1. Посттромбофлебитический синдром левой нижней конечности, язвенная форма.

2. Перенесенный тромбоз глубоких вен

3. Патогенез связан с изменениями в глубоких венах после тромбоза (окклюзия или реканализация). При реканализации разрушается клапанный аппарат, изменяется венозная стенка - повышается венозное давление в глубоких венах – возникает рефлюкс в коммуникантных венах - повышение давления в венозных отделах микроциркуляторного русла - раскрытие артериоло-венулярных анастомозов - запустевание капилляров - ишемия.

4. Повышение венозного давления - Венозный стаз – Нарушение микроциркуляции – Ишемия тканей

5. Варикозная, отечно-болевая, отечная, язвенная

6. Дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей, в очень редких случаях дистальная или тазовая флебография

7. Консервативное

8. Улучшение микроциркуляции (пентоксифиллин, реополиглюкин), НПВП, антиоксиданты, флеботонические средства (детралекс, гинкор-форт), местная терапия

9. Зависит от стадии трофической язвы – фаза экссудации – механическое или химическое очищение язвы; фаза пролиферации – стимуляция грануляций; фаза репарации – защита эпителия

10. Длительно существующая трофическая язва, без тенденции к заживлению на фоне массивной консервативной терапии

11. Реконструкция магистрального венозного кровотока (шунтирующие операции – Пальма, Уоррена-Тайра; резекция глубоких вен, восстановление клапанного аппарата); ликвидация варикозных вен и устранение патологических рефлюксов (кроссэктомия, венэктомия, перевязка перфорантных вен); наложение артериовенозных фистул; стентирование вен; дерматомная пластика.

12. Профилактика ПТФС должна начинаться с момента диагностики тромбоза глубоких вен – предотвращение повторных тромбозов (антикоагулянтная или дезагрегантная терапия), компенсация венозного оттока (длительная или пожизненная эластическая компрессия, курсы консервативной терапии в течение года)

Ответ к ситуационной задаче № 65

1. Вторичная лимфедема 2 степени, стадия субкомпенсации, медленно прогрессирующее течение

2. I Первичная лимфедема: а) врожденная; б) врожденная семейно-наследственная; в) первичная ранняя или поздняя.

II Вторичная лимфедема

По стадиям нарушений – компенсация, субкомпенсация, декомпенсация

По течению – стабильная, медленно прогрессирующая, бурно прогрессирующая

3. Нарушение движения лимфы - накопление в межклеточных пространствах продуктов обмена клеток (отходы белков, жиров и других шлаков) - их организация и утилизация в коллаген и фиброз – повреждение остальных лимфатических сосудов – усиление лимфостаза

4. Артериовенозные дисплазии, ПТФС, липоматоз, врожденный частичный гигантизм, гемангиомы, нейрофиброматоз, неопластические процессы

5. Коагулограмма, иммунограмма, ОАК, белковые фракции крови

6. Дуплексное сканирование глубоких вен, лимфография, сцинтилимфография

7. Ведущий метод лечения - консервативный

8. Физиолечение: перемежающаяся пневматическая компрессия, лимфодренажный массаж, компрессионный трикотаж. Медикаментозное лечение: детралекс, пентоксифиллин, диуретики, витамины С, В, Р, иммуностимулирующая терапия.

9. Неэффективность консервативной терапии

10. Резекционные операции, создание новых путей лимфооттока (наложение анастомоза между лимфоузлом и ближайшей веной, создание прямого анастомоза между магистральными лимфатическими сосудами), аспирационные операции

11. Адекватное и своевременное лечение рожистого воспаления, лимфодренажный массаж, компрессионная терапия

12. При первичной лимфедеме прогноз неудовлетворительный. При хирургическом лечении вторичной лимфедемы – благоприятный

Ответ к ситуационной задаче № 66

1. Облитерирующий тромбангиит. Окклюзия берцовых артерий слева И 3 ст. (боли в покое). Окклюзия артерий предплечья справа И 1 ст.

2. Генетическая предрасположенность, курение, отморожения, травмы нижних конечностей

3. Генетическая предрасположенность, курение – Запуск аутоиммунного процесса - Отек сосудистой стенки – Гиперплазия интимы - Местный тромбоз

4. Узелковый полиартериит и родственные состояния, неспецифический аорто-артериит, височный артериит, пурпура Шенлейна-Геноха, гранулематоз Вегенера

5. УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, транскутанное определение напряжения кислорода в тканях

6. Общий анализ крови, СРБ, иммунограмма

7. Оперативное (боли в покое)

8. При наличии лабораторных признаков остроты процесса ударная пульс-терапия (депо-преднизалоны и цитостатики). Улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, пентоксифиллин, аспирин, курантил и т.п.). Препараты простагладина Е 1 – вазапростан, алпростан. Физиолечение (диадинамические токи, диатермия).

9. Исчезновение болей в покое, увеличение дистанции безболевой ходьбы

10. Как правило, реконструкция магистрального кровотока у больных тромбангиитом невозможна. Применяются паллиативные вмешательства – симпатэктомия, методика Илизарова, реваскуляризирующая остеотрепанация, пересадка сальника на голень, артериализация венозного кровотока.

11. Поиск факторов неоангиогенеза для формирования мощной коллатеральной сети в пораженной конечности

12. В целом благоприятный – при отказе от курения

Ответ к ситуационной задаче № 67

1. Сахарный диабет 2 тип, диабетическая стопа, нейропатический вариант, трофическая язва правой стопы

2. Нейропатическая форма, Ишемическая форма, Смешанная форма

3. Облитерирующий атеросклероз

4. Гликемический профиль, ацетон мочи, мочевина, креатинин, ПТИ, тромбоциты крови, липиды крови, посев микрофлоры язвы с чувствительностью к антибиотикам

5. УЗДГ артерий нижних конечностей и ветвей дуги аорты, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, транскутанное напряжение кислорода в тканях, артериография правой нижней конечности; R-графию пораженной стопы в 2х проекциях, выявление скрытой патологи других органов (ЭКГ, УЗИ почек, глазное дно)

6. Эндокринолог, невролог, сосудистый хирург, ортопед

7. Перевод на инсулин, реополиглюкин, пентоксифиллин, берлитион, тромбо-асс, курантил. При невозможности оперативного лечения курс вазапростана. Местное лечение язвы.

8. Зависит от стадии язвы: фаза экссудации – механическое или химическое очищение язвы; фаза пролиферации – стимуляция грануляций; фаза репарации – защита эпителия

9. Неэффективность консервативной терапии, возможность выполнения реконструктивной операции

10. Желательно выполнять малотравматичные методики. При возможности реконструкции артериального кровотока предпочтение отдается баллонной ангиопластике перед стандартными шунтирующими операциями. При невозможности реконструкции – химическая поясничная десимпатизация, реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ)

11. Раннее выявление микро- и макроангиопатий, информирование и обучение пациентов с сахарным диабетом, курсы консервативной терапии

12. При соблюдении рекомендаций для жизни в целом благоприятный, возможность сохранения конечности или проведения низкой ампутации значительно увеличивает продолжительность жизни

Ответы к ситуационной задаче № 68

1. острый мезентериальный тромбоз

2. копростаз, острая кишечная непроходимость, перитонит

3. ОАК, ОАМ, функциональные пробы печени

4. УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия

5. диагностическая лапаротомия

6. резекция некротизированного кишечника

Ответы к ситуационной задаче № 69

1. тератома средостения

2. тератоидные образования

3. в процессе эмбрионального развитии

4. переднем

5. сдавление верхней полой вены

6. сдавление бронха

7. прорыв тератомы в просвет бронха

8. флюорография, томография, бронхоскопия

9. лимфоденит, аневризма аорты, опухоль вилочковой железы

10. наличие опухоли

11. торакотомия

Ответ к ситуационной задаче № 70

1. Острый илеофеморальный флеботромбоз слева. Беременность 20 недель.

2. Беременность

3. Ретроградная каваилиография

4. Подтверждение диагноза, установление характера тромбоза – окклюзивный или эмбологенный

5. Установка кавафильтра

6. Кавапликация (прошивание нижней полой вены)

7. Паракавальная гематома

8. Ангуляция, миграция, фрагментация, тромбоз кавафильтра. Редко прободение стенки нижней полой вены, аорты

9. Баллонная ангиопластика, стентирование, установка стент-графтов

10. Минимальная травматизация, сокращение сроков пребывания в стационаре

11. Высокая стоимость

12. Длительная или пожизненная антикоагулянтная или антиагрегантная терапия

Ответы к ситуационной задаче № 71

1. Синусовая брадикардия

2. Атеросклероз, миокардит

3. ЭКГ, холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование сердца

4. Имплантация электрокардиостимулятора

5. Лечение основного заболевания, контроль ЧСС.

6. Ограничение больших физических нагрузок, регулярное посещение кардиолога, самостоятельный контроль ЧСС.

Ответы к ситуационной задаче № 72

1. открытый артериальный проток

2. дрожание во втором межреберье и постоянный шум

3. постоянный сброс крови из аорты в легочную артерию

4. группы врожденных пороков сердца со сбросом крови в малый круг кровообращения

5. ДИПП, ДМПЖ

6. сброс крови в правую камеру сердца, малого круга кровообращения

7. легочная гипертензия

8. прогрессивные наростающие явления сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения

9. Эхокардиоскопия, зондирование сердца

10. наличие заболевания

11. перевязка, клипирование протока

12. высокая легочная гипертензия

Ответы к ситуационной задаче № 73

1. Стеноз митрального клапана.

2. II стадия по А.Н. Бакулеву.

3. Эхокардиоскопия, ЭКГ, рентгенография сердца.

4. Повышение давления в капиллярах малого круга кровообращения.

5. Закрытая митральная комиссуротомия и комиссуротомия в условиях ИК.

6. Оптимальный срок опрерации - II стадия по А.Н. Бакулеву.

7. В случае возникновения мерцательной аритмии (IV стадия заболевания) результат хуже.

8. изменение створок (фиброз, кальциноз), тромбоз предсердия. Наличие мерцательной аритмии, повторные атаки ревматизма.

9. Профилактическое противоревматическое лечение.

10. Повторный стеноз митрального клапана как результат ревматического

Ответы к ситуационной задаче № 74

1. Недостаточность аортального клапана.

2. Увеличение левого желудочка, диастолический шум по левому краю грудины низкое диастолическое давление.

3. Источником диастолического шума является струя крови в выходном отделе левого желудочка.

4. Фиброз, кальциноз заслонок клапана аорты.

5. Низкое диастолическое давление вследствие обратного сброса крови из аорты в левый желудочек.

6. Снижение диастолического давления.

7. Гипертрофия миокарда.

8. Объемная перегрузка.

9. Замещение миокарда рубцовой тканью.

10. наличие порока.

11. Нет.

12. Протезирование клапана.

Ответы к ситуационной задаче № 75

1. Ранение сердца.

2. рентгенография груди.

3. нет.

4. Камера сердца.

5. Тампонада перикарда.

6. По количеству крови в плевральной полости. Полости перикарда.

7. Во время операции. Можно использовать аутокровь.

8. Ранение сердца.

9. Торакотомия, перикардиотомия. Ушивание раны сердца.

Ушивание раны сердца атравматической иглой с применением прокладок

Ответы к ситуационной задаче № 76

1.Инфузионно-трансфузионная терапия показана в сязи с наличием у больного гиповолемического шока.

2.Хирургическая остановка кровотечения после снятия жгута.

3.Определение группы крови и резус – фактора.

4.Спомощью стандартных сывороток, целиклонов, в лабораторных условиях возможно определение группы крови по стандартным эритроцитам.

5.Заполняют все графы направления.

6.Если ранее резус-отрицательный больной получил резус-положительную кровь. Если резус-отрицательная женщина имела резус-положительный плод.

7.Упаковка должна быть целой, срок хранения не превышен, не должно быть сгустков и посторонних примесей.

8.Определение группы крови реципиента и донора (в ампуле)

проведение проб на индивидуальную и резус совместимость.

9.Отсутствие совместимой (по группе и резусу крови)

10.Острая кровопотеря с нарушением гемодинамики. Гемоглобин 70 гр\л. и меньше.

Ответы к ситуационной задаче № 77

1. Ожоговый шок

2. Предпочтительнее вводить растворы крахмала и полисахаридов (Полиглюкин, ГЭК и т.д.)

3. Показано применение солевых растворов, т.к. имеет место дефицит внеклеточной жидкости.

4. Растворы глюкозы, гидроэтилкрахмала, реополиглюкин.

5. Анафилактоидный и анафилактический шоки.

6. Сбор анамнеза, стероидные гормоны. Адреналин

7. Перфторан

8. Растворы аминокислот, растворы углеводов и многоатомных спиртов, этиловый спирт, жировые эмульсии.

9. Контроль за адекватностью инфузионной терапии осуществляют по показателям гемодинамики (ЦВД, А.Д., ЧСС.) Учитывается электролитный состав крови, динамика Hb, Ht. Общий белок. суточный диурез.

Ответы к ситуационной задаче № 78

1.Травматический шок, множественные переломы ребер слева, гемопневмотракс, подкожная эмфизема, закрытый перелом левого бедра.

2.Катетеризация центральной и периферической вены для проведения инфузионной терапии. Обезболивание- наркотические анальгетики в\в. Пункция и дренирование плевральной полости для удаление крови и воздуха. Припродолжающимся внутриплевральном кровотечении – торакотомия и остановка крово и воздухотечения.

3. Определение группы крови и резус принадлежности. Рентгенографию грудной клетки.

4.У больного имеет место сочетанная травма осложненная гиповолемическим шоком, судя по клинике кровопотеря состовляет не менее 30% от ОЦК, возможно потребуется переливание эритроцитарной массы и плазмы, но после переливания кристаллоидных и коллоидных растворов и определения Hb и Ht.