Задача № 39

Женщина 47 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке, колющие боли в прекардиальной области без связи с нагрузкой, боли в зпигастральной области без четкой связи с приемом пищи. Последние 3 месяца быстро устает, отмечает ломкость волос и ногтей. В анамнезе 2 нормальных родов, 3 аборта без осложнений. Месячные регулярные по 7 дней, из них 2 дня обильных. При объективном осмотре выявлена бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сухость кожи, ангулярный стоматит. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 18 в 1 минуту. При аускультации сердца: короткий систолический шум на верхушке, ЧСС 84 в 1 минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. На ЭКГ - снижение вольтажа основных зубцов. Анализ крови: эритроциты – 3,0 на 10¹², гемоглобин 80 г/л, цветовой показатель – 0,80, анизоцитоз, микроцитоз, гипохромия эритроцитов, ретикулоциты – 10 промилей, тромбоциты - 150 на 10⁹, лейкоциты – 3,8 на 10⁹, палочкоядерные нейтрофилы - 4 %, сегментоядерные – 68 %, лимфоциты – 22 %, моноциты – 6 %, СОЭ – 25 мм/час. Биохимия крови: общий билирубин – 18,0 ммоль/л, реакция непрямая, проба Кумбса – отрицательная. Сывороточное железо – 7,2 ммоль/л.

ФЭГДС: пищевод свободно проходим. Желудок: слизистая бледно розового цвета. Сосудистый рисунок не выражен, складки сглажены, свободно расправляются воздухом, не деформированы, содержимое с примесью желчь. Двенадцатиперстная кишка без изменений.

Вопросы к задаче:

1. Какой основной клинический синдром у данной пациентки?

2. Проведите дифференциальный диагноз между этими синдромами с выделением общих и отличительных признаков. Какие этапы диагностического поиска?

3. Какой предварительный диагноз можно поставить? (обоснование). Выбрать 1 правильный ответ.

а) Хронический гастрит.

б) Миокардит.

в) Железодефицитная анемия.

г) Недостаточность митрального клапана.

4.Оцените анализ крови.

5.Какие обследования надо провести для уточнения диагноза в поликлинике, в стационаре?

6.Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больной в поликлинике, в стационаре? Каковы принципы и методы лечения данного заболевания? Режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы, механизма действия, возможных побочных явлений. Какова длительность проводимой терапии и критерии прекращения лечения?

7. Перечислите возможные осложнения.

8. Прогноз? Трудовая экспертиза?

9. Профилактика.

Задача № 40

К врачу общей практики обратился мужчина 52 лет с жалобами на зуд кожи при приеме горячей ванны, онемение и острые жгучие боли в кончиках пальцев рук, покраснение лица и «красные глаза», дискомфорт в грудной клетке при нагрузке, одышку при ходьбе, частые головные боли, головокружения. В анамнезе: болен в течение 2 лет, обследовался у кардиолога и гематолога. Курит 15 сигарет в день в течение 30 лет. Употребляет пиво по 1,5 литра 1 раз в неделю. Отец умер от инсульта в возрасте 48 лет.

При объективном осмотре выявлена гиперемия лица и шеи, инъекция склер. В легких изменений нет. При аускультации сердца отмечается приглушенность тонов, АД 170/100 мм рт.ст. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка – на 5 см ниже реберной дуги. Анализ крови: эритроциты 6,2 на 10¹², гемоглобин – 190 г/л, гематокрит – 58 %, тромбоциты – 800 на 10⁹, лейкоциты 12,0 на 10⁹, СОЭ - 1 мм/час. Билирубин крови 13,0 ммоль/л, реакция непрямая. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом – 92%. Общий объем эритроцитов по Cr⁵¹ – 40 мл/кг. Трепанобиопсия подвздошной кости – клеточно-жировые соотношения увеличены за счет гиперплазии эритроидных клеток. Число мегакариоцитов нормальное.

Вопросы к задаче:

1. Какой ведущий клинический синдром у данного пациента? Выбрать правильный ответ.

а) полицитемия;

б) синдром дыхательной недостаточности;

в) синдром артериальной гипертонии;

г) синдром гепатоспленомегалии