3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза. Оцените ЭКГ и ЭХОКГ.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больного. Двигательный режим, диета, медикаментозное лечение с указанием доз, механизмов действия, побочных явлений.

7. Осложнения при данном заболевании.

8. Чем определяется ближайший и отдаленный прогноз.

9. Трудовая экспертиза.

10.Первичная, вторичная профилактика.

Задача № 11

В поликлинику, на прием к участковому врачу городской больницы обратился мужчина 37 лет с жалобами на одышку при физической нагрузке (подъем до второго этажа), сердцебиение, перебои в работе сердца, ноющие боли в левой половине грудной клетки постоянного характера, без четкой связи с физической нагрузкой, не зависящие от акта дыхания. Вышеописанные жалобы появились 2 недели назад вскоре после перенесенного ОРВИ.

В анамнезе ОРВИ до 4-х раз в год, в детском возрасте ангины и хронический тонзиллит. Курит 15 сигарет в день в течение 15 лет. Алкоголь употребляет еженедельно по 200 гр. водки.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 70 кг. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, перебои в работе сердца, ритм галопа, ЧСС – 72 уд/мин, АД = 110/70 мм рт.ст. В легких: ослабленное дыхание единичные средне-пузырчатые влажные хрипы в нижних отделах, ЧДД = 42 в 1 мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Пастозность голеней и стоп.

В ОАК – лейкоциты – 15, палочкоядерные – 14, СОЭ 25. С-реактивный протеин – 12 ЕД, сиаловые кислоты – 240 ЕД.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 3,4 см. Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки», раскрытие - 2,2 см. В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (переднее – задний размер) - 4,0 см. Митральный клапан расположен нормально. Левый желудочек – КДР – 5,7 см, КСР – 4,0 см, ФВ – 55%, ФС – 27%, ЗСЛЖ – 0,9 см, МЖП – 0,8 см. Диффузная гипокинезия стенок ЛЖ. Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 2,6 см, диаметр фиброзного кольца ЛА - 2,4 см. Створки ЛА тонкие, подвижные.

ЭКГ прилагается.

Вопросы к задаче:

1.Какой ведущий клинический синдром у данного пациента? Выбрать 1 правильный ответ.

2.Какой предварительный диагноз можно поставить (обоснование) Выбрать один ответ.

а) острый перикардит;

б) острый инфаркт миокарда;

в) инфекционный эндокардит;

г) острый миокардит.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза. Оцените ЭКГ и ЭХОКГ.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больного в поликлинике, стационаре. Режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы, механизма действия, побочных явлений.

7. Возможные осложнения при данном заболевании.

8. Ближайший и отдаленный прогноз.

9. Трудовая экспертиза.

10. Профилактика, первичная, вторичная.

Задача № 12

Больной Н, 37 лет, инженер. Предъявляет жалобы на одышку при подъеме по лестнице выше второго этажа, давящие загрудинные и в левой половине грудной клетки боли, возникающие при ускорении ходьбы, подъеме по лестнице, сопровождающиеся головокружением, боли проходят самостоятельно в течение 20 минут после прекращения нагрузки, прием нитроглицерина боли не купирует. Отмечает периодические кратковременные эпизоды сердцебиения в покое, сопровождающиеся головокружением.

В анамнезе: одышка нарастала постепенно, в течение последних пяти лет. Приступы загрудинных болей появились в течение последних 6 месяцев. Два дня назад потерял сознание при подъеме по лестнице, в связи с чем госпитализирован в экстренном порядке. Отец умер внезапно в возрасте 40 лет, со слов больного, от болезни сердца.

В армии не служил, так как во время медосмотра находили шумы в области сердца. Курит по 15 сигарет в день, алкоголь употребляет 1-2 раза в месяц по 50 гр. водки.

Объективно: состояние удовлетворительное, бледность кожных покровов, цианоз губ. Пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усиленный, разлитой. Перкуторно: правая граница относительной тупости сердца на 1см кнаружи от грудины. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, выслушивается IV тон, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, ранний систолический шум III степени громкости в третьем межреберье слева от грудины, не проводящийся на сонные артерии и в левую подмышечную область, усиливается в положении стоя, систолический шум в точке Боткина. ЧСС 92 уд. в мин., АД 110/80. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. ЧД 20 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11 -9 - 8 см. Периферических отеков нет.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 3,0 см. Стенки аорты утолщены. Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки», раскрытие - 2,2 см. В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (переднее – задний размер) - 4,0 см. Митральный клапан расположен нормально. ФВ – 55%, ФС – 27%, МЖП - базальная часть межжелудочковой перегородки 19 мм с гипокинезией и уменьшением диастолического размера ЛЖ, гиперкинезия задней стенки ЛЖ. Патологическое передне-систолическое движение гиперплазированной передней митральной створки, признаки систолической регургитации II степени на митральном клапане, ускоренный кровоток на аорте с градиентом давления на аорте 50 мм. рт. ст., давление в легочной артерии до 30 мм рт. ст., правое предсердие 35мм.

ЭКГ прилагается.

Вопросы к задаче:

1.Какой ведущий клинический синдром у данного пациента?

2.Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.

3.Какой предварительный диагноз можно поставить? (обоснование) Выбрать 1 ответ.

а) ИБС Стенокардия напряжения.

б) Аортальный стеноз

в) Митральная недостаточность

г) Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.

4.Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза в стационаре? Оцените ЭКГ и ЭХОКГ.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больного в стационаре? Рекомендации по консервативному лечению

7. Показания к хирургическому лечению и его виды при данном заболевании?

8. Возможные осложнения при данном заболевании?

9. Прогноз и трудовая экспертиза?