10. Профилактика.

Задача № 3

Больной С., 55 лет, служащий, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в груди, одышку при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице на три пролета), эпизоды головокружения, возникающие при тех же условиях, что и одышка и боли в груди. Боли за грудиной продолжаются около 5 минут, проходят самостоятельно без приема нитроглицерина. Больным себя считает в течение 1,5 лет. Раньше при профосмотрах были указания на наличие шумов в сердце. Ангины, боли в суставах, ревматизм в детском и юношеском возрасте отрицает. Служил в армии. Не курит. Алкоголь не употребляет.

Физикальное обследование. Гиперстенического телосложения. Рост 168 см, вес тела 76 кг. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. При перкуссии левая граница сердца на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1,0 см кнаружи от правого края грудины. Верхушечный толчок разлитой, приподнимающийся в 5 межреберье. Над всеми аускультативными точками выслушивается систолический шум 3 степени типа crescendo-decrescendo с эпицентром во втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи и не проводится в подмышечную впадину. Тоны сердца ритмичные, второй тон на аорте усилен, ЧСС 64 в мин, АД 130/80 мм рт.ст. пульс на лучевой артерии малого и медленного наполнения. Пульсация артерий стопы удовлетворительная, симметричная. Органы брюшной полости без особенностей. Стул и мочеиспускание в норме.

Лабораторные и инструментальные исследования. Анализы крови и мочи в норме. Холестерин 4,8 ммоль/л.

ЭКГ прилагается.

Вопросы к задаче:

1. Выберите один основной клинический синдром из перечисленных и объясните почему выбрали именно этот синдром:

   1. Боль в груди

   2. Головокружение

   3. Одышка при ходьбе

   4. Систолический шум

2. Проведите дифференциальный диагноз при данном ведущем синдроме.

3. Какой предварительный диагноз можно поставить (выбрать один правильный ответ)

   1. ИБС, стенокардия

   2. Аортальный стеноз

   3. Митральная недостаточность

   4. Аортальная недостаточность

   5. Ишемическая болезнь мозга

4. Какие дополнительные специальные инструментальные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза. Назовите характерные для предполагаемого заболевания результаты исследования. Опишите ЭКГ.

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современной классификации

6. Тактика ведения больного, немедикаментозная и медикаментозная терапия.

7. Осложнения при данном заболевании.

8. Показания к хирургическому лечению.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика. Задача № 4

Больной М., 36 лет, каменщик, житель села, через 5 дней после экстракции зуба обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела до 38,5⁰С с ознобами и обильным потоотделением, общую слабость, боли в мышцах и суставах.

В течение недели лечился амбулаторно по поводу ОРВИ. Затем в течение 3 недель в инфекционном отделении ЦРБ, где проводилось лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и антибиотиками. Специфические инфекционные заболевания были исключены. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, состояние больного продолжало ухудшаться: нарастала одышка, общая слабость, тахикардия. Температура тела оставалась повышенной с суточными колебаниями от 37,5 до 38,5⁰С. В связи с неэффективностью лечения и появлением шумов в сердце больной был направлен в ОКБ для уточнения диагноза.

Из анамнеза: 2-3 раза в год страдает простудными заболеваниями. В армии служил. Курит по 20 сигарет/день. Алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю по 150 мл водки. Женат, имеет двоих детей (здоровы). Полгода назад проходил медосмотр, был признан здоровым. При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Рост 170см, вес 66 кг. Температура тела 38,4⁰С. Кожные покровы бледные, влажные с желтушным оттенком. На коже дистальных отделов конечностей петехии, в области подушечек пальцев кистей и стоп – множественные болезненные узелки красного цвета размером 2-4 мм. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах сухие и влажные средне-пузырчатые хрипы. ЧДД 24 в мин. Перкуторно левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 106 в мин. Над всеми аускультативными точками выслушивается систолический шум 3 степени громкости с эпицентром на верхушке сердца. Шум проводится в подмышечную впадину. В 5 точке выслушивается короткий диастолический шум. АД 140/60 мм рт ст. живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Стул в норме. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в сутки, цвет мочи с/желтый. Лабораторно. Общий анализ крови: эритроциты – 3,2*10¹²/л, гемоглобин – 100 г/л, ретикулоциты – 0,5‰, тромбоциты – 150 тыс, лейкоциты – 9,6*10⁹/л, э-1, п-10, с-68, л-20. СОЭ – 40 мм/ч. Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, сахар, белок –отриц, лейкоциты – 1-2 в п/зрения.

ЭКГ прилагается.

Вопросы к задаче: