения и длительность лечения при одних и тех же нозологических формах. Средняя продолжительность составляет ― 11―12 дней. Оборот койки тесно связан с показателями занятости лечения больных и дает представление о том, сколько раз больничная койка заполнялась новыми больными. Оборот колеблется в пределах от 20 до 35 в год.

Качество и эффективность стационарной медицинской помощи определяется рядом объективных показателей: летальностью, частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, частотой послеоперационных осложнений, сроками госпитализации больных, требующих экстренного хирургического вмешательства (аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, внематочная беременность и др.). Каждый случай смерти в стационаре больницы гак же, как и на дому, должен разбираться с целью выявления недочетов в диагностике и лечении, а также для разработки мер но их устранению. Показатель больничной летальности считается в каждом медицинском отделении стационара при отдельных заболеваниях.

Особого внимания заслуживает изучение причины смерти больных в первые сутки пребывания в стационаре, которая наступает вследствие тяжести заболевания, а порой ― неправильной организацией экстренной помощи (редуцированная летальность).

Особое значение имеет группа показателей, характеризующих хирургическую работу стационаров. Следует отметить, что многие показатели из этой группы характеризуют качество хирургической стационарной помощи.

Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов основного заболевания в среднем по больницам составляет около 100%.

Причины расхождения диагнозов можно разделить на 2 группы:

1. Дефекты лечебной работы:

― кратность наблюдения больного;

― неполнота и неточность обследования;

― недоучет или переоценка анамнестических данных;

― отсутствие необходимых рентгеновских и лабораторных исследований, когда они были возможны;

― отсутствие и недооценка заключения консультанта или, наоборот, переоценка его.

2. Организационные дефекты работы поликлиники и стационара:

― поздняя госпитализация больного;

― недостаточная укомплектованность штата врачебного и сестринского персонала лечебных и диагностических отделений;

― недостатки в работе отдельных служб больницы (приемное отделение, диагностические кабинеты и др.);

― неправильное ведение истории болезни.

Углубленный анализ деятельности больницы на основе оценки приведенных и ряда других показателей позволяет выявить недостатки в организации работы, определить резервы коечного фонда и способствует разработке конкретных мер по повышению качества деятельности учреждений здравоохранения.

Работа в стационарах, особенно в условиях обязательного медицинского страхования, требует разработки единых клинико-диагностических стандартов ведения и лечения больных (технологических стандартов), относящихся к одной и той же нозологической группе больных. Эти стандарты должны быть тесно увязаны с экономическими показателями, в частности со стоимостью лечения тех или иных групп больных).

Многие показатели влияют на организацию стационарной помощи, их необходимо учитывать при составлении графиков работы персонала больницы.

К таким показателям можно отнести:

― удельный вес госпитализированных планово и экстренно;

― сезонность госпитализации;

― распределение поступивших больных по дням недели (по часам суток) и многие показатели.

В целях дальнейшего совершенствования системы контроля качества работы лечебно-профилактических учреждений республики, объективной оценки деятельности здравоохранения административных территорий, осуществления оперативного контроля за показателями состояния здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения, а также сокращения дефектов. МЗ РБ утвердил «Типовую модель конечных результатов деятельности здравоохранения административных территорий Республики Беларусь».