Примерная схема фиксации анамнестических данных

История развития ребенка

Уважаемые родители!

При заполнении анкеты поставьте любой знак (галочку, крестик и т.п.) после соответствующего утверждения о Вашем ребенке. В тех случаях, когда после вопроса анкеты есть чистая строка, впишите в нее, пожалуйста, ответ на поставленный вопрос. Большое спасибо!

1. Социальный раздел

1. Фамилия ребенка ___________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________

2. Дата его рождения __________________________________________________

3. Домашний адрес ____________________________________________________

____________________________________________________________________

телефон _____________________________________________________________

4. Члены семьи, проживающие вместе с ребенком (если в семье есть другие дети, укажите их возраст):___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие родственники, с которыми ребенок общается: ________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Кем заполняется анкета _____________________________________________

____________________________________________________________________

6. Ребенок имеет:

- отдельную комнату ___

- отдельную комнату с братом ___

- отдельную комнату с сестрой ___

- отдельную комнату с ________________________________

- свой уголок в общей комнате ___

- не имеет своего места ___

- другое ________________________________________________

7. Кто из взрослых больше всего бывает с ребенком? ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. С кем из членов семьи больше всех дружен ребенок? ________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Медико-психологический раздел

Течение беременности:

1. Какая по счету беременность _________________________________________

2. Были ли у матери во время беременности:

- хронические заболевания: да ___ нет ___

- вредная работа: да ___ нет ___

- другие медицинские проблемы: да ___ нет ___

Роды:

3. Какие по счету? ____________________________________________________

4. На каком сроке беременности? ________________________________________

5. Протекание родов:

- естественным путем ___

- кесарево сечение ___

- щипцы ___

- другое __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о ребенке:

6. Была ли родовая травма: да ___ нет ___

7. Вес при рождении __________________________________________________

8. Рост при рождении __________________________________________________

9. Закричал сразу: да ___ нет ___

10. Взял грудь сразу: да ___ нет ___

когда _______________________________________________________________

11. Выписан из роддома:

- вместе с матерью ___

- из роддома переведен в больницу ___

Развитие ребенка на первом году жизни:

12. Заболевания на первом месяце жизни:

не было ___ были ___

какие _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Заболевания на первом году жизни

не было ___ были ___

какие _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Были ли ушибы головы: да ___ нет ___

15. Были ли характерны для ребенка и до какого возраста:

- частый крик ___ до _______________________________________________

- двигательное беспокойство ___ до ___________________________________

- частые срыгивания и рвота ___ до ___________________________________

- нарушения регулярности сна и бодрствования ___до ___________________

- плохой аппетит ___ до _____________________________________________

- боязнь новых людей и обстановки ___ до _____________________________

16. Какие трудности, связанные со здоровьем и поведением ребенка на первом году жизни, Вы могли бы отметить? ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Начал ходить в возрасте ____________________________________________

18. Что Вы еще могли бы отметить в развитии Вашего ребенка до года? ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Развитие после первого года:

19. Были нарушения в развитии речи: да ___ нет ___

до какого возраста ____________________________________________________

- сохранились сейчас: да ___ нет ___

какие _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

20. Первые слова:

- до 1 года ___

- к 2 годам ___

- старше 2 лет ___

21. Речь фразами:

- к 2 годам ___

- к 3 годам ___

- старше 3 лет ___

22. Общение со взрослыми в раннем возрасте (до 3 лет):

- взрослые общались в ребенком только по мере необходимости ___

- кто-то из взрослых постоянно с ним занимался ___

23. С кем ребенок наиболее охотно общался:

- с папой ___

- с мамой ___

- с кем-то из братьев ___

- с кем-то из сестер ___

- с другими ___ (укажите, с кем) _____________________________________

____________________________________________________________________

24. Воспитывался только дома: да __ нет ___

- у родственников: да ___ нет ___ (укажите, у каких) _______________________

____________________________________________________________________

другое ______________________________________________________________

25. Кто в основном находился с ребенком:

- мать ___

- отец ___

- бабушка ___

- кто-то еще ___ (укажите, кто) _______________________________________

26. Был помещен в дошкольное учреждение: да ___ нет ___

в возрасте ______________ лет

27. Тип детского сада:

- обычный ___

- логопедический ___

- санаторного типа ___

- другой __________________________________________

28. Привыкал к детскому саду:

- быстро ___

- медленно ___

- не привык совсем ___

- пришлось забрать ___

29. Находился на пятидневке: да ___ нет ___

в каком возрасте ______________________________________________________

30. Болел во время посещения детского сада:

- очень часто ___

- довольно часто ___

- редко ___

31. Отношение к саду:

- положительное ___

- безразличное ___

- отрицательное ___

32. Особенности поведения в саду:

- был активным ___

- был пассивным ___

- конфликтовал с детьми ___

33. Жалобы воспитателей на поведение в саду:

не было ___ были ___ какие ____________________________________________

____________________________________________________________________

34. Занимался с логопедом: да ___ нет ___

35. Спал во время дневного отдыха:

- в детском саду до ______________ лет

- дома до ______________________ лет

36. Обычно поднимается утром легко: да ___ нет ___

37. Засыпает вечером легко: да ___ нет ___

38. Стремление двигаться:

- чрезмерное ___ в возрасте __________________лет

- большое ___ в возрасте ____________________ лет

- умеренное ___ в возрасте ___________________ лет

- был малоподвижен ___ в возрасте ____________ лет

39. Задавал вопросы:

- без конца ___ в возрасте ___________________ лет

- довольно часто ___ в возрасте ______________ лет

- время от времени ___ в возрасте _____________ лет

- довольно редко ___ в возрасте ______________ лет

- редко ___ в возрасте _______________________ лет

- очень редко ___ в возрасте __________________ лет

40. Выучил буквы в ___________ лет

41. Начал читать по слогам в ___________ лет

42. Начал читать бегло в ____________ лет

43. Было ли у ребенка выраженное желание идти в школу:

да ___ нет ___

44. Группа продленного дня:

- не посещал ___

- посещал ___

в каких классах, полный или нет день ____________________________________

____________________________________________________________________

45. Смена класса:

- не было ___

- была ___

когда и по какой причине ______________________________________________

____________________________________________________________________

46. Смена учителя начальной школы:

- не было ___

- была ___

когда и по какой причине ______________________________________________

____________________________________________________________________

47. Успеваемость в начальной школе (в среднем):

предметы 3 3-4 4 4-5 5

русский

математика

чтение

48. Любимые предметы: _______________________________________________

____________________________________________________________________

49. Нелюбимые предметы: _____________________________________________

____________________________________________________________________

50. Выполнение домашних заданий:

- самостоятельно ___ с ___________ класса

- с помощью взрослого ___

51. Основные трудности при выполнении домашних заданий: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

52. Дополнительные занятия вне дома:

- музыка ___

- танцы ___

- спорт ___ какой __________________________________________________

- рисование _______________________________________________________

- иностранный язык ___

- другое ___ укажите, что ____________________________________________

____________________________________________________________________

53. Любимые занятия дома (самостоятельно):

- раскрашивание ___

- рисование ___

- прослушивание пластинок, аудиокассет, CD ___

- вырезание из бумаги ___

- лепка ___

- конструирование картинок ___

- занятия с мозаикой, кубиками ___

- игра в куклы, с машинками ___

- просмотр телевизионных передач ___

- компьютерные игры ___

- чтение ___

- другие игры и занятия ___ укажите, какие ____________________________

____________________________________________________________________

- самостоятельно ничем не может заняться ___

- надоедает другим ___

54. Любимые занятия вместе с матерью/отцом:

- чтение ___

- спорт ___

- рукоделие ___

- разговоры ___

- конструирование ___

- приготовление пищи ___

- изготовление поделок ___

- прогулки ___

- возня ___

- работа на садовом участке ___

- другое ___ укажите, что ___________________________________________

____________________________________________________________________

55. Ухаживает за домашними животными:

да ___ нет ___ какими _________________________________________________

56. Игрушки дома:

- мало ___

- средне ___

- очень много ___

57. Смотрит телевизор:

- очень часто ___

- средне ___

- редко ___

в среднем в день:

- менее одного часа ___

- 1– 2 часа ___

- более 2 часов ___

58. Имеет ли постоянные обязанности: да ___ нет ___

какие________________________________________________________________

59. Любит поддерживать порядок в своих вещах:

да ___ нет ___

60. Чрезвычайные обстоятельства в жизни ребенка:

- сильный испуг ___ в возрасте _________________ лет

- смерть близких ___ в возрасте ________________ лет

- помещение в больницу ___ в возрасте _________ лет

- разлука с близкими ___ в возрасте _____________ лет

- развод родителей ___ в возрасте ______________ лет

- что-то другое ___ в возрасте __________________ лет

укажите, что ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Какова была реакция ребенка на эти события ____________________________

____________________________________________________________________

61. Продолжительные психотравмирующие ситуации:

- конфликты в семье ___

- ревность по отношению к другому ребенку ___

- длительная разлука с семьей ___

- конфликт с учителем ___

- что-то другое ___ укажите, что ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

62. В настоящий момент для ребенка характерны:

- чрезвычайная подвижность ___

- чрезвычайная любознательность ___

- упрямство ___

- агрессивность ___

- стремление все ломать ___

- боязнь новых людей и обстановки ___

- выраженные страхи ___

- гневливость ___

- капризность ___

- плохое настроение ___

- чрезвычайная впечатлительность ___

- резкие смены настроения ___

- повышенная утомляемость ___

- вялость ___

- заторможенность ___

- нежелание ничем заниматься ___

- плохой аппетит ___

- нарушения ночного сна ___

- непереносимость жары и духоты ___

- укачивание в транспорте ___

- непереносимость ожидания ___

- чрезвычайная привязанность к матери ___

Что еще Вы можете отметить? _________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

63. Как Вы наказываете ребенка? _______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

64. Как Вы поощряете ребенка? _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

65. Отношение к похвале и порицанию:

- радуется (когда хвалят) ___

- огорчается (когда ругают) ___

- равнодушен к похвале ___

- равнодушен к порицанию ___

66. Отношение к оценкам:

- сильно переживает ___

- средне ___

- равнодушен ___

67. Играет с другими детьми:

- часто и подолгу ___

- время от времени ___

- редко ___

- предпочитает играть один ___

68. Имеет ли друзей:

да ___ сколько ________________________________________

нет ___

69. Отношения со сверстниками:

- стремится быть во всем первым ___

- и это ему удается ___

- первым быть не удается, и из-за этого возникают конфликты ___

- отношения ровные, дружелюбные ___

- в основном подчиняется другим ___

- избегает детей, общается со взрослыми ___

- другое ___ укажите, что __________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

70. Имеются ли у ребенка какие-либо специфические способности (к музыке, рисованию, языку и др.)?

________________________________________________________________________________________________________________________________________

71. Что Вы еще можете добавить о развитии своего ребенка? ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Приложение 2