II. Студент должен знать

1. Основы организации стационарной помощи в Республике Беларусь, структуру и основные функции городской больницы.

2.Принципы организации скорой и неотложной медицинской помощи в стране.

3. Дифференциацию больничных организаций.

4. Роль и место стационарной медицинской помощи в системе медицинского обслуживания населения.

5. Организацию работы врачей и среднего медицинского персонала.

6.Основную медицинскую учётную документацию, используемую в стационаре.

7. Показатели, характеризующие деятельность стационара. Модель конечных результатов.

III. Студент должен уметь

1. Анализировать качество деятельности стационара на основании годового (месячного) отчета.

2. Самостоятельно вычислять и анализировать основные показатели деятельности стационара на основании данных из учетной и отчетной документации по стационару.

3. Вычислять и оценивать основные показатели деятельности стационара по данным годового (месячного) отчета.

IV. Мотивация темы занятий

Среди лечебно-профилактических учреждений больница всегда занимала и продолжает занимать особое место. В больницах население получает высококвалифицированную специализированную стационарную помощь. Больницы ― это основной материальный фонд здравоохранения, основная клиническая база, где готовят будущих врачей, средний медицинский персонал.

Все это и множество других факторов подчеркивает особую значимость стационарной помощи в системе здравоохранения.

V. Основные вопросы темы

1. Стационарная медицинская помощь ― понятие, значение, функции и особенности развития на современном этапе.

2. Дифференциация больничных учреждений.

3. Роль объединенной городской больницы в медицинском обслуживании населения. Структура городской больницы.

4. Организация скорой и неотложной медицинской помощи населению.

5. Виды информации, необходимые для управления больницей и организации ее деятельности. Основная медицинская учетная документация, используемая в стационаре.

6. Показатели, характеризующие деятельность стационара. Модель конечных результатов.

VI. Методика проведения занятий.

Тема изучается в течение пяти часов на одном занятии, которое состоит из 3-х частей.

В первой части занятия разбираются и обсуждаются основные вопросы темы, касающиеся организации стационарной медицинской помощи населению. Разбирается структура и функции основных подразделений городской больницы, организация труда врачей и среднего медперсонала, рассматриваются задачи, организация скорой и неотложной медицинской помощи населению. Во второй части занятия на примере типового задания на основе МКР разбирается выполнение заданий по расчету и анализу качественных показателей деятельности стационарных организаций регионов Республики Беларусь В заключение проводится контроль полученных знаний и практических навыков, подводятся итоги занятия.

VII. Информационный блок темы

Стационарная медицинская помощь ― это высококвалифицированная специализированная медицинская помощь, оказываемая населению в больницах в основном при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения наиболее сложных методов обследования и лечения с использованием новейших медицинских технологий, в ряде случаев ― оперативного вмешательства, постоянного врачебного наблюдения и интенсивного ухода. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила систематизировать функции современной больницы на 4 группы

1. Восстановительные (диагностика и лечение заболеваний, реабилитация и неотложная помощь).

2. Профилактические, особенно для больниц, объединенных с поликлиникой, мероприятия (лечебно-оздоровительная деятельность, профилактика инфекционных и хронических заболеваний, инвалидность и др.).

3. Учебные (подготовка медицинского персонала и их последипломная специализация).

4. Научно-исследовательские.

Исходя из структуры и выполняемых функций стационарного учреждения, выделяют следующие характерные черты традиционной модели современной больницы:

― соответствие структуры и функции больницы современному уровню развития медицинской науки и техники задачам здравоохранения и потребностям населения в высококвалифицированной специализированной медицинской помощи;

― пропорциональное развитие больничных и внутрибольничных служб, взаимосвязь и преемственность между ними, обеспечение синтеза профилактической и лечебной медицины;

― наличие в составе больницы крупных специализированных отделений по основным и узким профилям, взаимно связанных друг с другом структурных подразделений, не объединенных единым профилем больных (диагностическое, реанимационное, реабилитационное отделения и др.);

― интеграция лечебно-диагностических отделений и вспомогательных служб;

― постепенное стирание границ в уровне и объеме медицинской помощи на селе и городе;

― повышение уровня материально-технического оснащения; оплаты труда медработников:

― специализация и усовершенствование медицинских кадров;

― строительство крупных многопрофильных больниц и реконструкция существующих.

Опыт показал, что крупная больница имеет ряд преимуществ по сравнению с небольшими больницами:

― это большие возможности развивать в структуре крупной больницы специализированные, в т.ч. и узкоспециализированные виды медицинской помощи;

― в многопрофильных мощных стационарах более рационально используются высококвалифицированные кадры, дорогостоящее лечебно-диагностическое оборудование, медицинская техника, вспомогательные лечебно-диагностические отделения и службы;

― имеются определенные экономические преимущества крупных больниц.

Оптимальная мощность многопрофильной больницы ― 600―800 коек. По-прежнему актуальным остаются вопросы планирования, а также прогнозирования потребности населения в тех или иных видах стационарной помощи, что позволяет выйти на такой важный показатель стационарной службы как число коек в расчете 1000 населения. Традиционно для определения потребности в стационарной помощи, например, в расчете на 1000 или 10 000 жителей, учитывают, сколько из этого числа жителей в течение года может быть госпитализировано. Вместе с тем, следует учитывать и тот факт, что показатель фактически госпитализированных больных за год должен быть подвергнут тщательной экспертной оценке с учетом сложившейся в тот или иной период развития здравоохранения системы показаний к госпитализации, уровня развития амбулаторно-поликлинической помощи, в т.ч. консультативно-диагностической помощи, степени развития таких стационарозамещающих форм медицинского обслуживания населения, как стационары дневного пребывания, дневные стационары, стационар на дому, центры амбулаторной хирургии и т.д. Специальные научные исследования позволили установить, что в среднем уровень госпитализации населения в 80-е годы был 200―220 случаев на 1000 жителей в год. Используя известные формулы расчета необходимого (планируемого) числа коек в целом и по отдельным специальностям, был определен на 1990 год норматив потребности в стационарной помощи, который составил 13,2 койки на 1000 жителей.

Вместе с тем в регионах, где проводился экономический эксперимент в здравоохранении по внедрению основных элементов нового хозяйственного механизма в здравоохранении, уровень госпитализации снизился до 160 на 1000 населения в 1996 года.

Потребность в госпитализации в Белоруссии снизилась в 2004 году до 10―11 коек на 1000 жителей. В соответствии с концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003―2007 годы важнейшими задачами и направлениями в области совершенствования организации медицинской помощи являются:

― реструктуризация медицинской помощи;

создание эффективной унифицированной системы управления качеством медицинской помощи;

― совершенствование специализированных медицинских служб и внедрение высоких медицинских технологий;

― внедрение профилактических и реабилитационных технологий.

Реструктуризация медицинской помощи проводится в целях повышения её эффективности, перераспределения ресурсов для преимущественного развития первичной медико-санитарной помощи и других приоритетных направлений деятельности, обеспечения интенсивности, преемственности и непрерывности лечебно-диагностического процесса.

В программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи включаются рестуктурированные нормативы объёмов медицинской помощи ― стационарной, амбулаторно-поликлинической, в дневных стационарах на дому, скорой медицинской помощи, территориальным технологическим уровням оказания медицинской помощи.

Больничные организации дифференцируются по различным признакам ― типам, категориям, профильности и т.д.

В зависимости от административно-территориального положения больницы делятся на республиканские, областные, городские, районные, участковые, межрайонные, ведомственные.

По профилю выделяют многопрофильные стационары и специализированные больницы и диспансеры (туберкулезные, онкологические, психоневрологические и др.)

Но порядку госпитализации выделяют больницы скорой помощи, больницы для плановой госпитализации и больницы для общей (смешанной) госпитализации.

По системе организации больницы классифицируются на объединенные и не объединенные с поликлиниками, при этом для областной и районной (ЦРБ) наличие поликлиники, как структурной части, является практически всегда обязательным.

Существуют и другие дополнительные признаки для классификации больниц, например, по режиму работы, по степени интенсивности лечения и ухода и др. В настоящее время стационарная медицинская помощь может оказываться в различных ЛПО. Специальным приказом МЗ РБ № 145 от 31.07.92 утверждена номенклатура организаций здравоохранения. Объединенная городская больница является не только ведущим, но и наиболее совершенным типом организации здравоохранения. Она призвана оказывать основные виды мед. Помощи ― поликлиническую и стационарную, представляющие последовательные этапы в лечении больных. Поэтому очень важно обеспечить действенную преемственность в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационаром с целью непрерывности лечебно-диагностического процесса. Эта преемственность достигается прежде всего:

― путем взаимной информации между врачами поликлиники и стационара в состоянии больных, направленных на госпитализацию и выписанных из стационара (направление выписки из амбулаторной карты в стационарах при плановой госпитализации и выписки из карты стационарного больного в поликлинику и др.);

― активным привлечением врачей стационара к участию в диспансеризации и анализу ее эффективности;

― осуществлением специалистами стационара мероприятий по повышению квалификации врачей поликлиники (совместные клинические конференции, анализ ошибок, проведение консультаций и т. д.).

Необходима действенная преемственность в обследовании и лечении больных не только между поликлиникой и стационаром, но и между поликлиникой и стационаром скорой и неотложной помощи, между поликлиникой и санаториями, санаториями-профилакториями. Каждый случай направления плановых больных из поликлиники в стационар без надлежащего обследования, а также проведения активного наблюдения и лечения больных после выписки из больницы, санатория, особенно после лечения по поводу инфаркта миокарда, инсульта, рассматривается как серьезный дефект в работе.

В концепции развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003―2007 годы предусмотрена дифференциация больничных организаций на уровне лечебно-диагностического процесса с соответствующим распределением ресурсов:

1. Больничные организации интенсивного обслуживания, ориентированные преимущественно на оказание экстренной помощи и лечение острых больных. Средние сроки пребывания больного в таких стационарах не должна превышать 5 дней.

2. Больницы, ориентированные на лечение плановых больных. Средняя длительность пребывания больного на койке в таких стационарах составляет 10 дней. В этой группе выделяют:

2.1. Больницы общего профиля, где медицинская помощь оказывается в среднем по 5-7 основным специальностям.

2.2. Специализированные больницы.

3. Больницы долечивания и реабилитации.

3. Больницы медико-социального типа (больницы интенсивного ухода, гериатрические больницы и т.д.)

4. Хосписы ― специализированные стационарные учреждения для оказания комплексной медико-социальной помощи инкурабельньм онкологическим больным. Сроки пребывания больного на койке не ограничены. Следует отметить, что функционирование больничных организаций 4 и 5-го типов возможно только при условии финансирования из различных источников; бюджет здравоохранения, средства ОМС, социального обеспечения, пенсионного фонда, благотворительные фонды, пожертвования и т. д.

Предусмотрена реструктуризация медицинской помощи по территориальным технологическим уровням её оказания.

Выделяются 4 основных территориальных технологических уровня оказания медицинской помощи:

― районный;

― межрайонный и городской ( межрайонные центры и отделения, городские неклинические лечебно- профилактические организации);

― региональный (городские клинические и областные лечебно-профилактические организации);

― республиканский и межрегиональный (республиканские и межрегиональные медицинские центры).

Любая стационарная организация (без поликлиники) по функциональному назначению, как правило, имеет 3 структурных подразделения: управление, стационар, административно-хозяйственная часть. Каждая функциональная часть больницы в свою очередь состоит из ряда подразделений.

К управлению больницей, помимо главного врача и его заместителей относится канцелярия, организационно-методический кабинет, медицинский архив, бухгалтерия и др.

Стационар состоит из приемного отделения (централизованное или децентрализованное), профилированных лечебных отделений, отделений специальных видов лечения, отдельных диагностических служб, операционного блока, аптеки, патологоанатомического отделения.

Административно-хозяйственная часть включает службу питания, службу стерилизации и обеззараживания, бельевое снабжение, оборудование, благоустройство, санитарно-техническое содержание больницы (водоснабжение, отопление, вентиляция), транспортную службу, систему электроснабжения, систему очистки и др.

Одним из видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам Республики Беларусь за счет средств бюджета, является скорая и неотложная медицинская помощь. Она оказывается при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.

Скорая медицинская помощь осуществляется государственной службой скорой медицинской помощи, деятельность которой регламентируется Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 164 от 31.08.92 «О совершенствовании организации скорой и неотложной помощи».

Станция (отделение) скорой и неотложной медицинской помощи является лечебно-профилактической организацией. Она обеспечивает скорой и неотложной медицинской помощью взрослое и детское население в следующих случаях:

― при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного;

― при несчастных случаях, отравлениях, суицидальных попытках;

― при родах, прошедших вне специальных отделений и учреждений;

― при острых тяжелых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, как на месте происшествия, так и в пути следования;

― при массовых катастрофах и стихийных бедствиях.

Основной задачей станции (отделения) скорой и неотложной медицинской помощи является оказание в максимально короткие сроки после получения вызова скорой и неотложной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне организаций здравоохранения и во время их транспортировки в стационары, а также перевозка больных, нуждающихся в экстренной помощи, пострадавших, рожениц, недоношенных детей вместе с их матерями по заявкам врачей и администрации организаций здравоохранения

Станция скорой и неотложной медицинской помощи организуется в городах с населением свыше 50 тысяч. Она является самостоятельной лечебно-профилактической организацией или, по решению местных органов здравоохранения, входит в состав городских больниц скорой медицинской помощи на правах ее структурного подразделения. В крупных городах в составе станции скорой и неотложной медицинской помощи организуется подстанция. Районы обслуживания подстанцией скорой и неотложной медицинской помощи устанавливаются по представлению главного врача станции органами здравоохранения исполкомов местных Советов депутатов.

Станция скорой и неотложной медицинской помощи в зависимости от количества выездов, выполняемых в год, подразделяются на 6 категорий:

― внекатегорийные ― свыше 100 тыс. выездов в год;

― I категории ― от 75до 100 тысяч;

― II категории ― от 50 до 75 тысяч;

― III категории ― от 25 до 50 тысяч;

― IV категории ― от 10 до 25 тысяч;

― V категории ― от 5 до 10 тысяч.

На станциях (отделениях) скорой и неотложной медицинской помощи городов с населением свыше 100 тысяч должны выделятся бригады для оказания медицинской помощи детскому населению, кардиологические бригады, а в областных городах и в городе Минске могут организовываться анестезиолого-реанимационные, неврологические, травматологические бригады. В зависимости от потребности выделяются машины с соответствующим медицинским персоналом для перевозки рожениц и больных в стационары, а также бригады для обезболивания онкологических больных.

Станции (отделению) скорой медицинской помощи выделяется носилочный автотранспорт из расчета 1 санитарный автомобиль на 10 тысяч населения.

Расчет работающих бригад для обслуживания населения: 0,8 бригады на 10 тысяч населения. Срок выезда по скорой помощи ― до 4 минут. Сроки выезда по неотложной помощи ― до 1 часа.

Расчетная возможность прибытия бригады скорой медицинской помощи на место происшествия в городах составляет 15 минут. Зоны обслуживания подстанции устанавливаются с учетом численности, плотности и возрастного состава населения, обращаемости населения за скорой и неотложной медицинской помощью, особенности застройки, насыщенности района промышленными предприятиями, наличием и состоянием транспортных магистралей, интенсивности движения и т.д. Расчетная возможность прибытия бригады СМП на место происшествие в сельской местности составляет 30 минут.

Бригада (врачебная, фельдшерская) ― функциональная единица станции (отделения) скорой и неотложной медицинской помощи, организованная в соответствии со штатными нормативами для обеспечения работы в одну или две смены, т.е. до 24 часов с согласия медицинского работника и профкома организации, исключая водителя.

Режим работы станции (отделения) скорой и неотложной медицинской помощи круглосуточный. Вызова от населения принимаются только медицинскими работниками. Возглавляет станцию скорой и неотложной медицинской помощи главный врач. Отделение и подстанция скорой и неотложной медицинской помощи возглавляется заведующим отделением (подстанции).

На станции скорой и неотложной медицинской помощи должно быть обеспечено оказание экстренной медицинской помощи непосредственно обратившимся пострадавшим и больным с выделением фельдшера для амбулаторного приема и обеспечения бригад для выезда на катастрофы и аварии. Для медицинского обеспечения пострадавших при массовых поражениях, катастрофах станция, подстанция скорой и неотложной медицинской помощи должна иметь постоянный месячный запас перевязочного материала, медикаментов, мягкого и твердого инвентаря, носилок, а также запасное оборудование и другие средства специального назначения.

Станция скорой и неотложной медицинской помощи осуществляет свою работу в тесном взаимодействии с лечебно-профилактическими организациями, отделениями милиции, службой ГАИ, МЧС и др.

Деятельность станции скорой и неотложной медицинской помощи, как и других организаций здравоохранения, систематически анализируется по единой методике (см. ниже) на основе учетно-отчетной документации.

Права и обязанности выездного врача ССНМП.

На должность выездного врача станции скорой медицинской помощи назначается врач, имеющий специальную подготовку и опыт работы по диагностике и лечению неотложных состояний, угрожающих жизни, он обязан владеть современными методами реанимации.

При выполнении своих функциональных обязанностей по оказанию экстренной медицинской помощи выездной врач непосредственно подчиняется старшему врачу. На подстанции он работает под руководством заведующего и старшего врача. В подчинении выездного врача находится медперсонал бригады и водитель санитарного автомобиля.

Выездной врач станции скорой медицинской помощи обязан:

― оказывать медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте и во время транспортировки на уровне современных достижений медицинской науки и практики;

― владеть методами диагностики и лечения неотложных состояний и лечебно-диагностической аппаратурой, имеющейся на оснащении бригады;

― работать по утвержденному графику без права сна. В свободное от вызова время находиться в помещении подстанции без права отлучаться с ее территории;

― до начала смены расписаться о приходе, отметиться у диспетчера подстанции, получить спецодежду, узнать персональный состав бригады, номер автомашины, проверить показания спидометра, принять медицинский ящик, наркотические препараты (хранить лично у себя в укладке), электрокардиограф, тонометр. О приеме медицинского ящика, наркотических препаратов и аппаратуры;

― расписаться в соответствующих журналах;

― при получении вызова немедленно выехать для его выполнения независимо от укомплектованности бригады, очередности и других причин;

― при сигнале о поступлении очередного вызова немедленно прибыть к диспетчеру подстанции, получить у него карту вызова скорой помощи, уточнить адрес, фамилию больного, повод к вызову, время поступления вызова на подстанцию и выехать для его выполнения с бригадой в полном составе. При выезде на вызов включить рацию;

― при подаче санитарного автомобиля в плохом санитарном состоянии, не оборудованного и не оформленного согласно договору с автобазой (с неисправной рацией, отоплением, спидометром, дверными замками и другими дефектами) ― информировать заведующего подстанцией для решения вопросов дальнейшей эксплуатации автомобиля;

― если следующая с больным бригада встречается на улице с несчастным случаем, остановить машину, оказать необходимую медицинскую помощь. В случае необходимости его госпитализации запросить у старшего диспетчера новый вызов и передать свой, о чем сделать отметку в карте вызова с указанием фамилии диспетчера и времени;

― находящиеся в пути следования и свободные от вызова бригады по первому требованию граждан, работников милиции или общественности обязаны останавливаться для оказания медицинской помощи независимо от места нахождения больного или пострадавшего, если больной по состоянию здоровья нуждается в более быстрой доставке в лечебное учреждение, сообщить об этом водителю. При выполнении служебного задания водитель санитарного автомобиля пользуется правами преимущественного проезда, предусмотренного для автомашин, оборудованных специальными звуковыми и световыми сигналами (глава II, пункт 12 правил дорожного движения (ПДД));

― место для госпитализации запрашивать у старшего врача или диспетчера отдела госпитализации, сообщив предполагаемый диагноз и состояние больного. В случаях резкого ухудшения состояния здоровья больного во время транспортировки госпитализировать его по витальным показаниям в ближайшую больницу с учетом ее профиля и возможности оказания там экстренной медицинской помощи, сообщив об изменении маршрута старшему диспетчеру оперативного отдела с целью информации лечебного учреждения для подготовки к приему тяжелого больного;

― больные, находящиеся в бессознательном состоянии или опьянении, трупы погибших или умерших в машине скорой помощи, в случае их транспортировки должны быть осмотрены на месте на предмет наличия у них документов, денег. Для проведения осмотра могу быть привлечены сотрудники милиции, представители администрации, общественности и другие лица с обязательным указанием в карте вызова и сопроводительном листе паспортных сведений привлеченных к осмотру лиц. При отсутствии работников милиции и свидетелей деньги и документы проверяются в приемном отделении совместно с медработниками клиники;

― на каждого госпитального больного четко заполнить сопроводительный лист (учетная форма № 114у). Подпись врача должна быть, разборчивой, а на сопроводительном листе указан номер подстанции. Если больной находится в бессознательном состоянии или опьянении, вписать в сопроводительный лист имеющиеся при нем документы, деньги, ценности и сдать их соответствующему лицу (инкассатору) приемного отделения, указав в сопроводительном листе и карте вызова фамилию принявшего и получить его подпись при приеме документов и ценностей;

― после выполнения вызова, используя домашний телефон больного уличный таксофон, рацию или телефон приемного отделения больницы (если была госпитализация) сообщить диспетчеру направления об окончании вызова и необходимые сведения для заполнения карты регистрации вызова скорой помощи. Категорически запрещается возвращение на подстанцию без разрешения диспетчера направления. При приеме вызова по телефону или рации необходимо уяснить адрес, повод к вызову, время поступления и передачи вызова, для исключения ошибки дублировать текст вызова вслух ― оказание медицинской помощи при вызовах по поводу криминальных случаев, самоубийств и покушений на самоубийство руководствоваться специальной инструкцией. На месте происшествия осуществлять взаимодействие с сотрудниками милиции и поддерживать постоянную связь со старшим врачом. Лиц, покушавшихся на самоубийство, независимо от состояния их здоровья госпитализировать в специализированные стационары, прибегая в случае отказа к помощи охраны общественного порядка или специализированной психоневрологической бригады.

Документация ССНМП:

― журнал записи вызова скорой и неотложной медицинской помощи (форма № 109);

― карта вызова скорой и неотложной медицинской помощи (форма № 110);

― сопроводительный лист с отрывным талоном (форма № 114);

― дневник работы станции скорой и неотложной медицинской помощи (форма № 15);

― отчет станции скорой и неотложной медицинской помощи.

Сроки хранения «Карт вызова скорой и неотложной медицинской помощи» и «Журналов записи вызова медицинской помощи» ― 3 года.

Контроль правильности записей вызовов осуществляется посредством обеспечения телефона 03 средствами оргтехники. Сроки хранения электронных записей не менее 1 месяца.

Станция скорой и неотложной медицинской помощи не выдает листов нетрудоспособности, судебно-медицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения.