9. Нарушение глотания. Методы исследования функции глотания.

Акт глотания, как и дыхание, повторяется периодически, как в состоянии бодрствования, так и во сне, в основном непроизвольно. Обычная частота глотания составляет 5—6 раз в минуту во время отдыха, но при концентрации внимания или эмоциональном возбуждении частота уменьшается. Так как ротоглотка участвует как в дыхании, так и в глотании, существуют рефлексы, задерживающие дыхание в период глотания. В связи с этим, а также высокой частотой дисфагии и аспирации как осложнения неврологических заболеваний крайне важны механизмы, обеспечивающие глотание. Строго координированная последовательность мышечных сокращений безопасно продвигает пищевой комок через ротоглотку. Эта запрограммированная деятельность может быть рефлекторной и произвольной. В начале глотания язык (XII черепной нерв) перемещает пищу в задние отделы ротовой полости, и пищевой комок контактирует с задней стенкой ротоглотки Тактильное раздражение, передаваемое IX и X черепными нервами, запускает сокращение нескольких, иннервируемых X нервом, глоточных мыши, которые продвигают дальше пищевой комок и закрывают вход в трахею. В этот же момент движение вверх гортани открывает перстневидно-глоточный сфинктер, и перистальтическая волна от глотки перемещает комок через сфинктер в пищевод. Четкая последовательность мышечных сокращений обеспечивается участком продолговатого мозга, так называемым центром глотания, в ядре одиночного пути и прилежащими частями ретикулярной формации вблизи дыхательных центров. Эта особенность расположения, очевидно, позволяет координировать глотание с циклом дыхания. Рефлекторное глотание обеспечивается только работой продолговатого мозга и потому сохраняется в вегетативном состоянии и при синдроме изоляции. Предполагается, что к отделам коры, участвующим в регуляции глотания, относятся нижние отделы прецентральной извилины и задние отделы нижней лобной извилины, повреждение которых сопровождается наиболее тяжелой дисфагией.

Дисфагия и аспирация. Нарушение глотания проявляется дисфагией и аспирацией. Больной часто способен выделить одно из следующих затруднений при глотании:

1) затруднение начала глотания, при котором твердая пища застревает в ротоглотке;

2) регургитация жидкости через нос;

3) кашель и поперхивание сразу после глотания и охриплость и «влажный кашель» после приема жидкости;

4) сочетание перечисленных симптомов. Затруднения глотания могут развиваться незаметно и проявиться потерей веса или значительным увеличением времени, необходимого для проглатывания пищи. Запрокидывание и движения головой в стороны, помогающие продвижению пищевого комка, а также необходимость запивать пищу водой представляют другие проявления дисфагии. Необходимо отметить, что язык и мышцы, поднимающие нёбную занавеску, при непосредственном исследовании могут работать нормально, несмотря на очевидное нарушение глотания. В связи с этим необходима проверка рвотного Рефлекса. Подъем мягкого нёба в ответ на прикосновение к задней стенке глотки показывает, что IX и X черепные нервы и иннервируемые ими мышцы не парализованы; однако сохранение рефлекса еще не свидетельствует о нормальном акте глотания. Первый тип нарушения глотания обычно связан со слабостью языка и может быть симптомом миастении, болезни двигательного нейрона, воспалительного мышечного заболевания, пареза XII черепного нерва (метастазы в основание черепа или менингорадикулит) и многих других заболеваний. При этом обычно отмечается дизартрия с нарушением произнесения звуков, требующих участия языка. Регургитация жидкости через нос указывает на недостаточность закрытия нёбной занавески и характерна для миастении, пареза X черепного нерва любой этиологии и нарушений глотания при бульбарном и псевдобульбарном параличе. Сопутствующий симптом — носовой оттенок голоса и выход воздуха через нос при разговоре. Симптомы аспирации, такие как поперхивание или рецидивирующие необъяснимые пневмонии («скрытая аспирация»), имеют множество причин, которые можно разделить на три основные категории:

1) слабость мускулатуры при одно- или двустороннем поражении блуждающего нерва, миопатии (миотоническая и окулофарингеальная дистрофии) или нервно-мышечных заболеваниях (АБС и миастения встречаются наиболее часто);

2) поражение продолговатого мозга с вовлечением ядра одиночного пути или двигательных ядер (латеральный инфаркт продолговатого мозга встречается наиболее часто, но также возможна сирингомиелия-си-рингобульбия, реже — PC, полиомиелит и опухоль ствола мозга);

3) менее изученные механизмы нарушения глотания при повреждении кортикоспинальных трактов (псевдобульбарный синдром, полушар-ный инсульт) и при поражениях базальных ганглиев (в основном, болезнь Паркинсона); при них нарушается временное соотношение дыхания и глотания, и пища проходит заднюю глотку еще при открытых дыхательных путях. При паркинсонизме снижение частоты глотания приводит к скоплению слюны в ротовой полости (появление слюнотечения), что увеличивает риск аспирации. Аспирация и нарушение глотания также возникают у поразительно большого числа больных инсультом. Эти расстройства сохраняются 1-2 недели и могут вызвать у больного пневмонию и лихорадку даже при аспирации чистой слюны. Видеорентгеноскопия используется для выявления аспирации при глотании и для различения клинических типов дисфагий. Одинаково информативны исследования глотания воды и пищи. Исследование глотания воды позволяет оценить закрытие гортани; наличие кашля, влажной охриплости или одышки, а также необходимость глотать медленно, маленькими порциями указывают на высокий риск аспирации. На основании наблюдения у постели больного и видеорентгеноскопии опытный врач может установить безопасность кормления через рот, рекомендовать соответствующую консистенцию и состав пищи, позу при еде, определить необходимость трахеостомии или кормления через зонд.

Методы исследования функции глотания.

При обычном зеркальном осмотре нижнюю часть гипофаринкса рассмотреть не удается, так как она зияет только в момент глотания; вне этого момента передняя и задняя ее стенки плотно прилегают одна к другой. Для ее осмотра нужно отвести гортань от передней поверхности шейного отдела позвопочника, что выполняется двумя методами.

1. После анестезии (2% раствором дикаина) исследуемому предлагают раскрыть рот, высунуть язык и удерживать его в таком положении правой рукой. Затем врач левой рукой вводит в рот гортанное зеркало, а правой рукой под контролем зрения вводит в гортань крепкий изогнутый зонд. Свободным концом последнего он упирается в область комиссуры. Затем, приложив рукоятку зонда к верхним резцам, врач действует зондом, как рычагом, и отводит гортань кпереди. При этом раскрывается позадигортанный отдел пшофаринкса. Метод предложен Эйксном (von Eicken).

2. Брюгеман (Вrugemann) предложил оттягивать гортань от позвоночника не изнутри, а снаружи. После инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина мягких тканей в области щитовидного хряща специально сконструированные автором щипцы накладывают на гортань и оттягивают последнюю к переди. Однако наилучшая обозримость нижнего отдела пшофаринкса достигается методом прямого исследования.

Пальпация и зондирование глотки. Пальпация эпифаринкса описана выше. Пальпацию среднего и нижнего отделов глотки применяют с целью выявления консистенции и границ имеющегося инфильтрата, наличия флюктуации, определения чувствительности пальпируемой области, наличия инородного тела, которое невидно, но по анамнезу и жалобам могло вонзиться и проникнуть в глубину мягких тканей.

Пальпацию в таких случаях выполняют обычно двумя руками: указательный палец правой руки вводят в полость глотки, а пальцами левой руки надавливают на исследуемую область снаружи. При пальпации нужно исследовать корень языка, небпые дужки и миндалины, небную занавеску, заднюю и боковые стенки. Исследование зондом применяют главным образом при наличии свища для выявления его направления, протяженности, обнаружения секвестров, инородного тела и пр.