Медицинское страхование

1. В период перехода страны к рыночной экономике реформиро­вание системы здравоохранения направлено в первую очередь на оптимизацию системы организации медицинской помощи, основан­ной на принципах бесплатности и общедоступности. Необходимость достижения этой цели обусловила принятие ре­шения о введении на современном этапе развития России обяза­тельного медицинского страхования (ОМС) населения.

2. Основными предпосылками введения ОМС в России являют­ся:

• резкое сокращение бюджетного финансирования на охрану здоровья населения;

• монополизм государственной системы здравоохранения в стране;

• слабая материально-техническая база лечебно-профилактиче­ских учреждений;

• низкий уровень качества медицинской помощи населению;

• отсутствие экономических рычагов повышения качества тру­да медицинских работников и мотивации сохранения своего здо­ровья у населения и др.

3. Страховать — значит предохранять от чего-либо нежелатель­ного, защищать, оберегать, обеспечивать безопасность.

Медицинское страхование (МС) — это страхование потери здо­ровья от различных причин, восстановление здоровья и трудоспо­собности у застрахованных в условиях общедоступности и бесплат­ности медицинской помощи в объёме программ медицинского стра­хования. Оно может быть обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС).

4. ОМС является частью системы социального страхования, за­щищающей всех граждан независимо от их возраста, социального положения, места жительства, уровня дохода и т. д., от факторов социального риска: болезни, несчастного случая, потери трудоспо­собности, старости, беременности и родов, безработицы, смерти родственников. ОМС призвано обеспечить всем гражданам получе­ние медицинской помощи при возникновении потребности в ней за счет целевых взносов работодателей и местных администраций.

5. ДМС — вид финансово-коммерческой деятельности, призван­ный обеспечить более высокий уровень медицинской помощи за­страхованным по сравнению с ОМС. ДМС является частью личного страхования и осуществляется за счет средств, полученных в виде взносов (страховых премий), либо непосредственно от граждан за счет их собственных доходов, либо от работодателей, страхующих работников, из прибыли.

6. Объектом МС является страховой риск, связанный с затрата­ми на оказание медицинской помощи при возникновении страхово­го случая.

7. Основные отличия ОМС и ДМС:

№ п/п	Добровольное медицинское страхование	Обязательное медицинское страхование
1	Регламентируется Законом РФ “0 страховании”, Законом РФ “0 медицинском страховании граждан в РФ”, другими закона­ми, регламентирующими пред­принимательскую деятельность.	Регламентируется Законом РФ “0 медицинском страховании граждан в РФ”, законами по вопросам соци­ального страхования.
2	Правила страхования определя­ются страховыми организация­ми.	Правила страхования определяются государством.
3	Добровольное	Обязательное
4	Индивидуальное или групповое	Всеобщее
5	Осуществляется страховыми ор­ганизациями различных форм собственности.	Осуществляется страховыми меди­цинскими организациями на неком­мерческой основе и филиалами тер­риториальных фондов ОМС.
6	Страхователи - юридические и физические лица.	Страхователи - работодатели и государство (органы местной испол­нительной власти).
7	Осуществляется за счет личных доходов граждан, прибыли ра­ботодателей.	Осуществляется за счет взносов ра­ботодателей, включаемых в себе­стоимость продукции, государствен­ного бюджета.
8	Программа (перечень услуг) определяется договором стра­ховщика и страхователя.	Программа (перечень услуг) опреде­ляется Правительством РФ, утверж­дается органами власти субъекта Федерации.
9	Тарифы страховых взносов уста­навливаются договором.	Тарифы страховых взносов устана­вливаются органами государствен­ной власти по согласованию с субъ­ектами ОМС.
10	Система контроля качества уста­навливается договором.	Система контроля качества опреде­ляется соглашением сторон на осно­ве нормативного документа, утверж­денного государственным органом управления.
11	Доходы могут быть использова­ны в любой коммерческой и некоммерческой деятельности.	Доходы могут быть использованы только для развития основной дея­тельности — обязательного меди­цинского страхования.
12	Цены на услуги медицинского учреждения определяются дву­сторонним договором.	Цены на услуги медицинских учреж­дений устанавливаются соглашением субъектов обязательного медицин­ского страхования на территориаль­ном уровне.
13	Часть страхования как финансо­во-коммерческой деятельности, относящаяся к личному страхо­ванию.	Часть системы социального страхо­вания.

8. Страховой случай - это случай заболевания, родов, травмы, увечья, в том числе наступивший в результате неблагоприятного воздействия на здоровье гражданина условий труда. Страховой слу­чай в МС - фактически наступившее страховое событие, влекущее обязанность страховщика оплатить оказанную застрахованному медицинскую помощь.

9. Тариф страхового взноса - цена страхового риска.

10. Базовая и территориальные программы ОМС:

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным фондом ОМС и утверждается Правительством РФ. Базовая программа включает в себя первичную медико-сани­тарную помощь, стационарное и восстановительное лечение.

1. Первичная медико-санитарная помощь включает в себя ме­дицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях:¹

а) диагностику и лечение заболеваний;

б) профилактику заболеваний: прививки, профилактические ме­роприятия детям и подросткам до 18 лет, периодические осмотры декретированных контингентов, дородовый и послеродовый пат­ронаж, контрацепция, прерывание беременности в ранние сроки.²

2. Стационарная медицинская помощь оказывается:

а) больным с острыми обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круг­лосуточном наблюдении;

б) при травмах, отравлениях, отеках;

в) при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции;

г) при патологии беременности, родах, абортах

д) для проведения диагностических исследований, требующих стационарного режима.

3. Восстановительное лечение после перенесенных заболеваний и травм среди подростков, инвалидов, участников Великой Отече­ственной войны и приравненных к ним лицам, участников войны в Афганистане, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС и др.

Перечень видов и условий оказания медицинской помощи, вхо­дящей в базовую программу ОМС, устанавливается Министерством здравоохранения РФ.

На основе Базовой программы в субъектах Российской Федера­ции разрабатываются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объём и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть меньше установленных базовой программой.

11. Помимо базовой программы, определен регламент:

• финансирования целевых комплексных программ за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения;

• финансирования дорогостоящих видов медицинской помощи из республиканского бюджета РФ (трансплантация органов и тка­ней человека, оперативные вмешательства на сердце и т. д.)

11. Определен перечень медицинских услуг, не подлежащих фи­нансированию ни за счет бюджетных ассигнований, ни за счет средств системы ОМС, т, е. перечень услуг, которые могут вклю­чаться в программы ДМС либо рассматриваться как платные услуги для населения. К ним отнесены косметологические услуги, нетради­ционные методы лечения, бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, услуги центров здоровья, медицинские услугу,: (включая обследования) по желанию граждан и т.д.

12. Объем и условия лекарственной помощи определяются тер­риториальными программами ОМС. Оплата необходимых медика­ментов и изделий медицинского назначения в стационаре осу­ществляется за счет страховых взносов по ОМС, а при амбулатор­ном лечении - за счет личных средств граждан.

13. Вневедомственный контроль за качеством, объемами и сро­ками предоставления медицинской помощи осуществляется страхо­вой медицинской организацией на основании нормативных доку­ментов Федерального и территориальных фондов ОМС.

14. В системе ОМС следует обеспечить адекватность содержания территориальных программ средствам системы ОМС с учетом утвержденных органами исполнительной власти территории, цен на медицинские услуги.

15. Территориальные программы ОМС реализуются на основе договоров, заключаемых между участниками медицинского страхо­вания. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории РФ в соответствии с догово­рами ОМС и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

16. Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются со­глашением между органами здравоохранения, фондами ОМС, про­фессиональными медицинскими ассоциациями, страховыми меди­цинскими организациями.

17. Тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавли­ваются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием (организацией, учреждением) или лицом, предо­ставляющим эти услуги.

18. Участниками ОМС являются:

• гражданин (страхуемый, застрахованный);

• страхователь;

• страховщик (страховав медицинская организация)

• юриди­ческое или физическое лицо любой формы собственности, имеющее соответствующую лицензию, проводящее страхование и ведающее накоплением и расходованием страховых средств. Страховые меди­цинские организации не входят в систему здравоохранения;

• медицинские учреждения: поликлиники, стационары, НИИ и другие лечебно-профилактические учреждения, в которых оказы­вается медицинская помощь населению вне зависимости от формы собственности при наличии лицензии - государственного разреше­ния на оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования;

• Федеральный фонд ОМС (ФФ ОМС);

• территориальные фонды ОМС (ТФОМС): самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учрежде­ния, образуемые для осуществления государственной политики по ОМС, аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Кроме того, важное значение в системе ОМС имеют:

• профессиональные медицинские ассоциации, защищающие права, честь и достоинство медицинских работников, а также оце­нивающие уровень и качество оказанной медицинской помощи;

• комитет и центры по государственному санитарно-эпиде­мическому надзору, участвующие в лицензировании медицинских учреждений, разработке стандартов при инфекционных и вирусных заболеваниях, обеспечивающие санитарно-гигиеничёские условия на предприятиях и выявляющие факторы, отрицательно влияющие на здоровье населения, выдающие заключения об условиях труда на предприятиях по запросу страховой организации, осуществляющие разработку штрафных санкций и регрессивных исков к работодате­лям за нарушение санитарных требований к условиям труда;

• аптеки и магазины медицинских товаров;

• общества потребителей, защищающие интересы пациентов при получении медицинской помощи.

11. Основные законодательные и нормативные акты 1991— 1996 гг. по ОМС:

• Конституция РФ, 1993 г. Ст. 41, 42 впервые в нашей стране конституционно провозглашают правовую основу медицинского страхования;

• Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" (1991 г., с поправками 1993 г.);

• Постановление Правительства РФ №41(1992 г.);

• Постановление Правительства РФ № 1018 (1993 г.);

• Типовые правила ОМС (1993 г.);

• "Временный порядок финансового взаимодействия и рас­ходования средств в системе обязательного медицинского стра­хования граждан" (Утвержден Федеральным фондом ОМС № 03 — 01 от 19.08.93 г.;

• "Положение о порядке уплаты страховых взносов в Феде­ральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования" (Утверждено Постановлением Верховного Совета РФ п. 4543—1 от 24.02.93 г. и др.)

11. В законе Российской Федерации "О медицинском страхова­нии граждан в Российской Федерации" ОМС определено как форма социальной защиты интересов населения, обеспечивающая всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Закон содержит 5 разделов и 27 статей:

• Раздел 1. Общие положения

• Раздел 2. Система медицинского страхования

• Раздел 3. Деятельность страховых медицинских организаций

• Раздел 4. Деятельность медицинских учреждений в системе МС

• Раздел 5. Регулирование отношений сторон в системе МС

11. Важнейшие статьи закона Российской Федерации "О меди­цинском страховании граждан в Российской Федерации":

Статья 6. Права граждан РФ в системе МС. Граждане РФ имеют право на:

• обязательное и добровольное медицинское страхование;

• выбор страховой медицинской организации;

• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с до­говорами ОМС и ДМС;

• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской ор­ганизации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотренно это или нет в договоре МС;

• возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.

Нормы, касающиеся ОМС, устанавливаемые настоящим Зако­ном и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, рас­пространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

Защиту интересов граждан осуществляют Правительства РФ и республик в составе РФ, органы государственного управления авто­номных областей и округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, обще­ственные или иные организации.

Статья 10. Источники финансирования системы здравоохране­ния в РФ.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

• средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов органов местного самоуправления;

• средства государственных и общественных организаций, предприятий и др. хозяйствующих субъектов;

• личные средства граждан;

• безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожер­твования;

• доходы от ценных бумаг;

• кредиты банков и др. кредиторов;

• иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Из этих источников .формируются финансовые средства госу­дарственной, муниципальной систем здравоохранения и финансо­вые средства ОМС. . .

Статья 11. Финансовые средства государственной, муниципаль­ной систем здравоохранения.

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения используются для:

• финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Правительством РФ и республик в составе РФ, органами государственного управления автономных областей и округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;

• обеспечения профессиональной подготовки кадров;

• финансирования научных исследований;

• развития материально-технической базы учреждений здраво­охранения;

• субсидирования отдельных территорий с целью выравнива­ния условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;

• оплаты особо дорого стоящих видов медицинской помощи;

• финансирования медицинских учреждений, оказывающих по­мощь при социально значимых заболеваниях;

• оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и др. целей в области охраны здоровья.

Статья 12. Финансовые средства государственной системы обя­зательного медицинского страхования.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет от­числений страхователей на ОМС.

Для реализации государственной политики создаются Феде­ральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС.

Статья 20. Права и обязанности медицинских учреждений.

Медицинскую помощь в системе МС оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности. Они являются само­стоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность в соответствии с имеющейся лицензией на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Статья 23. Договор на предоставление лечебно-профилак­тической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхова­нию.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помо­щи - это соглашение, по которому медучреждение обязуется предо­ставлять застрахованному медицинскую помощь определенного объема, и качества в конкретные сроки в рамках программ МС. Вза­имоотношения сторон определяются условиями договора.

Статья 27.0тветственность сторон в системе. медицинского страхования.

За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяй­ствующих субъектов, независимо от форм собственности от реги­страции в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к платель­щикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Упла­та штрафа и/или пени не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию.

При взыскании в бесспорном порядке штрафа и/или пени Феде­ральный фонд и территориальные фонды обязательного медицин­ского страхования пользуются правами, предоставленными налого­вым органам РФ по взысканию не внесенных в срок налогов.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и каче­ство предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании ме­дицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страхования медицин­ская организация вправе частично или полностью не возмещать за­траты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответ­ственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Мате­риальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

11. Важнейшие положения Типовых правил ОМС.

Типовые правила ОМС, утвержденные Федеральным фондом ОМС 01.12.93 г. и согласованные с Росстрахнадзором, состоят из 6 разделов:

• общие положения;

• взаимоотношения Территориального фонда ОМС со страхо­вателями;

• взаимоотношения страхователя и страховой медицинской ор­ганизации;

• взаимоотношения Территориального фонда ОМС и страхо­вых медицинских организаций;

• взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе ОМС;

• страховой медицинский полис, права и обязанности застра­хованных.

В Типовых правилах представлены также:

• типовой договор о финансировании ОМС, в котором указа­ны наименования территориального фонда и страховой медицин­ской организации, предмет договора, обязанности и ответствен­ность сторон, срок действия договора, порядок его прекращения, а также прочие условия, юридические адреса сторон и др.;

• типовой договор на предоставление лечебно-профилак­тической помощи по ОМС, в котором указаны страховая медицин­ская организация, лечебное учреждение, предмет договора, объем и качество лечебно-профилактической помощи и т. д. ( см. выше).

11. Для реализации Закона Российской Федерации "О медицин­ском страховании граждан в Российской Федерации" и осуществле­ния государственной политики в области ОМС в течение 1993 г. формировались Федеральный и территориальный фонды ОМС.

ФФОМС является юридическим лицом, осуществляет свою дея­тельность в соответствии с законодательством РФ и" Положением о Федеральном Фонде ОМС". ФФОМС подотчетен Правительству РФ.

24.1. Основными задачами ФФОМС являются:

• обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

• обеспечение гарантий прав граждан в системе ОМС;

• достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

• участие в разработке и осуществлении государственной фи­нансовой политики в области ОМС;

• осуществление комплекса мероприятий по обеспечению фи­нансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для вы­равнивания объема и качества медицинской помощи, предостав­ляемой гражданам на всей территории РФ.

24.2.Основными направлениями деятельности ФФОМС являют­ся:

• выравнивание условий деятельности территориальных фон­дов (ТФОМС) с целью обеспечения, финансирования программ ОМС;

• финансирование целевых программ в рамках ОМС;

• утверждение типовых правил ОМС граждан;

• разработка нормативно-методических документов, обеспечи­вающих механизм реализации Закона РФ о медицинском страхова­нии;

• выработка предложений о страховом тарифе взносов на ОМС;

• участие в разработке базовой программы ОМС (совместно с органами исполнительной власти и профессиональными медицин­скими ассоциациями);

• сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;

• аккумуляция финансовых средств ФФОМС и финансово-кре­дитная деятельность;

• подготовка специалистов для системы ОМС;

• участие в создании ТФОМС;

• контроль за рациональным использованием финансовых средств системы ОМС;

• организация научно-исследовательских работ в области ОМС;

• международное сотрудничество по вопросам ОМС;

• другие оперативные мероприятия по вопросам, относящимся к ОМС.

Финансовые средства ФФОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

11. ТФОМС создается Правительством республики в составе РФ, администрацией автономной области, округа, края, городов Москвы и, Санкт-Петербурга для реализации государственной по­литики в области ОМС как составной части государственного соци­ального страхования.

25.1. ТФОМС является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положе­нием "О территориальном фонде ОМС".

ТФОМС подотчетен соответствующим органам представитель­ной и исполнительной власти.

25.2. Основными задачами ТФОМС являются:

• обеспечение гарантий прав граждан территории в системе ОМС;

• обеспечение реализации закона о медицинском страховании граждан в соответствующем субъекте Федерации;

• обеспечение всеобщности ОМС;

• достижение социальной справедливости и равенства всех граждан территории в системе ОМС;

• обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и др.

25.3. Основными направлениями деятельности ТФОМС явля­ются:

• аккумуляция финансовых средств ОМС;

• осуществление финансирования ОМС, проводимого страхо­выми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры ОМС, по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением ТФОМС;

• осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспе­чению системы ОМС;

• выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, на­правляемых на проведение ОМС;

• предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

• накопление финансовых резервов для обеспечения устойчи­вости системы ОМС;

• разработка Правил ОМС граждан на соответствующей тер­ритории;

• осуществление контроля за своевременным и полным поступ­лением в ТФОМС страховых взносов (совместно с органами Госу­дарственной налоговой службы РФ);

• осуществление контроля за страховщиками в части рацио­нального использования финансовых средств, направляемых на ОМС граждан;

• создание банка данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в ТФОМС;

• согласование стоимости территориальной программы ОМС населения и разработка предложений о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления (совместно с органами исполнитель­ной власти и профессиональными медицинскими ассоциациями);

• разработка предложений о страховом тарифе взносов на ОМС;

• согласование с органами государственного управления, мест­ной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифов на медицинские и другие услуги по ОМС;

• осуществление взаимодействия с ФФОМС и другими ТФОМС;

• предоставление ФФОМС информации о финансовых ресурсах системы ОМС и другой информации в пределах своей компетен­ции;

• проведение разъяснительной работы среди населения по ОМС;

• осуществление других мероприятий по организации ОМС.

25.4. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Руководство деятельностью ТФОМС осу­ществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой ис­полнительным директором.

11. Основные вопросы организации взаимодействия медицин­ских учреждений и страховых медицинских организаций.

В организации взаимодействия медицинских учреждений со страховыми медицинскими организациями важнейшими вопросами являются: заключение договоров, цены на медицинские услуги, кон­троль их качества, оплата услуг и защита прав застрахованных.

В соответствии со статьей 23 Закона "О медицинском страхова­нии граждан в Российской Федерации" договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) — это со­глашение, по которому медицинское учреждение обязуется предо­ставить застрахованным медицинскую помощь определенного объ­ема и качества в конкретные сроки в рамках программы медицин­ского страхования.

Взаимоотношения определяются условиями договора. Условием заключения договора между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией является наличие у каждой из сторон соответствующей лицензии. В соответствии с лицензией страховая медицинская организация имеет право на заключение с медицин­ским учреждением договора на оплату оказания медицинских услуг застрахованным в рамках программ обязательного медицинского или (и) добровольного медицинского страхования, а медицинское учреждение, имея лицензию, получает право на заключение догово­ра со страховой организацией об оказании услуг в соответствии с договором. Выдавая государственную лицензию, государство га­рантирует защиту в соответствии с законом прав субъектов страхо­вания. Наличие лицензии позволяет партнерам обоснованно вы­брать друг друга и заключить договор.

Закон защищает интересы субъектов страхования и в первую очередь потребителей медицинских услуг, граждан России. На страже интересов застрахованных стоят страховщики (страховые медицинские организации и фонды обязательного медицинского страхования). Медицинские учреждения в соответствии с законода­тельством Российской Федерации и условиями договора несут от­ветственность за объём и качество предоставляемых услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным. В случае нару­шения медицинским учреждением условий договора страховая ме­дицинская организация вправе частично или полностью не возме­щать затраты по оказанию медицинских услуг. Оплата услуг меди­цинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и в сроки, предусмотренные договором между ними. Ответ­ственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.

001. Целями службы скорой и неотложной медицинской помощи являются

а) оказание помощи при угрожающих жизни состояниях

б) оказание помощи в кратчайшее время

в) все вышесказанное

002. Задачами службы скорой и неотложной помощи являются вес. кроме

а) постоянной мобилизационной готовности

б) высокой квалификации персонала выездных бригад

в) соответствующего медицинского оснащения

г) наличия специального транспорта

д) анализа заболеваемости в регионе

003. Функциями службы скорой и неотложной помощи являются

а) прием вызовов по "03". выезд бригады, оказание медицинской помощи на местеи доставка больного в стационар

б) констатация факта смерти и выдача справки о смерти пострадавшего

004. Работа станций скорой и неотложной помощи включает все, кроме

а) круглосуточных дежурств диспетчеров, принимающих вызовы

б) круглосуточных дежурств персонала выездных бригад

в) круглосуточного оказания помощи пострадавшим и больным

г) доставки больного в стационар

д) перевозы! трупов

005. Госпитализация экстренных больных производится

а) централизованно

б) децентрализованно

006. Принцип расположения подстанции (станции) "скорой"

а) доезжаемость до дальней точки региона обслуживания 10 мин

б) доезжаемость до дальней точки региона обслуживания 15 мин

в) доезжаемость до дальней точки региона обслуживания 20 мин

007. К медицинской документации "скорой" не относятся

а) карты приема вызова по "03"

б) карты вызова

в) магнитофонная запись приема вызова

г) список израсходованных медикаментов

д) сигнальный талон в поликлинику

008. Врач выездной бригады не имеет права

а) участвовать в управлении станцией, используя совещания, собрания, конференции

б) вносить предложения по совершенствованию оказания помощи

в) решать вопросы диагностики и лечения на догоспитальном этапе

г) отказать в помощи нуждающимся по пути следования

009. Специализированная бригада выполняет выезд

а) по указанию диспетчера направления

б) по указанию старшего врача смены или по вызову линейной бригады

в) верно все перечисленное

010. В приемном отделении БСМП проводится

1. круглосуточный осмотр всех больных и пострадавших, доставляемых "скорой" или обратившихся самостоятельно

2. установление диагноза и оказание квалифицированной медицинской помощи

3. динамическое наблюдение за состоянием больных, находящихся в диагностической палате

4. госпитализации в отделения стационара и перевод непрофильных больных в другие стационары

5. анализ плановой госпитализации

6. верно 1), 2), 3). 4), 5)

7. верно 2), 3), 4), 5)

8. верно 1), 2), 3), 4)

011. В рентгеновском отделении БСМП не проводится

а) экстренное обследование поступивших больных

б) рентгенодиагностические исследования в операционном блоке

в) исследования больных и пострадавших, находящихся на лечениив клинических отделениях БСМП

г) рентгеновские обследования в порядке медосмотра

012. В функции отделения переливания крови БСМП не входит

а) заготовка крови для трансфузий

б) обеспечение всех отделений БСМП свежезаготовленной или консервированной кровью

в) выполнение изосерологических исследований по определению резус-принадлежности и др.

г) индивидуальный подбор крови

д) учет работы, отражающей службу трансфузиологии региона

013. В лечебно-диагностических отделениях БСМП не осуществляется

а) оказание помощи наиболее тяжелым больным

б) целенаправленная госпитализация тяжелых больных "на себя"

в) перевод больных в другие стационары по профилю

г) выездная работа в регионе

014. В функции организационно-методического отдела БСМП не входит

а) управление службой скорой и неотложной помощи в регионе

б) анализ показателей деятельности учреждений, оказывающих экстренную помощь

в) анализ деятельности учреждений здравоохранения района

015. Скорую и неотложную помощь на селе обеспечивают

а) отделения скорой помощи при ЦРБ

б) станции СМП

в) подстанции скорой помощи ЦРБ при участковой больнице

г) все вышеперечисленное

016. Медицинское страхование - это

а) оплата медицинских услуг через страховую организацию

б) форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья

в) оплата лечения и лекарств за счет накопленных средств

г) медицинское обслуживание населения за счет страховой организации

017. Субъектами обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в РФ" являются вес. кроме

а) фонда медицинского страхования

б) страховой организации

в) органа государственного управления, местной администрации

г) медицинского учреждения

д) гражданина

018. Средства обязательного медицинского страхования на территории области формируются за счет ниже перечисленных. кроме

а) средств местной администрации

б) средств государственных предприятий и учреждений

в) средств частных и коммерческих предприятий и учреждений

г) средств граждан

019. Правовой базой обязательного медицинского страхования являются следующие документы, кроме

а) Закона РФ "О медицинском страховании граждан"

б) дополнения и изменения к Закону "О медицинском страховании''

в) Закона ''О санитарно-эпидемическом благополучии населения"

г) Основ законодательства об охране здоровья граждан

020. Основной задачей страховых организаций в реализации системы обязательного медицинского страхования является

а) оплата медицинских услуг ЛПУ, контроль качества медицинской помощи

б) финансирование других функций ЛПУ

в) финансирование противоэпидемических мероприятий на территории

021. Базовая программа обязательного медицинского страхования включает все, кроме

а) скорой и неотложной медицинской помощи

б) первичной медико-санитарной помощи населению

в) стационарной медицинской помощи

г) профилактической работы со здоровым взрослым населением

022. Медицинская страховая компания не может осуществлять

а) обязательное медицинское страхование

б) добровольное медицинское страхование

в) социальное страхование

023. Преимущественным методом финансирования ЛПУ в системе ОМС через страховые компании является

а) предварительное кредитование ЛПУ

б) оплата счетов-фактур за оказанные услуги, реестров за пролеченных больных

в) оплата определенных видов деятельности ЛПУ

024. Обязанности и права страховых организаций не включают

а) заключение договора с медицинским учреждением

б) расчет стоимости медицинских услуг

в) финансирование медицинского учреждения в зависимости от объема и вида деятельности

г) контроль качества медицинской помощи

025. Основой для формирования территориальной программы обязательного медицинского страхования являются все, кроме

а) базовой программы ОМС

б) численности и состава населения территории

в) перечня медицинских учреждений, участвующих в ОМС

г) показателя объема медицинской помощи населению

д) объема финансовых средств

е) объема платных медицинских усл\т

026. Гражданин, имеющий страховой полис ОМС. может получить медицинскую помощь

а) в территориальной поликлинике

б) в любой поликлинике населенного пункта

в) в любой поликлинике Российской Федерации

г) в любой поликлинике субъекта Федерации

027. В качестве страхователей при ОМС выступают

а) юридические или физические лица, уплачивающие страховые взносы

б) лица, получающие страховое возмещение при наступлении страхового случая

в) страховые организации, выплачивающие страховое возмещение

г) медицинские учреждения, работающие в условиях ОМС

028. Кто является страхователем неработающего населения в системе ОМС?

а) местная администрация

б) орган социальной защиты

в) страховая медицинская организация

г) лечебное учреждение

029. Источниками финансирования учреждений здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования являются

а) средства обязательного медицинского страхования

б) государственный бюджет, местные бюджеты

в) доходы от платных услуг населению

г) средства от добровольного страхования, коммерческая деятельность

д) все вышеперечисленное

030. Цель медицинского страхования гарантировать гражданам

а) жизнь

б) сохранение и поддержание здоровья

в) профилактику заболеваний

г) получение медицинской помощи за счет накопленных средств

031. Кто подлежит обязательному медицинскому страхованию?

а) дети

б) инвалиды

в) неработающее население

г) всё население

д) работающее население

032. По какой программе обеспечивается бесплатная медицинская помощь?

а) по программе платных услуг

б) по программе добровольного медицинского страхования

в) по программе бесплатных медицинских услуг

г) по программе обязательного медицинского страхования

д) по программе государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью

033. Что (кто) является объектом медицинского страхования?

а) больной человек

б) всё здоровое население

в) человек, получивший травму или заболевание

г) страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая

д) страховой случай

034. Кому подчиняется страховая медицинская организация?

а) министру здравоохранения Российской Федерации

б) министру финансов Российской Федерации

в) министру социальной защиты населения

г) не подчиняется никому

035. В собственности кого находятся финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования?

а) страховых медицинских организаций

б) предприятий, организаций

в) фонда социального страхования населения Российской Федерации

г) в государственной собственности

036. Для чего предназначены фонды обязательного медицинского страхования?

а) для профессиональной подготовки кадров

б) для финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях

в) для финансирования системы добровольного медицинского страхования.

г) для обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования

и финансирования ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь застрахованным

037. Какой размер штрафных санкций применяет ТФОМС

к работодателю, который уклоняется от регистрации в качестве пла­тельщика?

а) 1% от сумм страховых взносов

б) 20% от сумм страховых взносов

в) 15% от сумм страховых взносов

г) 10% от сумм страховых взносов

038. За какие виды медицинской помощи платит сам пациент?

а) за медицинскую помощь, оказываемую в порядке скорой и неотложной помощи

б) за виды медицинской помощи, предусмотренные программой обязательного медицинского страхования

в) за дополнительные и сервисные медицинские услуги, предусмотренные программой добровольного медицинского страхования.

в) за стационарное лечение, при травмах, отравлениях, венерических заболеваниях

1 Примечание: В соответствии с Основами законодательства РФ об охране граждан (1993г.) скорая и неотложная медицинская помощь оказывается за счет средств бюджета, выделяемого органами местной исполнительной власти.

2 Примечание: там же.

29