27.Нарисовать механокардиограммы предсердной и желудочковой экстрасистол.Объяснить.

Экстрасистолией называют нарушение ритма сердца (аритмия), возникающее в результате преждевременного возбуждения всего миокарда или некоторых его отделов. Такое сокращение сердца, вызывается внеочередными импульсами. Они могут исходить от разных участков миокарда, тогда как при нормальной работе сердца импульс генерируется в синусовом узле.

Предсердная экстрасистолия

Предсердная экстрасистолия характеризуется возникновением возбуждения в предсердии, которое передается на синусовый узел (вверх от очага возбуждения) и к желудочкам (вниз). Это редкий тип экстрасистолии, который связан в основном с органическим поражением сердца. Если количество сокращений увеличивается, то возможны осложнения в виде мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии. Предсердная экстрасистолия очень часто начинается, когда больной находится в лежачем положении.  На ЭКГ видны: 1.    раннее внеочередное появление P-зубца за которым идет нормальный QRS-комплекс; 2.    P-зубец в экстрасистоле зависит от места возникновения импульса: - P-зубец нормальный, если очаг находится недалеко от синусового узла; - P-зубец снижен или дфухфазный – очаг расположен в средних отделах предсердий; - P-зубец отрицательный – импульс формируется в нижних отделах предсердий; 3.    неполная компенсаторная пауза; 4.    нет изменений желудочкового комплекса.

Желудочковые экстрасистолы

Желудочковые экстрасистолы встречаются чаще остальных экстрасистолий. Импульсы, вызывающие экстрасистолы могут возникать в любом участке ножек пучка Гиса и их разветвлениях. Возбуждение при желудочковой экстрасистолии не передается на предсердия, следовательно, оно не влияет на ритм их сокращения.

Данный вид экстрасистолии всегда сопровождается компенсаторными паузами, продолжительность которых зависит от момента возникновения экстрасистол (чем раньше наступает экстрасистола, тем длиннее компенсаторная пауза).

Желудочковая экстрасистолия опасна тем, что она может перейти в желудочковую тахикардию. Очень опасна экстрасистолия при инфаркте миокарда, так как в данном случае экстрасистолы возникают в различных зонах миокарда. Чем обширнее инфаркт, тем больше очагов возбуждения может образовываться – это может вести к мерцанию желудочков. Желудочковые экстрасистолы на ЭКГ: 1.    желудочковый комплекс возникает преждевременно без предшествующего зубца Р; 2.    комплекс QRS в экстрасистоле высокоамплитудный, увеличенный по ширине и  деформированный; 3.    Т-зубец направлен в противоположную по отношению к главному зубцу комплекса QRS экстрасистолы; 4.    после экстрасистолы полная компенсаторная пауза.

28.Выслушивание тонов сердца.Охарактеризовать 1 и 2 тоны по продолжительности и высоте

Механизм образования I тона Как бы странно это ни звучало, но 1 тон сердца состоит из четырех компонентов: Клапанный – он ведущий в образовании звука. По сути, это колебания створок атриовентрикулярных клапанов в конце систолы желудочков. Мышечный – колебательные движения стенок желудочков при сокращении. Сосудистый – растяжение стенок магистральных сосудов в тот момент, когда в них под давлением попадает кровь. Предсердный – систола предсердий. Это непосредственное начало первого тона.

Характеристика I тона Тоны сердца зависят от многих причин, как интра-, так и экстракардиальных. Звучность 1 тона зависит от объективного состояния миокарда. Так, в первую очередь громкость обеспечивается плотным смыканием сердечных клапанов и скоростью, с которой сокращаются желудочки. Второстепенными считаются такие особенности, как плотность створок атриовентрикулярных клапанов, а также их положение в полости сердца. Лучше всего выслушивать первый тон сердца на его верхушке – в 4-5 межреберье слева от грудины. Для более точных координат необходимо провести перкуссию грудной клетки в этой области и четко определить границы сердечной тупости. Его частота у здоровых колеблется от 150 до 300 герц, продолжительность от 0.12 до 018 секунды.

Первый тон возникает в самом начале систолы желудочков. Он состоит из че­тырех компонентов (рис. 1).

Первый компонент составляют очень слабые колеба­ния, обусловленные асинхронным сокращением мышцы желудочков до закрытия атриовентрикулярных клапанов. В этот момент кровь движется в сторону предсердий, вызывая плотное смыкание створок, несколько растяги­вает их и прогибает в сторону предсердий.

Второй компонент. После закрытия атриовентрикулярных клапанов образуется замкнутая кардиогемическая система, состоящая из миокарда желудочков и атриовентрикулярных клапанов. Благодаря эластичности створок клапанов, слегка выпятившихся в сторону предсердий, происходит отдача в сторону желудочков, что вызывает колебания створок клапанов, миокарда и крови, находящейся в замкнутой системе. Эти колебания довольно интенсивны, что делает второй компонент первого тона хорошо слышимым.

Третий компонент. После закрытия митрального кла­пана изометрическое напряжение мышцы желудочка бы­стро повышает внутрижелудочковое давление, которое начинает превышать давление в аорте. Кровь, устремля­ясь в направлении аорты, открывает клапан, но встречает существенное инерционное сопротивление столба крови в аорте и растягивает ее проксимальный участок. Это вызывает эффект отдачи и повторное колебание кардиогемической системы (левый желудочек, митральный клапан, корень аорты, кровь). Третий компонент имеет сходные характеристики со вторым. Интервал между вторым и третьим компонентами небольшой, и они часто сливаются в один ряд колебаний.

Выделение мышечного и клапанного компонентов первого тона нецелесообразно, т.к. слышимые второй и третий компоненты первого тона образуются одновременными колебаниями как мышцы сердца, так и атриовентрикулярных клапанов.

 

Четвертый компонент обусловлен колебаниями стен­ки аорты в начале выброса крови из левого желудочка. Это очень слабые, неслышимые колебания.

Таким образом, первый тон состоит из четырех по­следовательных компонентов. Слышимыми являются лишь второй и третий, которые обычно сливаются в один звук.

По данным А. Луизады мощность первого тона толь­ко на 0,1 обеспечивается колебаниями клапанного аппа­рата, 0,9 приходится на миокард и кровь. Роль правого желудочка в образовании нормального первого тона не­велика, т. к. масса и мощность его миокарда относитель­но небольшие. Однако правожелудочковый I тон существует и при определённых условиях может быть выслушан.

Механизм образования II тона и дополнительных тонов Итак, 2 тон сердца включает в себя только два компонента: клапанный и сосудистый. Первый – это звук, который возникает от ударов крови по клапанам аорты и легочного ствола в тот момент, когда они еще закрыты. Второй, то есть сосудистый компонент, – это движения стенок крупных сосудов, когда створки наконец открываются. -

Характеристика II тона Что выслушать его, необходимо поставить раструб фонендоскопа над основанием сердца. Эта точка находится немного правее мечевидного отростка грудины. Громкость и четкость второго тона также зависит от того, насколько плотно смыкаются клапаны, только теперь уже полулунные. Кроме того, скорость их работы, то есть закрытия и колебаний свободных концов, влияет на воспроизводимый звук. И дополнительными качествами являются плотность всех структур, участвующих в образовании тона, а также положение створок во время изгнания крови из сердца

Второй тон.

Начальный компонент второго тона представ­лен несколькими низкочастотными вибрациями, которые обусловлены торможением тока крови в конце систолы и обратным ее током в аорте и легочном стволе в самом начале диастолы желудочков до закрытия полулунных клапанов. Этот неслышимый компонент не имеет клини­ческого значения и в дальнейшем упоминаться не будет. Основные компоненты второго тона — аортальный (II_A) и пульмональный (II_P).

Аортальный компонент второю тона. В начале рас­слабления левого желудочка давление в нем резко пада­ет. Кровь, находящаяся в корне аорты, устремляется в направлении желудочка. Это движение прерывается быстрым закрытием полулунного клапана. Инерция движущейся крови растягивает створки и начальный отре­зок аорты, а сила отдачи создает мощную вибрацию клапана, стенок начальной части аорты и крови, находя­щейся в ней.

Пульмональный компонент второго тона. Образуется в легочном стволе аналогично аортальному. Компоненты II_A и II_P сливаются в один звук или слышны отдельно — расщепление второго тона.

 Второй тон вызван звучанием полулунных клапанов аорты и легочной артерии при   их захлопывании в начале фазу диастолы желудочков. По звучанию он выше и короче первого тона (250-500 герц, 0.08-0.12 с.).

Высота и продолжительность первого и второго тонов сердца. Продолжительность каждого из тонов сердца едва превышает 0,10 сек: продолжительность первого составляет 0,14 сек, а второго — 0,11 сек. Продолжительность второго тона короче, т.к. полулунные клапаны имеют большее упругое натяжение, чем А-В клапаны; их вибрация продолжается в течение короткого периода времени.