4. Соединительные элементы (дуги) бюгельных протезов. Виды дуг. Особенности изготовления дуги бюгельной протезов на верхнюю челюсть.

Ответ :

Металлические дуги и пластинки относятся к основным соединительным элементам каркаса бюгельного протеза. С их помощью базисы связываются между собой, а также с другими частями каркаса - кламмерами, непрямыми фиксаторами и окклюзионными накладками. Соединительные элементы должны располагаться с учетом фонетики, эстетики и анатомических особенностей челюстей. Они увеличивают жесткость отдельных частей каркаса и таким образом способствуют общему упрочению конструкции протеза. Благодаря цельнолитым протезам слизистые оболочки неба и язычной поверхности нижней челюсти освобождаются от инородного тела в виде пластмассовой пластинки. Небная и язычная дуги должны быть неподатливыми, чтобы функциональные нагрузки, приложенные к одному из базисов, распределялись на второй базис и на все опорные ткани.

Дуга бюгельного протеза на верхнюю челюсть в зависимости от дефекта зубного ряда может иметь различное положение. Она может располагаться в области задней трети неба, передней трети и посредине. Для верхней челюсти существуют три основные разновидности металлических дуг: подковообразные, кольцевые и в виде поперечной небной полоски.

Положение дуг бюгельного протеза на верхней челюсти. а - кольцевое положение; б - переднее положение; в - заднее положение

Дуга, располагающаяся на верхней челюсти, называется небной. Это пластинка толщиной от 0,6 до 1 мм и шириной от 5 до 15 мм, полуовальной формы с закругленными краями. При плоском небе, плохо выраженных альвеолярных отростках и концевых дефектах дуга должна быть в виде широкой и тонкой пластинки. Ширина ее составляет не менее 2 см, а толщина - 0,35-0,6 мм. Такая форма дуги лучше перераспределяет жевательную нагрузку. Поперечная небная дуга протеза и металлическая пластинка, изготовленные из кобальто-хромового сплава, могут быть тоньше соответствующих элементов из золото-платинового сплава, что улучшает функцию речи и не отражается на прочности. Наиболее рациональным считается расположение ее на границе между средней и задней третями неба на 10-12 мм впереди линии «А» или на уровне первых постоянных моляров. Кроме быстрой адаптации к протезу при таком расположении дуги создаются благоприятные условия для быстрого восстановления фонетики и предупреждения возникновения рвотного рефлекса. Поперечные дуги, расположенные в области задней и средней трети неба, лучше изготавливать шире и тоньше, чем уже и толще. При выраженном своде неба лучше размещать дугу кзади, в области меньшей кривизны неба. Показания к применению подковообразной дуги довольно обширны. Прежде всего ее целесообразно использовать при выраженном небном торусе. Она показана больным с повышенным рвотным рефлексом, т.к. позволяет оставить открытыми задние отделы свода неба.

Если при определенных условиях невозможно или нежелательно протезирование включенных дефектов переднего отдела зубного ряда мостовидными протезами, то также можно использовать подковообразную небную дугу. Этот тип дуги показан и для замещения утраченных зубов при концевых дефектах зубного ряда и сохранившихся передних зубах, и в том числе в качестве шины-протеза при их патологической подвижности. При резко выраженном рвотном рефлексе или торусе твердого неба дугу располагают в средней трети неба или в переднем его отделе. При расположении дефекта зубного ряда во фронтальном отделе дуга проходит в передней трети неба для исключения опрокидывания протеза. Кроме того, учитывая свойство податливости слизистой оболочки протезного ложа, дугу поднимают над ней примерно на 0,5-1,0 мм во избежание образования пролежней. В то же время следует иметь в виду, что расположение дуги в переднем отделе не очень хорошо переносится пациентами, поскольку она перекрывает поперечные небные складки, участвующие в звукообразовании. Если она все же размещается в переднем отделе, то края дуги должны располагаться так, чтобы они закрывали контуры небных складок, а пациент не мог бы ощущать их. Существуют две формы металлической дуги в передних отделах. Первая, так называемая «воротниковая» форма - такая же, как у обычных частичных съемных пластиночных протезов из пластмассы. При этом базис, как воротник, прилегает к десневому краю резцов и клыков и может травмировать краевой пародонт. Такую форму дуги (небной пластинки) нельзя применять при низких клинических коронках передних зубов или при наличии специальных клинических показаний - при глубоком прикусе для создания контакта с базисом нижних передних зубов. При оформлении передней границы металлической пластинки по «воротниковому» типу следует иметь в виду следующие особенности. Прежде всего, располагаясь на небной поверхности зубов, дуга (пластинка) обязательно должна иметь с ними плотный контакт, повторяя анатомическую фестончатость десневого края. В области боковых зубов край базиса следует располагать на уровне или чуть выше межевой линии для обеспечения плотного контакта с зубами. Размещение же края базиса под межевой линией приведет к необходимости его коррекции при затрудненном наложении. Возникнет необходимость произвольного удаления части металла в местах контакта с естественными зубами, что, в итоге, нарушит плотность прилегания его к эмали зубов.

Вторая разновидность формы - так называемая «безворотниковая», когда базис не прилегает к естественным зубам. При конструировании опорно-удерживающих кламмеров, особенно непрерывных кламмеров в качестве шинирующих элементов при заболеваниях пародонта, следует обращать внимание на создание определенного размера окон между литым базисом и кламмерами. Оптимальными следует признать размеры окна на верхней челюсти не менее 10x5 мм, а на нижней челюсти - 10x3 мм, мало нарушающие обтекаемость протеза. Кольцевая дуга представляет собой наиболее жесткую конструкцию. Она представлена двумя узкими небными полосками, расположенными в переднем и заднем отделах неба. Этот тип применяется при включенных дефектах большой протяженности и в тех случаях, когда анатомические образования являются препятствием для применения отдельной дуги (широкий и длинный небный торус). Использование кольцевой дуги при концевых дефектах возможно при хорошо сохранившихся альвеолярных отростках и введении в конструкцию много-звеньевого кламмера для улучшения стабилизации протеза. Наилучшей областью расположения небной дуги является дистальная треть неба, причем дуга должна изгибаться кзади от области первых моляров в направлении небных отверстий. Таким образом, дуга должна располагаться на расстоянии 4-5 мм от границы твердого и мягкого неба в пределах задней трети. Поперечная дуга, расположенная посредине, между 65|56, должна быть шире дуги, расположенной в дистальной трети неба, но тоньше. За счет большей площади ее располагают в непосредственном контакте со слизистой оболочкой полости рта, поэтому она не мешает движениям языка, не препятствует прохождению пищевого комка и не нарушает речи. Поперечная небная полоска показана при концевых и включенных дефектах зубного ряда, образовавшихся после потери моляров и вторых премоляров. Противопоказанием к применению протезов такой конструкции является выраженный небный торус, который может травмироваться. Ограничением к их применению может служить повышенный рвотный рефлекс, а также неподатливая, истонченная слизистая оболочка твердого неба. Проблематично протезирование этой конструкцией двусторонних концевых дефектов большой протяженности из-за возможности отвисания заднего края базиса.

При I классе дефектов на верхней челюсти небная дуга часто является единственным соединительным элементом конструкции протеза, связывающем его обе половины. Однако при различных подклассах дефектов зубного ряда и подвижности зубов применяется цельнолитая пластинка, занимающая приблизительно область передней половины неба и не касающаяся шеек зубов. Расстояние между ними должно быть около 5-7 мм в зависимости от топографии дефекта. Как при длинных базисах, так и при базисах средней протяженности в настоящее время используются металлические пластинки. На небе часто применяется металлическая пластинка с вырезом. Она касается неба и благодаря большой площади не оказывает давления на слизистую оболочку, т.к. давление - это сила, действующая на поверхность. Использование пластинки в цельнолитом протезе обеспечивает прочность его конструкции и способствует рациональному распределению вертикальной и горизонтальной составляющих жевательной нагрузки на ряд зубов. Толщина ее колеблется в пределах 0,35-0,5 мм, и она должна прилегать к слизистой оболочке. Исключением является отстояние пластинки от неба при наличии торуса. С этой целью на модель накладывают фольгу толщиной 0,1-0,2 мм. Металлическая пластинка может располагаться только в области небных бороздок или быть расширенной и соединяться с многозвеньевыми накладками на передних зубах. В последнем случае область десневого края не должна контактировать с металлом во избежание травмы краевого пародонта. При применении пластинки ее следует расположить таким образом, чтобы она касалась переднего ската наиболее выступающей бороздки. Кроме того, пластинка должна быть относительно широка и тонка, чтобы не мешать языку.

5. Задача. К зубному врачу хирургического кабинета обратился больной с целью санации полости рта. После проведения туберальной анестезии у больного появились головокружение, тошнота, чувство стеснения в груди, судороги, артериальное давление 80/40 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту.