Внутренние болезни Задача № 1

Больная К., 17 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли в коленных, локтевых, голеностопных суставах.

4 недели назад перенесла ангину, диагноз которой был установлен врачом. От приема антибактериальных препаратов отказалась, лечилась парацетамолом. Через 2 недели после ангины появились интенсивные боли в крупных суставах конечностей «летучего» характера, повысилась температура тела до 37,8 ⁰С, нарастала припухлость и боли в области суставов, ограничение подвижности, а также отметила одышку при ходьбе, сердцебиение.

В анамнезе жизни – редкие ангины. Считала себя здоровой, занималась физкультурой.

Физикальное исследование. Нормостенического телосложения, рост 166 см, вес 60 кг. Температура тела 37,2⁰С. Кожные покровы бледные с кольцевидными бледно-розовыми высыпаниями на туловище и конечностях в области плеч и бедер. Коленные и голеностопные суставы припухшие с ограничением объема движений. Локтевые суставы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен. На верхушке и в V точке выслушивается систолический шум 3 степени громкости, связанный с 1 тоном, занимающий всю систолу (до 2 тона). Шум проводится в левую подмышечную впадину. ЧСС 92 уд в мин. АД 116/82 мм рт.ст. органы брюшной полости без особенностей.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови: зритроциты – 4,2*10¹²/л, лейкоциты – 7,2*10⁹/л, СОЭ – 46 мм/ч.

СРБ - +++.

В мазке из зева обнаружен ß-гемолитический стрептококк группы А.

ЭКГ прилагается.

Вопросы к задаче:

1. Выделите основной клинический синдром

2. Проведите дифференциальный диагноз:

   1. инфекционный эндокардит

   2. ревматоидный артрит

   3. острая ревматическая лихорадка

   4. реактивный артрит

   5. острый инфекционный миокардит

3. Предварительный диагноз.

4. Назначьте дополнительные обследования необходимые для уточнения диагноза и какие изменения характерны для данного заболевания. Оцените ЭКГ.

5. Сформулируйте окончательный клинический диагноз с использованием современных классификаций.

6. Тактика ведения больного, режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний. Немедикаментозные методы терапии.

7. Осложнения при данном заболевании.

8. Показания к хирургическому лечению.

9. Прогноз, трудовая экспертиза.

10. Профилактика.

Задача № 2

Больная М., 23-х лет, студентка, обратилась к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 37,8 в течение 2-х дней, боли в голеностопных суставах, слабость, потливость, колющие боли в груди, одышку при ходьбе обычным шагом, появление к вечеру отечности стоп и тяжести в правом подреберье. Ухудшение самочувствия связывает с переохлаждением.

Анамнез заболевания. В детстве часто болела ангиной, в 8-и летнем возрасте лечилась в больнице с диагнозом ревматизм, находилась на Д учете. В 10-и летнем возрасте проведена тонзилэктомия, в школе была освобождена от физкультуры. У матери находили порок сердца. Не курит. Алкоголь не употребляет. Не замужем, беременности не было.

Физикальное обследование. Астенического телосложения. Рост 158 см, вес тела 48 кг. Кожа влажная, румянец на щеках, цианоз губ и носогубного треугольника, мраморность кожи конечностей. При осмотре грудной клетки верхушечный толчок виден на глаз в 5 межреберье, разлитой. При перкуссии левая граница сердца на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины. Тоны сердца ритмичные, на верхушке сердца выслушивается грубый диастолический с пресистолическим усилением и усиленный, хлопающий 1 тон, здесь же выслушивается систолический шум, 3 степени громкости, который проводится влево по направлению к подмышечной области. Второй тон усилен и расщеплен во 2-м межреберье слева от грудины. ЧСС 94 в мин, пульс на лучевой артерии малый, ритмичный 92 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, в правом подреберье определяется болезненный край печени, выступающий на 1 см из-под реберного края. Голеностопные суставы отечны, горячие, болезненные при пальпации.

ЭХОКГ: Аортальный клапан (АК) – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки», раскрытие - 2,2 см. В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (переднее – задний размер) - 4,2 см. Митральный клапан (МК) расположен нормально. Створки утолщены с участками повышенной яркости, движение в диастолу однонаправленное, амплитуда открытия снижена, сепарация створок, скорость раннего диастолического прикрытия передней митральной створки снижено, диаметр фиброзного кольца 3,6, площадь митрального отверстия (планеметрическая) - 1,9. Хорды МК укорочены. Левый желудочек – КДР – 4,9 см, КСР – 3,8 см, ФВ – 55%, ФС – 30%, ЗСЛЖ – 1,2 см, МЖП – 1,2 см. Движение правильное. Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 3, 6 см, диаметр фиброзного кольца ЛА- 2,4 см. Створки ЛА тонкие, подвижные. Умеренная легочная гипертензия. Перикард не изменен. Допплерография: МК – в диастолу регистрируется патологический турбулентный поток, скорость кровотока 180, градиент давления 13,8, в систолу поток регургитации 1-2 ст. ЭКГ прилагается.

Вопросы к задаче:

1.Какой ведущий клинический синдром у данной пациентки?

2.Проведите дифференциальной диагноз по ведущему синдрому.

3.Какой предварительный диагноз можно поставить? (обоснование) Выбрать 1 ответ.

а) Ревматоидный артрит

б) Системная красная волчанка

в) Ревматический митральный порок

г) Ревматической аортальный порок

4.Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза в поликлинике, возможные изменения? Оцените ЭКГ, ЭХОКГ.

5.Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больного?

7. Режим, диета, медикаментозное лечение. Возможности использования хирургических методов лечения?

8. Осложнения при данном заболевании у данного пациента?

9. Трудовая экспертиза.