10. Ятропатогения (из кн.: р.Конечный, м.Боухал Психология в медицине, Прага, 1983)

Чем больше увеличивается количество новых сведений и возможностей медицины, чем разнообразнее становятся наши методы, тем больше ответственность врача и тем больше возможность того, что врач в результате какой-нибудь неосведомленности причинит больному вред (Йорес). Ятропатогения, сокращенно ятрогения (iatros = врач, gennao = делать,производить) - это такой способ обследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач причиняет вред здоровью больного. В более широком смысле слова речь идет о нанесениии вреда больному медицинским работником. В этой связи употребляется также термин «сорроригения», т. е. вред, наносимый медицинской сестрой (sorror = сестра), так же как в других отраслях употребляются термины «дидактогения», или «педагогения», т. е. нанесение вреда ученику педагогом в процессе обучения.

Различают ятрогению соматическую, при которой может идти речь о причинении вреда лекарствами (аллергические реакции после применения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургические операции), облучением (рентгенологическое исследование и рентгенотерапия) и др. Соматическая ятрогения, возникшая не по виде медицинских работников, может произойти в результате неясностей и нерешенных проблем, вытекающих из современного уровня развития медицины, а также вследствие необычной и неожидаемой патологической реактив_:ности больного, например, на лекарство, которое в других случаях невызывает осложнений. В области соматической ятрогении относительно легче установить причины поражения, чем при психической ятрогении. Иногда бывает очевидным, что они связаны с недостаточной квалификацией врача. Но они могут до известной степени вытекать из личности врача, его темперамента и характера, а также из его моментального психического состояния, например, неспособности концентрировать внимание при утомлении и поспешности. Причина вредного действия неудачно выбранного лекарства заключается в первую очередь не в самом лекарстве, а в том, кто его назначил. Открытый разбор ошибок в практике здравоохранения, проводимый специалистами, является необходимым для профилактики ятрогении. Бильрот очень образно формулирует это требование: «Только слабые духом, хвастуны и забитые жизнью боятся открыто говорить об ошибках, которые они допустили. Кто имеет в себе силу делать дело лучше, тот не боится признать свои ошибки». Если у какого-нибудь медицинского работника количество ошибок нарастает, уместно, чтобы его начальник оценил возможные психологические причины этой ситуации прежде, чем решится прибегнуть к открытым замечаниям и дисциплинарным мерам. У некоторых медицинских работников при этом выявляются конфликты в личной или семейной жизни, квартирные или финансовые проблемы, а интерес, понимание и поддержка окружающих могут помочь облегчить им преодоление кризиса.

Психическая ятропатогения является типом психогении. Психогения означает психогенный механизм развития заболевания, т. е. развитие болезни, обусловленное психическими'влияниями и впечатлениями, физиологически - в общем посредством высшей нервной деятельности человека. Психическая ятрогения включает в себя вредное психическое воздействие врача на больного. Мы должны указать здесь на значение словаи всех средств контактов между людьми, которые действуют не только на психику, но и на весь организм больного. Йорес подчеркивает, что врач обязан обращаться со своими словами осторожно, экономно, целенаправленно и продуманно. В. М. Бехтерев указывает, что у больных «эмоции ожидания» повышают готовность к возникновению новых условных рефлексов. Можно сказать, что больной живет в состоянии эмоциональной двусторонности, половинчатости: в нем чередуются чувства надежды и доверия с чувством страха и неуверенности. В значительной степени от влияния окружающей среды зависит, какой из этих компонентов перевесит. Следовательно, ятрогения является какой-то «отрицательной психотерапией», врач и медицинский работник действуют не как лекарство, а как яд.

Выше (в главе «Больной врач») мы указали на то, что от неуверенности и страха не защищают даже имеющиеся знания медицины. Но, с другой стороны, это не исключает возможности, что реальный взгляд даже на тяжелую болезнь у информированного и психически уравновешенного человека помогает ему перенести болезнь спокойно и терпеливо, и включиться в какую-нибудь работу, насколько это позволит болезнь в качестве защиты против депрессии и малодушгія.

Источники ятрогении можно искать в следующих областях:

а)некоторые ситуации и обстоятельства: неправильно проводимое медицинское просвещение и популяризация данных медицинской науки может стать коллективным источником психической ятрогении.

Выдающийся специалист прочитал по радио лекцию, в которой опи- сал признаки известных заболеваний одного органа и подчеркнул, что эти признаки не слишком типичны, поэтому их иногда не замечают, и объяснил, какие тяжелые осложнения могут наступить при позднем распознавании болезни. По содержанию лекция имела выдающийся уро- вень и после формальных исправлений, без сомнения, послужила бы в специальной литературе напоминадиём врачам, чтобы они больше об- ращали внимание на эти заболевания при дифференциальной диагности- ке. Но здоровым людям и больным неспециалистам эта лекция не дала никакого стимула к действию в интересах их здоровья и сверх того мог- ла вызвать опасения коварной болезни и ее осложнений.

Знаменитый хирург подробно описал в газете патологическую ани томию, симптомы и хирургическое лечение язвы желудка.

Терапевт опубликовал серию статей о сосудистых заболеваниях с очень суггестивным описанием развития, патологической анатомии и осложнений инфаркта миокарда.

Мотивацию такого поступка можно только предполагать. Некото- рых авторов просят написать статьи редакторы, которые знают, что со- общения на медицинскую тему всегда вызывают интерес и повышают распространение журнала; другие авторы рассчитывают на то, что в об- ществе возрастает их популярность, а в случае публикаций обширных статей и целых серий нельзя не принимать во внимние и величину гоно- рара.

Проводя санитарно-просветительную работу, нельзя без целенапра- вленного отбора описывать признаки заболевания и нельзя давать пол- ное объективистическое описание лечения. Необходимо сосредоточить внимание лишь на тех фактах и обстоятельствах, которые могут помочь лицам, не имеющим медицинского образования, получить реальное представление о заболевании и необходимые сведения о том, как преду- предить заболевания. Перед слушателями, не имеющими медицинского образования, не следует разбирать дифференциальный диагноз даже то- гда, когда они задают вопросы, касающиеся их личных признаков и жа- лоб, но вся картина заболевания и его лечения не известны. Такие объяс- нения можно давать во время индивидуальной санитарно-просветитель- ной работы среди больных и здоровых лиц.

Профилактические осмотры на заводах, осмотры призывников, доноров, спортсменов, будущих матерей. Речь идет, следовательно, о мероприятиях, целью которых является укрепление здоровья населения. Нередко при этом обнаруживаются случайные, не имеющие никакого значения отклонения от нормы, например, незначительные отклонения на ЭКГ, гинекологические или неврологические признаки и т. п. Ес- ли исследуемый* узнает об этих отклонениях, то ему необходимо сразу же объяснить, что они не имеют никакого значения, в противном случае исследуемый мог бы для себя сделать заключение, что эти отклонения очень серьезны и что именно поэтому ему о них ничего не сказали. Про- филактические осмотры, однако, лучше проводить так, чтобы обследу- емый совсем не узнал об этих незначительных отклонениях.

Психотравматизирующие влияния «медицинского лабирин- та». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «относится к дру- гому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи. У больного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опа- сается, что его заболевание вследствие этого станет запущенным и труд- нее будет его вылечить. Контакт такого больного с медицинским учре- ждением носит преимущественно административный характер, у него на руках накапливаются разные справки и формальные рекомендации.

Ярким примером подобного рода является опыт 35-летнего невро

тика, страдающего пищеварительными расстройствами и живущего много лет в конфликтном браке. На курорте, где он лечился, врач рекомендовал ему сделать более тщательное обследование желудка. Цеховой участковый врач по месту работы больного ушел работать в другое учреждение, и больной должен был временно лечиться у участкового врача по месту жительства. Тот его направил к терапевту в поликлини-ку, который в свою очередь послал его на обследование в хирургическое отделение по поводу трещины, заднего прохода. Дальнейшие события больной описывает следующим образом: «Терапевт поликлиники одновременно сообщил цеховому участковому врачу, чтобы тот мне вы- писал листок нетрудоспособности по поводу подозрения на язву двена- дцатиперстной кишки. Одновременно я предварительно записался на рентгенологическое исследование на четверг через неделю. Примерно за день до этого я узнал, что у нас на заводе начал работать новый цеховый участковый врач и обратился к нему. Он выписал мне листок нетрудос- пособности и позвал меня на контроль в пятницу, т. е. на другой день после рентгенологического исследования. Чтобы иметь на руках резуль- таты этого исследования и показать их заводскому врачу, я попросил рентгенолога дать мне эти результаты в день обследования. Рентгенолог показал мне рентгеновский снимок и высказал предположение о нали- чии язвы в двенадцатиперстной кишке. Однако снимок был недостаточ- но ясным и нужно было сделать новый снимок, поэтому я записался на новое исследование через неделю. Все это я рассказал на следующий день новому заводскому врачу. Он рассердился и стал кричать на меня, почему я пришел без результатов рентгенологического исследования, и почему меня записали снова на исследование через неделю. Я знал, что больной не имеет права указывать врачу, когда он должен обследовать больного. Я пытался объяснить это заводскому врачу, но он меня с кри- ком прогнал, сказав, что не хочет со мной об этом разговаривать и по- звал меня на контроль в среду, т. е. за 2 дня до рентгенологического ис- следования. Затем я направился к рентгенологу и попросил его раньше провести второе рентгенологическое исследование. Он очень удивился, когда я ему все рассказал, но все же согласился провести рентгенологи- ческое исследование во вторник, чтобы я мог результаты его показать в среду заводскому врачу. (Он мне объяснил, что второе рентгенологиче- ское исследование всегда проводят не раньше, чем через неделюўЗа это время меня обследовали и в хирургии, нашли трещину заднего прохода и рекомендовали начать консервативное лечение и лишь в том случае, если оно будет безуспешным, приступить к хирургическому лечению. С этим меня направили на обследование в больницу в кабинет для боль- ных, страдающих пищеварительными расстройствами. Там начали кон- сервативное лечение и назначили контроль через 14 дней. В указанный кабинет я пошел во вторник сразу же после посещения хирурга и узнал, что там принимают только в понедельник и в четверг. Между тем я сде- лал второе ренгенологическое исследования, при котором обнаружили только утолщенную слизистую двенадцатиперстной кишки. Этот ре- зультат я в среду передал заводскому врачу. Когда я ему сказал, что

в четверг я должен на контроль в кабинет для больных, страдающих рас- стройствами пищеварения, он снова рассердился и кричал на меня, что я должен был явиться на контроль во вторник, причем смотрел на верх- нюю дату обследования на хирургии, а не на нижнюю дату, поставлен- ную кабинетом. Когда я сказал ему, что кабинет принимает больных только по понедельникам и четвергам, то он сказал мне, что я должен был явиться на контроль в понедельник. Мне неизвестно, почему я дол- жен был придти на контроль^ на 10-й день, если я был назначен на чет- верг, т. е. на 14-й день. Заводской врач, не обращая внимания на реко- мендации кабинета, сразу написал мне направление на операцию трещи- ны заднего прохода и потребовал сообщить ему срок операции. Хотя я и знал, что это бессмыслица, я пошел на хирургию; там удивились это- му и сказали мне, чтобы я спокойно пошел в четверг в кабинет, и что только на основании решения кабинета можно было бы думать об опе- рации. В четверг я был у врача в кабинете и сказал ему, что заводской врач послал меня на операцию. Врач кабинета написал справку для за- водского врача, в которой сообщал ему, что мое состояние улучшается и что он рекомендует контроль через неделю при сохранении нетрудос- пособности. Заводской врач очень рассердился и сказал мне, что я психи- чески болен и что мне нужно лечиться; сразу же он написал мне напра- вление в психиатрическую клинику. Я возражал, сказав, что хочу лечить- ся, но амбулаторно и без нетрудоспособности. Заводской врач сказал мне на это, что я очень ошибаюсь, если думаю, что не совершив само- убийство, я не являюсь психически больным. Все это я прожил в течение 3 недель нетрудоспособности».

Из приведенного примера видно, какое значение имеет гармониче- ское сотрудничество отдельных учреждений здравоохранения и вред- ность дезорганизации или недоразумений между врачами, происходя- щими по их вине.

В течение болезни больной может встретиться с разными типами ятрогении (Шипковенский):

этиологическая ятрогения, например, ятрогения вследствие перео- ценивания наследственности (erbbiologische Iatrogenie). Сказанная вра- чом фраза «это наследственное» вызывает у больного безнадежность, опасение, что и других членов семьи постигнет то же самое. Органолока- листическая ятрогения возникает там, где врач объясняет нераспознан- ный невроз, т. е. функциональное, психогенное заболевание, как органи- ческий локальный процесс в головном мозгу, например, тромбоз сосу- дов головного мозга. Речь идет о форме диагностической ятрогении, ко- гда необоснованный, позднее безуспешно изменяемый диагноз, стано- вится источником психической травматизации больного.

Афористически это выразил Карл Краус: «Наиболее распростра- ненным заболеванием является диагноз». В качестве примера приводит- ся случай с 56-летней женщиной, которая в течение 13 лет лежала в по- стели, боясь смерти, пока не было установлено, что первоначальный диагноз миокардита был необоснованным. После проведенной психоте- рапии она начала ходить (206). Сердце и органы кровообращения часто

являются психологическим центром ятрогении. При измерении артериального давления врач часто высказывает подозрение на гипертоническую болезнь, не измерив его повторно и не принимая во внимание, что больной с функциональной кардиоваскулярной лабильностью при первом посещении врача в связи с повышенным эмоциональным напряжением может реагировать повышением давления. У некоторых из таких «гипертоников» один раз в жизни обнаружили артериальное давление. 150/30 мм рт. ст., и с тех пор они чувствуют себя окончательно выключенными из жизни. Но и для больных с выраженной гипертонией их субъективные переживания и развитие их жизненных ситуаций являются небезразличными. По данным А. Р. Лурия (152), многие больные с фиксированной гипертонией с высокими цифрами артериального давления живут довольно спокойно до тех пор, пока их внимание не концентрируется на высоком давлении.

Он проводит пример одной больной, которая находилась в состо- янии психической и функциональной компенсации: Молодой врач на ку- рорте обнаружил у нее повышение артериального давления более 200 мм рт. ст.) и сказал ей: «Как вы можете жить с таким давлением, будьте осторожны, иначе у вас могут лопнуть сосуды мозга». После этого боль- ная впала в депрессивное состояние и на долгое время оказалась прико- ванной к постели.

Некоторых больных совершенно напрасно знакомят с данными ЭКГ. Их подавляет обнаружение на ЭКГ, например, экстрасистол, которые могут и не быть признаком серьезного заболевания, но своей выразительностью обращают на себя внимание больного.

В качестве примера больного у которого ятрогения была связана с выявлением отклонения на ЭКГ, можно привести 41-летнего мужчину, поступившего в психиатрическую клинику по поводу депрессивного гипохондрического невроза. Он чувствовал себя плохо примерно в течение 1 года, с тех пор, как от рака легких умер его отец. Больной отождествил себя с отцом и стал бояться, что болезнь наследственна и постигнет его. Чтобы уменьшить опасность этого заболевания, он перестал курить. Врач направил его на обследование в терапевтическое отделение боль- ницы. Сестра, делавшая ЭКГ, сказала ему: «У вас огромный инфаркт». Больной испугался, обратился к врачу, но и тот не знал, есть там ин- фаркт или нет, и только через 14 дней больному сказали, что данные его ЭКГ нормальны. За это время его страх все время увеличивался и, как он сам выражался, «наконец, я стал находить у себя все возможные заболевания». Каждые 3 недели ему повторно делали ЭКГ. При одном таком контроле ему сказали, что у него обнаружили склероз коронарных сосу- дов и запретили ему жирную пищу. Позднее, однако, он сам решил «ис- пытать сердце» при ходьбе в гору, и когда увидел, что свободно может это делать, он успокоился и решил, что у него здоровое сердце.

Диагноз артериосклероза не всегда бывает надежно обоснован. По данным В. М. Банщикова, из 155 больных, выписанных из больницы с этим диагнозом 85 % через 5-10 лет были трудоспособными. Речь у них шла, очевидно, о неврозе.

Мы знали 34-летнюю невротическую женщину с неудовлетворительной эротической жизнью и с проблематическим отношением к своему партнеру, который не торопился с женитьбой. Больная страдала депрессивными состояниями, головными болями и головкружениями. Врач-«специалист» поставил диагноз артериосклероза сосудов головного мозга на основании «типичных признаков». Трудно было убедить депрессивную больную в том, что ее опасения напрасны.

Больной 48 лет узнал от специалиста», что у него «сморщиваются сосуды в голове». До этого сообщения страдал умеренными невротиче- скими расстройствами, а после сообщения впал в тяжелую депрессию.

Необоснованный диагноз рассеянного склероза головного мозга также может стать источником ятрогении, особенно потому, что диффе- ренциальный диагноз этого заболевания часто очень труден, и последст- вия болезни в связи с ее хроническим течением и рецидивами очень се- рьезны для больного.

Больной 38 лет страдал 11 лет назад расстройствами, которые были определены как рассеянный склероз. Недавно эти расстройства возобно- вились в умеренной степени. При подробном неврологическом исследо- вании диагноз рассеяного склероза был исключен и высказано предпо- ложение, что больной никогда не страдал им и в прошлом. При психи- атрическом обследовании было выявлено, что у этого больного имеется многолетняя внебрачная эротическая связь. Его партнерша ожидала, что они оба разведутся и будут жить вместе. Больной хотя и «соглашался» с этим предложением, но откладывал его осуществление, потому что у него «возобновилось» старое заболевание, «мешающее» ему выпол- нять желание партнерши. Речь шла о подсознательном целенаправлен- ном невротическом заболевании.

По Шипковенскому, между реальной опасностью для здоровья и жизни больного и ятрогенным путем вызванной нозофобией (навязчи- вым страхом перед заболеванием) и гипоходрией (физическими призна- ками без органической основы) имеется в принципе обратно пропорцио- нальные отношения.

Страх перед опасным заболеванием значительно реже испытывают люди фактически страдающие этим заболеванием, чем депрессивные не- вротики, не имеющие рациональной причины для своих опасений, фо- бий и гипохондрии. Автор сообщает что за свою 30-летнюю практику он встретил лишь одного больного, испытывающего страх перед опухолью мозга, которая впоследствии у него была обнаружена. Но он встречал много больных, испытывающих ничем не обоснованный страх перед опухолью. Большинство больных, страдающих органическими заболе- ваниями, постепенно привыкают к ним. Нередко у таких больных возни- кает страх перед другим заболеванием, а не перед тем, которым они страдают; например, больной с пороком сердца или с язвой желудка бо- ится рака или психоза.

Некоторые слова действуют на больного, можно сказать, «токсиче- ски», в первую очередь это «инфаркт, паралич, опухоль, рак, шизофре- ния». Поэтому лучше избегать этих слов. Иногда источником ятрогении бывают неясные высказывания врача.

Например, больной впал в тяжелое депрессивное состояние после сообщения о том, что ему будет сделано томографическое исследование. Причиной этого явился ответ врача, который на вопрос, что такое томо- графическое исследованание, объяснил больному: «это такой рентгено- логический разрез легких». Дома больной сказал, что »ему будут резать легкие рентгеном».

Давиденков описывает случай, когда больной был травматизирован следующим разговором: Врач: «Будьте спокойны, невроз - это еще не психоз». Больной: «Еще нет, но значит еще может быть?».

Речь шла о каком-то «профилактическом опровержении опасения», фактически напоминающем о возможности, о которой больной даже и не думал и которая может и не быть вероятной.

Больной пожаловался врачу на неприятные ощущения и привкусы в ротовой полости. Врач сказал на это: «Вы только не думайте, что у Вас рак ротовой полости». Больной с удивлением ответил: «Я даже не знал, что в ротовой полости может развиться рак». Но с этого момента он стал тщательно следить за собой.

Давиденков, Конечный и др. правильно утверждают, что в разгово- ре с больным нельзя применять упрощенной терминологии из области учения о высшей нервной деятельности. Давиденков описывает больно- го с фобиями перед органическим заболеванием головного мозга, причи- ной которых было высказывание врача, что у него «сорваны клетки ко- ры головного мозга».

Р. Конечный встретил больного, которому врач сообщил, что у нфо нарушена высшая нервная деятельность. На вопрос больного, что это обозначает, врач ответил: «Психиатрию».

Экспериментальная ятрогения (Вилер, Вильямсон, Кохен), предста- вляет собой интересную, но с точки зрения врачебной этики проблема- тическую дисциплину. Электрокардиограммы были сделаны здоровым лицам, которым затем сказали, что данные ЭКГ свидетельствуют о на- рушении сердечной мышцы, хотя последняя была вполне нормальной. Ятрогенное нарушение (невроз) возникло лишь у тех лиц, которые уже раньше страдали невротическими расстройствами.

Как уже было сказано выше, искаженное объяснение незначитель- ных отклонений от нормы может вызвать диагностическую ятрогению у здорового человека, а тем более у больного. Данное исследования, имеющие форму «точных цифр», отчетливых кривых или снимков, ока- зывают на больного почти магическое влияние. Больному они кажутся объективными показателями, имеющими в его представлении больше значение и убедительность, чем словесное объяснение врача, сделанноее часто с определенной осторожностью, оговорками и относительностью. Врачи-консультанты, рентгенологи и лаборанты попадают в затрудни-тельное положение, когда они знают только частичные результаты, а больной настаивает, чтобы они ему сообщили окончательный резуль- тат исследования. Особенно лаборанты должны быть максимально сдер- : жанными в своих высказываниях о результатах лабораторных исследо- ваний и их оценке как в случае подозрения на заболевание, например, ¹ воспаление почек или альбуминурия, так и при заключении о том, что больной здоров, потому что данные лабораторного исследования были [ нормальными. Если лечащий врач говорит о болезни иначе, чем лабо- рант, больной начинает сомневаться в его искренности, заботливости или даже в его квалификации. Пример неуместного высказывания лабо- 5 рантки приводит Зеленый.