Биохимия пособие Коновалова 2012

0. 7.- 0,9 ЕД/кг/сутки - при стаже диабета более 10 лет.

Доза вводимого препарата подбирается и корригируется с учетом уровня гликемии. Нормальные колебания гликемии в течение суток от 4,0 до 9,5 ммоль/л.

В прекоматозном и коматозном состоянии, независимо от стажа за­ болевания, доза инсулина может увеличиваться от 0,9 - до 1,0 ЕД/кг/сутки.

Суточная доза распределяется на 3 инъекции в соотношении 3:2:1 или 50%, 35%, 15%. Например, 40 ед. инсулина распределяются: 20 ед. пе­ ред завтраком. 14 - перед обедом и только 6 ед. перед ужином.

Клинический пример:

1.Больной 29 лет, болен сахарным диабетом в течение 12 лет, вес больного 72 кг.

0,8*72 = 57,6 ЕД/сутки. Эта доза разделяется на 3 приема: 28,8 ЕД — перед завтраком, 19,2 Е Д - перед обедом, 9,6 ЕД —перед ужином.

2.Больной 16 лет, болен сахарным диабетом 2 года, вес 30 кг.

0.3.30 —9 ЕД/сутки. Эта доза разделяется на 3 приема: 4,5 ЕД —перед завтраком, 3,0 ЕД —перед обедом, 1,5 ЕД - перед ужином.

14. КАЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕБЕЛКА В МОЧЕ (ПРОБАГЕЛЛЕРА)

Принцип метода: Концентрированная азотная кислота вызывает денатурацию белка. Выпадение белка в виде осадка (или мутного коль­ ца) связано с денатурацией белковых частиц и образованием комплекс­ ных солей белка с кислотами.

Реактивы, исследуемый материал:

1.Моча, содержащая белок, и нормальная моча.

2.Концентрированная азотная кислота с хлористым натрием.

Ход работы: При проведении пробы Геллера с концентрирован­ ной азотной кислотой надо работать осторожно. В пробирку налить с помощью капельницы приблизительно около 1 мл (20 капель) концен­ трированной азотной кислоты. Затем осторожно наслоить примерно равный объем профильтрованной мочи из пипетки по стенке пробирки так, чтобы жидкость не смешивалась! Оценить результат.

Диагностическое значение: В моче здорового человека содер­ жится 0,005-0,008 г/л белка, это количество не определяется применяе­ мыми методами исследования. В норме могут определяться следы белка - 0,025-0,1 г/л. Наличие белка в моче называется протеинурия. Потеря белка свыше 3 г/л считается массивной.

Протеинурия бывает функциональной (или физиологической), при этом содержание белка в моче, как правило, не превышает 0,3 г/л и патологической, т.е. возникающей при различных заболеваниях.

651

Физиологическая протеинурия - это временное появление белка в моче, не связанное с заболеванием. Может наблюдаться:

после значительной физической нагрузки; после переохлаждения; сильного стресса; при обильном приеме сырого яичного белка; ортоста­ тическая юношеская протеинурия (т.е. у молодых людей утром при сборе мочи в положении лежа —белка нет, а при сборе в вертикальном положении - появляется белок в моче); при попадании в мочу крови или спермы. Обычно при физиологической протеинурии белок в моче обнаруживается только в утренней порции.

Патологическая протеинурия по механизму возникновения под­ разделяется на:

1.Ренальную, которая бывает

—клубочковой - она связана с повышенной проницаемостью почеч­ ных клубочков, это наблюдается при гломерулонефритах, артериаль­ ной гипертензии и т.д.

- канальцевой (тубулярной) - она связана с неспособностью каналь­ цев реабсорбировать белки и аминокислоты, наблюдается при амилоидозе, интерстициальном нефрите и др.

2.Преренальная - когда усилен распад белка тканей (обычно это белок Бенс-Джонса, миоглобин или гемоглобин), наблюдается при лейко­ зах, миеломной болезни, наследственных заболеваниях мышц, гемо­ лизе эритроцитов и др.

3.Постренальная - при поражении мочевыводящих путей и половых

органов (при циститах, уретритах и т.д.).

Протеинурию всегда следует рассматривать как симптом, который встречается при большом количестве заболеваний, не имеющий само­ стоятельного диагностического значения.

15. ОЦЕНКА ЭЛЕКТРОФОРЕТИЧЕСКОГО РАЗДЕЛЕНИЯ ЛИПОПРОТЕИНОВ

Электрофорез липопротеинов относится к унифицированным мето­ дам исследования и используется для правильного фенотипирования гиперлипопротеинемий. Схематически расположение фракций липо­ протеинов изображено на рисунке.

теп ГЛП Норма I Па ПЬ Ш ГV V

Схема электрофорегамм липопротеинов при использовании в качестве носителей ацетатцеллюлозы и гель-агарозы

652

Быстрее всех движутся а-липопротеины, за ними следует ЛП (а), если он есть, затем пре-Р-липопротеины и p-липопротеины; хиломикроны остаются на старте (в норме обнаруживаются только после еды — постпрандиальная гиперлипидемия).

Н орм альное содерж ание липопрот еинов при элект роф орезе на гель-агарозе:

а-липопрот еины - 22,3-53,3 %; липопрот еин (а) — 6 %; npe-fi- липопрот еины —4,4-23,1 %; p-липопрот еины —38,6-69,4 %; хилом икрон ы - 0 %.

Электрофореграмма липопротеинов сыворотки крови выглядит так:

Диагностическое значение: I тип ГЛП (в литературе встречают­ ся синонимы гиперхиломикронемия, гиперлипемия, экзогенная гиперлипемия) обусловлен дефектом или отсутствием фермента липопротеинлилазы (ЛПЛ), что приводит к накоплению в плазме крови хиломикронов (ХМ) и высокому уровню ТТ. Встречается очень редко. Вторич­ ная форма ГЛП I типа может быть обусловлена сахарным диабетом, дисглобулинемией, системной красной волчанкой.

На электуосЬореграмме определяется широкая полоса хиломикронов и увеличенная полоса пре-Р-липопротеинов, полосы р- и а- липопротеинов ослаблены.

Степень поражения атеросклерозом: атеросклероз не встречает­

ся.

ГЛП II типа (синонимы гипербеталипопротеинемия или семей­ ная гиперхолестеринемия) наследуется по аутосомно-доминакгаому типу, поэтому она часто бывает семейной. Вторичная ГЛП II типа встречается при избыточном потреблении холестерина и насыщенных жирных кислот, при кетогенной диете, микседеме, гипотиреоидизме, нефротическом синдроме, множественной миеломе, дисгаммаглобули-

653

немии, обструктивных заболеваниях печени, порфирии, при лечении андрогенными стероидами.

При этом типе ГЛП первичным дефектом является недостаток или пол­ ное отсутствие клеточных рецепторов к апо-В и апо-Е, и накопление холестерина связано с активным не рецепторным захватом клетками ЛПНП. У гомо- и гетерозигот уровень липемии различный. ГЛП II типа может сопровождаться гипертриглицеридемией (Нб тип) или же прояв­ ляться только гиперхолестеринемией (На тип).

Па тип ГЛП. На электрофоуегуамме определяется интенсивно окрашенная полоса р-ЛП, пре- р- не видны или в норме, ХМ нет, полоса а-липопротеинов нормальная или сниженная.

ПЬ тип ГЛП. На электрофоуегуамме определяется интенсивно окрашенная полоса Р-ЛП, увеличенная полоса пре- р-липопротеинов, ХМ нет, полоса а-липопротеинов нормальная или сниженная.

Степень поражения атеросклерозом: Этот тип ГЛП при рассмот­ рении риска развития атеросклероза является наиболее опасным вари­ антом. Гомозиготы умирают в большинстве случаев в молодом возрас­ те, для гетерозигот риск развития атеросклеротически обусловленных заболеваний достаточно высок и с возрастом он увеличивается.

ГЛП III типа (семейная дисбеталипопротеинемия) встречается редко, почти всегда наблюдается первичная семейная форма. Вторичная форма ГЛП III типа очень редка и может наблюдаться при микседеме и дисгаммаглобулинемии.

Этот тип ГЛП характеризуется наследственной аномалией аполипопротеина Е, вследствие чего накапливаются аномальные, богатые триглицеридами бета-липопротеины («флотирующие» ЛПНП), что при­ водит к гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии.

На электрофореграмме не определяется полоса р-ЛП, а наблюда­ ется широкая полоса пре- Р-липопротеинов, ХМ нет, полоса а- липопротеинов нормальная или сниженная (Рис. 2). Диагноз можно по­ ставить только на основании электрофоретического исследования сыво­ ротки.

Степень поражения атеросклерозом: После семейной гомози­ готной гиперхолестеринемии семейная дисбеталипопротеинемия зани­ мает второе место по частоте развития раннего атеросклероза, после ГЛП II типа.

ГЛП IV типа. (Синоним: эндогенная гиперлипидемия) Характе­ ризуется умеренным повышением уровня ЛПОНП и ТГ, что обусловле­ но как повышенными процессами синтеза, так и нарушением катабо­ лизма пре-бета-липопротеинов. Это может объясняться следующими механизмами: повышение липогенеза из углеводов, повышение образо­ вания ЛПОНП и ТГ в печени, снижение активности липопротеинлипазы (ЛПЛ). ГУ тип ГЛП чаще всего бывает вторичным. Первичные фор­

6 5 4

мы встречаются крайне редко. Вторичная ГЛП IV типа является одним из наиболее часто встречающихся нарушений обмена липопротеинов. Эта ГЛП имеет место при ожирении, сахарном диабете, панкреатите, микседеме, нефротическом синдроме, злоупотреблении алкоголем, ре­ гулярном приеме пероральных контрацептивов, гликогенозах, болезни Гоше, болезни Ниммана-Пика, лечении кортикостероидами.

На электуофореграмме полоса (3-ЛП нормальная или снижена, а увеличена полоса пре- p-липопротеинов, ХМ нет, полоса силипопротеинов сниженная или нормальная (Рис 2).

Степень поражения атеросклерозом: эта ГЛП считаются менее атерогенной, чем II и III тип. Однако если сопутствуют другие факторы риска развития атеросклероза - ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и т. д., то межтиповые различия исчезают. Кроме того, повышенная концентрация ТТ в крови приводит к ускоренному катабо­ лизму апо A-I и апо А-И, что в свою очередь обуславливает развитие гипоальфа-липопротеинемии, а, как известно, высокий уровень ЛПВП является антириск-фактором.

ГЛП V типа характеризуется повышенным содержанием хиломикронов и ЛПОНГТ. Это обусловлено снижением активности липопротеинлипазы и дефицитом аполипопротеина С-П. Первичная форма встречается крайне редко. Вторичная форма ГЛП V типа может быть обусловлена сахарным диабетом, нефротическим синдромом, злоупот­ реблением алкоголя, миеломной болезнью.

На электрофореграмме полоса р-ЛП нормальная или снижена, а увеличена полоса пре- p-липопротеинов, определяется полоса ХМ, по­ лоса а-липопротеинов снижена (рис 2).

Степень поражения атеросклерозом: степень атерогенности та­ кая же, как и при ГЛП IV типа.

16. КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИТАМИНА С ВХВОЕ ИЛИ ШИПОВНИКЕ

П р и н ц и п м е т о д а : Метод основан на способности аскорбиновой кислоты окисляться 2,6-дихлорфенолиндофенолом в дегидроаскорбиновую кислоту. Определение проводят в кислой среде, которая предо­ храняет аскорбиновую кислоту от разрушения.

Реактивы, исследуемый материал:

1. Раствор натриевой соли 2,6-дихлорфенолиндофенола, 0,001н. 2. Рас­ твор соляной кислоты, 20 г/л. 3. Сухой шиповник или хвоя.

Ход работы: 0.5 г сухой хвои или шиповника тщательно расте­ реть в фарфоровой ступке с 2 мл раствора соляной кислоты, перемешать и осторожно через воронку перенести содержимое ступки в мерную колбу емкостью 50 мл. Ступку и пестик обмыть раствором соляной ки-

655

слоты и промывную жидкость присоединить к общей порции вытяжки. Объем жидкости в мерной колбе довести дистиллированной водой до метки, колбу закрыть пробкой и содержимое ее несколько раз переме­ шать. Небольшую порцию вытяжки (5-10 мл) профильтровать через бу­ мажный фильтр и фильтрат использовать для титрования. В 2 колбочки емкостью 50 мл отмерить по 2 мл вытяжки из шиповника или по 10 мл вытяжки из хвои (к вытяжке из шиповника добавить 8 мл раствора со­ ляной кислоты). Содержимое колбочек титровать раствором 2,6- дихлорфенолиндофенола до появления розового окрашивания, не исче­ зающего в течение 30 секунд.

Для расчета содержания аскорбиновой кислоты использовать формулы:

0,088хах50х1000/ВхО,5=Х мг/кг 0,0005хах50 Х1000/В х 0,5=Х ммоль/кг

где 0,088 (0,0005) - количество мг (ммоль) аскорбиновой кислоты, соответствую­ щее 1 мл 0 , 0 0 1 и раствора 2 ,6 -дихлорфенолиндофенола; а - количество раствора 2,6-дихлорфенолиндофенола, пошедшее на титрование; 50 - общее количество вы­ тяжки; 0,5 - масса вещества в граммах, взятого для анализа 1000 - коэффициент накг вещества; В - количество вытяжки (мл), взятой для титрования.

Диагностическое значение: Метод используется для определе­ ния содержания аскорбиновой кислоты в пищевых продуктах, биологи­ ческих жидкостях (сыворотка крови, моча).

17. РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ И МОЧИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ,

КОТОРЫЕ СТУДЕНТЫДОЛЖНЫ УМЕТЬ ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ

РЕЗУЛЬТАТ №1 биохимического исследования крови и мочи

656

Заключение и комментарии.

Изменений в представленных показателях не обнаружено, следова­ тельно, можно предположить, что это результат здорового человека.

РЕЗУЛЬТАТ №2 биохимического исследования крови и мочи

Заключение и комментарии.

Наблюдается выраженная гиперхолестеринемия, гипертриацилглицеринемия, увеличение фракции ai и а2 глобулинов, значительное повыше­ ние активности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы.

Гиперлипидемия рассматривается как самостоятельный фактор риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. Обнару­ женная диспротеинемия характерна для острого воспалительного или некротического процесса. Повышение активности приведенных фер­ ментов является органоспецифичным для сердечной мышцы, кроме то­ го, механизм повышения их активности только один —повреждение клеток. Следовательно, у данного больного можно предположить забо­ левание сердца, вероятнее всего речь идет об инфаркте миокарда.

657

РЕЗУЛЬТАТ №3 биохимического исследования крови и мочи

Заключение и комментарии.

Наблюдается легкая гиперхолестеринемия, незначительная гипербилирубинемия, за счёт непрямого билирубина, снижение концентрации мо­ чевины и альбумина; при электрофорезе белков —увеличение фракции у- и Р- глобулинов на фоне снижения а2 глобулинов и альбумина; по­ вышение активности лактатдегидрогеназы и аланинаминотрансферазы.

Повышение активности приведенных ферментов является органос­ пецифичным для печени, кроме того, механизм повышения их активно­ сти только один —повреждение клеток. Повышение концентрации би­ лирубина за счет непрямого может говорить о неспособности печени конъюгировать билирубин, снижение уровня мочевины и альбумина - о снижении ее синтетической функции. Выявленная диспротеинемия характерена для цирроза. Следовательно, у данного больного можно предположить заболевание печени.

РЕЗУЛЬТАТ №4 биохимического исследования крови и мочи

658

Заключение и комментарии.

Наблюдается гипергликемия, выраженная гиперхолестеринемия, гипертриацилглицеринемия, повышение концентрации мочевины.

Такая выраженная гипергликемия позволяет предположить нали­ чие сахарного диабета. Повышение концентрации мочевины также ха­ рактерно для этого заболевания вследствие повышенного распада бел­ ков. Гиперлипидемия обуславливается усиленным образованием атерогенных классов липопротеинов и, с другой стороны, нарушением их катаболизма, вследствие снижения активности липопротеинлипазы.

РЕЗУЛЬТАТ №5 биохимического исследования крови и мочи

Заключение и комментарии.

659

Наблюдается легкая гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия пре­ имущественно за счет прямого билирубина; при электрофорезе белков —увеличение фракции а2~, у- и Р- глобулинов на фоне снижения аль­ бумина;

Повышение концентрации билирубина преимущественно за счет прямого может говорить о холестатической желтухе. Обнаруженная диспротеинемия также характерна для желтухи.

РЕЗУЛЬТАТ Х« 6 биохимического исследования крови и мочи

имущественно за счет непрямого билирубина; гиперкалиемия, незначи­ тельное повышение активности аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы; при электрофорезе белков —увеличение фракции а2-, у- и Р- глобулинов на фоне снижения альбумина;

Повышение концентрации билирубина преимущественно за счет непрямого может говорить о гемолитической желтухе. Гиперкалиемия, незначительное повышение активности аспартатаминотрансферазы и лактатдепидрогеназы объясняются их выходом в кровь из эритроцитов. Обнаруженная диспротеинемия также характерна для желтухи.

660