П

Вротическому болы дома, но со времен ние потому, что у в вал материал, Врач несравненно легче, невротика, которое

Личности без» ваниях большую Л вленное мнение н») вания и за другие преобладающими^ ского синдрома, М к злокачественном, кают так называв кровь в желудке,^ кома больного, два) часто ставит wail следующим синтез лишь в том случэ умственными спо«

Самоуверен» к тому, что врач л щих его раньше., ( критика справедді об этом. Но деж и об<щедрвавд$*|(

Вр*і предше «Бобровка, города, где нахоМ заменили вымьЩ оказывания поШ комиссиях на щ|

В настоящее тивным подходец ной, имевшей ф* но, но верно ущ улучшения болЦ где врач, посош она сможет вы& этой же неделе^ врачу, которыШ лах, утверждал** больная не треб* рил е ней на «т женщине). Бс

римером прогностической ятрогении являются переживания одной медицинской сестры, которой врач после искусственного преры- вания беременности категорически заявил, что она никогда не сможет иметь детей. Это произвело на нее очень тяжелое впечатление. Однако через 2 года она без лечения забеременела. Она считала это большой случайностью и поэтому продолжала пренебрегать антиконцепцией. Че- рез 10 месяцев после родов она вновь забеременела; следствием этого было тяжелое депрессивно-невротическое состояние.

Р. А. Лурия описывает 35-летнюю больную, которая после острого ревматизма, перенесенного в 15-летнем возрасте, заболела эндокйрди- том с митральной и аортальной недостаточностью. В течение 12 лет она лечилась у кардиолога, которому очень доверяла, и находилась в состо- янии умеренной декомпенсации. Когда она заболела гриппом, лечащий врач пригласил на консультацию кардиолога. Кардиолог, желая под- нять настроение больной, сказал ей: «Не бойтесь, вы не умрете, а если да, так вместе со мной». На другой день кардиолог неожиданно умер. Больная стала беспокойной, уверяла, что она умрет, что слова кардио- лога исполнятся. У нее появилась тахикардия, аритмия, отек легких и она действительно умерла.

Другой больной, страдающей прогрессивной алопецией, врач ска- зал: «Будьте осторожны, к такой алопеции часто присоединяется вялость половых органов».

В наших условиях реже встречается ятрогения, связанная с корыстолюбием, с жаждой славы и популярности. Она вытекает из стремления врача изобразить состояние больного более серьезным и угрожающим, чем на самом деле, чтобы больной почувствовал себя скорее «вылечен- ным» и «спасенным» благодаря врачу. Результатом этого будет более значительная материальная благодарность со стороны больного и боль- шая известность врача. Этот вид ятрогении встречается там, где взаимо- отношения между врачом и больным носят характер купли-продажи (market transaction), как отмечает Гладкий.

Кроме упомянутых ситуаций и обстоятельств, источники ятрогении можно искать:

б) в личности медицинского работника, в первую очередь врача, например, в излишне безапелляционных высказываниях, чрез- мерном самомнении - всезнающий врач (206). Такая личность легко вну- шает больному свои мнения и взгляды.

Например, рекомендуя больному режим, он советует ему вести та- кой образ жизни, навязывает такие интересы и советует создание таких личных контактов, какие нравятся ему самому, не интересуясь глубоко привычками, взглядами и жизненной ситуацией больного.

Так, например, врач посоветовал больному заняться постройкой до- ма, чтобы иметь возможность делать больше физических движений. Не-

вротическому больному была на пользу физическая работа на постройке дома, но со временем он попал в затруднительное психическое положе- ние потому, что у него не хватило денег, и он с большим трудом доста- вал материал. Врач не учел, что его ситуация при постройке дома была несравненно легче, так как у него было больше средств, чем у больного невротика, которому он давал советы.

Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказы- ваниях большую вероятность полной уверенностью. Но однажды соста- вленное мнение не позволяет им наблюдать в процессе развития заболе- вания и за другими и потенциальными чертами, которые могут стать преобладающими, например, при переходе заболевания от бронхитиче- ского синдрома, диагносцированного вначале как обычное заболевание, к злокачественному процессу. При диагностике, таким образом, возни- кают так называемые короткие связи типа: повышенная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь; поносы = кишечное заболевание; кома больного диабетом = диабетическая кома. Безапелляционный врач часто ставит диагноз интуитивно, синтетически, а не аналитически с по- следующим синтезом. Такой метод может быть относительно успешным лишь в том случае, если врач обладает богатым опытом и высокими умственными способностями.

Самоуверенный подход и недостаточное самообладание приводит к тому, что врач при больном открыто критикует своих коллег, лечив- ших его раньше. С точки зрения больного безразлично, является ли эта критика справедливой или нет, так как обычно сам он не может судить об этом. Но результатом такой критики бывает недоверие к лечению и обследованию больного.

Врач, недовольный хирургическим вмешательством, сделанным его предшественником, вслух при больном выражает свое негодование: «Бобровка, Бобровка, что же ты наделала!» (Действительное название города, где находится больница, в которой больной был оперирован, мы заменили вымышленным названием.) Больной на основании этого высказывания подал жалобу, которая затем долго обсуждалась в разных комиссиях на высоком уровне.

В настоящее время уже не часто можно встретиться с таким примитивным подходом к больному, как это произошло в случае одной боль- ной, имевшей функциональную, психогенную абазию, которая медлен- но, но верно улучшалась под влиянием психотерапии и гипноза. В фазе ; улучшения больная была направлена на врачебно-трудовую экспертизу, где врач, посоветовавшись с психиатром, сообщил ей, что через неделю она сможет выйти на работу. Больная с этим согласилась. Однако на этой же неделе она дважды была вызвана на контроль к участковому врачу, который «нервировал» ее, говорил ей о предписаниях и прави- лах, утверждал что ее состояние «не требует выхода на пенсию», хотя больная не требовала перевода на пенсию и не говорила об этом, говорил с ней на «ты» при других больных (речь шла о 37-летней замужней женщине). Больная впала в депрессивное состояние, походка ее опять

ухудшилась. После этого нетрудоспособность была продлена еще на не- делю; после выхода на работу больная чувствовала себя хорошо, катам- нез в течение 2 лет остался без патологии. В данном случае имело место временно ятрогенное ухудшение состояния в период его постепенного улучшения.

С

переживаниях! является под К£ Иногда poj настолько вырг о ятрогении, а врача. Псевдоя выражения вра объяснения вра В психиатр в конфликтной жил у нее /руді робно обследоі вания у нее прс жабы не был п певт относитем ещеухудшится врач на вопрос сказал: «Это щ личными проб! гут улучшитьс* те не беспокой; веденную «песя.

Врач-теор<1 матизировалй < заявили: эта бі способствовал* ми матери бощ способствовал _t оказалось, что і ный анамнез, / Родители сами расширили сво этого времени точником опис, По данны\ просто «жажду ще всего невро цию. Вышеукаэ жала в страхе» механизм, х<$Ц протекает бёссс Особой, мф Не составляют ный систолцче^ татом этого мо бенка, иногда I его социальный

амоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным, переносит на него свое недовольство и гнев, первоначально возникший в других ситуациях (перенос аффекта), больной для него становится «козлом отпущения», которого он наказывает за мнимые или фактиче- ские погрешности. Иногда врача раздражает тот факт, что несмотря на все его усилия, состояние больного не улучшается и сознательно или бессознательно он считает больного виноватым, расценивая это как по- нижение своего престижа и авторитета.

Неуверенный и сомневающийся врач как тип личности находися на противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его по- ведения применительно к своей болезни, например, колебания врача он расценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его со- стояния. Врач усиливает это впечатление тем, что «думает вслух», гово- рит больному о всех возможностях дифференциального диагноза, не за- канчивает длинный ряд вспомогательных методов обследования и оста- вляет на это время больного без лечения или передает ему инициативу в отношении вида лечения, например, с такими словами: «Если бы я знал, что мне с вами делать!» Врач должен всегда быть немного арти- стом в правильном понимании смысла слова, он должен уметь скрыть от больного возможную сложность и в большинстве случаев временную неуверенность своего диагностического и терапевтического подхода. Субъективная неуверенность врача не должна отражаться на его объек- тивном поведении.

Следующим источником ятрогении может быть:

в) личность больного.

. Боязливый, испуганный, неуверенный, эмоционально ранимый, психически негибкий больной узнается по напряженному выражению мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто по мелкому моторному дрожанию. Он имеет склонность боязливо интер- претировать наши словесные или другие проявления, часто и такие, ко- торым мы сами не придаем никакого значения. Дополнительно нас мо- жет удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или уто- мленный жест рукой, которые он считает более важными, чем слова. Медицинская сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно ходит в приемной перед тем, как придет его очередь, как он оживленно участвует в разговоре больных о заболеваниях или тихо и напряженно прислушивается к ним. Другие перед тем, как пойти к врачу, выпытыва- ют у сестры не имеющие значенй подробности. Необходимо предупре- дить сестру, чтобы она предварительно информировала врача о таких больных. Иорес у таких больных говорит о латентном неврозе, обусло- вленном их конституцией, о предшествовавших психотравматических

переживаниях в детстве или в молодости, действие которых затем про- является под каким-нибудь ятрогенным воздействием.

И

toe на не- к>, катам- &по место Шейного

ft

Вольным, Поникший гйновится іфактйче- £мотря на ійьно или gto как по-

Йсодися на

да-*,

юб его по- I врача он |ги его со- Іўх», гово- {Ьза, не за- йя и оста- яициативу Если бы я Йог о арти- |ть скрыть §ременную 6 подхода. ,_vero объек-

? ранимый, выражению Ёв, часто по Ёйво интер- такие, ко- Ййю нас мо- іне или уто- пчем слова. Неспокойно i оживленно Іійпряженно ўвыпытыва- ю предупре- *ача о таких юзе, обусло- івматйческйх

ногда роль личности больного в «ятрогенном поражении» бывает настолько выраженной и решающей, что уже собственно речь пойдет не о ятрогении, а о псевдоятрогении, которая вовсе не возникла по вине врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит выражения врача, которых он никогда не произносил, или вырывает из объяснения врача только отдельные части.

В психиатрическую клинику поступила 53-летняя больная, живущая в конфликтной семейной обстановке. Знакомый терапевт якобы обнару- жил у нее грудную жабу. Диагноз вызывал сомнения. Больная была под- робно обследована с терапевтической стороны, при ожидании обследо- вания у нее произошел обычный приступ, при котором диагноз грудной жабы не был подтвержден. У больной спросили, что сообщил ей тера- певт относительно ее состояния. Она ответила: «Он сказал мне, что все еще ухудшится». К счастью, это можно было проверить. Оказалось, что врач на вопрос больной, какая у нее болезнь и что ждет ее в будущем,

сказал: «Это не грудная жаба; неприятные ощущения связаны с вашими

личными проблемами и отчасти с климактерическим периодом; они мо- гут улучшиться, но временно могут и ухудшиться, в общем же вы може- те не беспокоиться». Больная из этого объяснения выбрала только при- веденную «пессимистическую» часть объяснения.

Врач-теоретик жаловался на своих коллег-психиатров, что они трав- матизировали его знакомых, родителей больного шизофренией тем, что заявили: эта болезнь является наследственной. Психиатры якобы этим способствовали тому, что между родственниками отца и родственника- ми матери больного возникли упорные споры о том, какой род больше способствовал развитию шизофрении у больного. При разборе ситуации оказалось, что психиатр собирал от родителей больного обычный семей- ный анамнез, при котором спрашивал о заболеваниях родственников. Родители сами по собственной инициативе связали это с болезнью сына, расширили свои предположения среди родственников, с которыми и до этого времени были в натянутых отношениях. Все это стало затем ис- ^ точником описанной псевдоятрогении.

По данным Стоквиса и Пфланца, некоторые больные испытывают просто «жажду заболевания», особенно в тех случаях, если болезнь, чаще всего невроз, каким-нибудь образом облегчает их жизненную позицию. Вышеуказанная больная, например, своей «грудной жабой» «держала в страхе» нескольких членов семьи. Следует подчеркнуть, что этот механизм, хотя и носящий целенаправленный характер, при неврозах протекает бессознательно и нельзя считать его симуляцией.

Особой, малоразработанной, областью является ятрогения у детей. Не составляют исключения случаи, когда незначительный функциональный систолический шум ошибочно принимают за порок сердца. Результатом этого может быть принудительное ограничение подвижности ребенка, иногда и постельный режим на длительное время, ограничение его социальных контактов, освобождение от физкультуры, запрещение

играть и заниматься спортом, чувство собственной неполноценности, иногда и вредное лечение кардиотоническими средствами и ятрогения родителей. Вторично затем могут развиться суггестивно вызванные кар- диальные функциональные невротические расстройства: сжатие в обла- сти сердца, тахикардия, депрессия.