8. Механизм глотания. Регуляция глотания.

Существуют 3 фазы глотания

Акт глотания делится на три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную.

Ротовая фаза

Ротовая фаза является произвольной (то есть она может управляться сознанием). Во время ротовой фазы из пережёванной во рту, смоченной слюной и ставшей скользкой пищи фор­мируется болюс — пищевой комок объемом около 5—15 мл. Движениями языка и щёк болюс перемещается на спинку языка. Сокращениями языка пищевой болюс прижимается к твёрдому нёбу и переводится на корень языка за передние нёбно-язычные дужки.

Глоточная фаза

Глоточная фаза — быстрая, ко­роткая, непроизвольная. Раздражение рецепторов корня языка вызывает сокращение мышц, приподнимающих мягкое нёбо, закрывая, таким образом, сообщение глотки с носовой полостью во избежание попадания в неё пищи. Движе­ниями языка пищевой болюс проталкивается в глотку. При этом происходит сокращение мышц, смещающих подъязычную кость и вызывающих поднятие гортани, надгортанник перекрывает­ вход в дыхательные пути, чтобы не допустить попадания в них пищи. Одновременно давление в полости рта повышается, а в глотке снижается, способствуя, таким образом перемещению болюса пищи в глотку. Обратному движению болюса в ротовую полость препятствуют поднявшийся корень языка и плотно прилегающие к нему нёбно-язычные дужки.

При поступлении болюса (пищевого комка или жидкости) в глотку, продольные мышцы-подниматели глотки: шилоглоточная и трубно-глоточная поднимают глотку кверху, а констрикторы глотки последовательно, от верхнего констриктора к нижнему, сокращаются, в результате чего болюс проталкивается по направлению к пищеводу.

В момент прохождения болюсом верхнего пищеводного сфинктера, в нижнем констрикторе глотки должен быть максимум, а в верхнем пищеводном сфинктере — минимум давления (см. фарингеальная манометрия)

Вне акта глотания верхний пищеводный сфинктер (ВПС) закрыт, во время глотания давление в гло́тке повышается до 45 мм рт. ст., ВПС открывается, и пищевой болюс поступает в начало пищевода, где давление не более 30 мм рт. ст. В момент глотка́ кривая давления в ВПС имеет М-образную форму из-за того, что: в самом начале глотка́ ВПС (и зона высокого давления) сдвигается в направлении ротовой полости и поэтому давление увеличивается; в момент расслабления ВПС давление падает; в момент закрытия ВПС давление увеличивается; по окончании глотка́ давление в ВПС возвращается к исходной позиции.[2]

Длительность первых двух фаз акта глотания — примерно одна секунда. Глоточную фазу акта глотания невозможно выполнить произвольно, если в полости рта отсутствует пища, жидкость или слюна. После механического раздражения корня языка начинается гло­тание, которое невозможно остановить произвольно.

Пищеводная фаза

Пищеводная фаза — непроизвольная и, по сравнению с предыдущими, медленная и длитель­ная. Её продолжительность при проглатывании болюса жидкости — 1—2 секунды, при проглатывании болюса твёрдой пищи — 8—9 секунд.

В момент глотка́ пищевод подтягивается к гло́тке и верхний пищеводный сфинктер расширяется, принимая болюс. Сокращения пищевода имеют перистальтический характер, возникают в верхней его части и распространяются в сторону желудка. Кольцеобразно расположенные мышцы пищевода после­довательно сокращаются, передвигая перетяжкой болюс пищи. Перед болюсом дви­жется волна пониженного тонуса пищевода. Её скорость движения несколько больше, чем перистальтической волны, она достигает нижний пищеводный сфинктер (НПС) за 1—2 секунды.

Параметры сокращений пищевода зависят от типа проглатываемого болюса. Жидкость переводится в желудок, в основном, под действием сил тяжести и повышения давления в полости рта. Только последний глоток жидкости вызывает перистальтическую волну.

На границе пищевода и желудка располагается нижний пи­щеводный сфинктер, предназначенный для ограничения попадания агрессивного содержимого желудка в пищевод. Когда болюс достигает это сфинктер. последний расслабляется и перисталь­тическая волна проводит через него пищевой комок в желудок.

Регуляция глотания

Процесс глотания не всегда одинаков. Физиологический механизм глотания в норме изменяется систематически с увеличением объема и вязкости принимаемой пищи. Значительное влияние на глотание может также оказывать произвольное управление этим процессом. Эти систематические изменения помогают объяснить, почему пациенты испытывают больше трудностей при приеме одного вида пищи по сравнению с другим. Глотание изменяется в зависимости от вида пищи.

1. С увеличением объема порции проглатываемой пищи увеличивается продолжительность фазы продвижения пищи в полости рта и глоточной фазы глотания. Систематически увеличивается продолжительность периода закрытия дыхательных путей и открытия перстневидно-глоточного клапана.

2. Повышенная вязкость пищи увеличивает степень открытия перстневидно-глоточного клапана.

3. Параметры глотания также изменяются под влиянием произвольного управления. Задержка дыхания может увеличивать продолжительность периода закрытия дыхательных путей на уровне голосовых связок или на уровне входа в дыхательные пути. Это часто происходит в ожидании глотания большого объема жидкости, как при питье из чашки. Открытие верхнего пищеводного сфинктера и увеличение продолжительности периода его открытия может осуществляться произвольно.

Произвольно можно увеличивать продолжительность и степень приподнимания гортани. Повышенное усилие во время глотания увеличивает давление в ротоглотке. Произвольные изменения глотания могут появляться спонтанно, когда пациенты «стараются» глотать или когда они приобрели привычку выполнять эти движения в попытке скомпенсировать имеющиеся нарушения глотания. D. Влияние нормального старения 1. Время прохождения пищи через рот увеличивается на 0,5—1 с с увеличением возраста, возможно, потому что пожилые удерживают порцию пищи в передних отделах дна ротовой полости и должны подхватывать пищу языком, чтобы начать глотание. 2. Легкое замедление передвижения пищи из полости рта в глотку появляется у пациентов старше 60 лет, возможно, вследствие замедления функционирования нейронов. 3. После 80 лет амплитуда движений структур глотки снижается, что сопровождается снижением мышечного резерва и уменьшением гибкости при глотании. Это особенно характерно для мужчин. 4. После 60 лет перистальтика пищевода становится менее эффективной. 5. У здоровых пожилых людей аспирация пищи в дыхательные пути наблюдается не чаще, чем у молодых. У пожилых пациентов (старше 80 лет), имеющих общую слабость и заболевание, наблюдается ослабление глотания из-за снижения мышечного резерва. Это может вызвать аспирацию.

Эффективность и безопасность глотания

1. Нормальное глотание является эффективным, пища продвигается через рот и глотку в пищевод менее чем за 2 с.

2. Аспирация пищи в дыхательные пути наблюдается только случайно, обычно при стрессовой ситуации или попытке одновременно принимать пищу и разговаривать.

3. Эффективность и безопасность не меняются существенно с возрастом. Расстройства глотания могут наблюдаться в любой его фазе, и связаны с одним или более нервно-мышечными механизмами или нарушениями сенсорной афферентации, обеспечивающими процесс глотания, как описано ранее. Расстройства глотания по своей природе могут быть анатомическими или физиологическими. Эффективное лечение расстройств глотания требует идентификации анатомических или физиологических нарушений у каждого пациента с расстройством глотания, например, уменьшенного приподнимания гортани, недостаточного закрытия дыхательных путей или ограничения движений корня языка. Аспирация в дыхательные пути и неэффективное глотание, приводящие к сохранению остатка пищи во рту или глотке, являются признаками расстройства глотания, но сами по себе не являются заболеванием. Эти симптомы исчезают при нормализации глотания.