Эпикриз

Больная Бороненко З.Я., 75 лет, поступила в ГКБ №71 28 сентября 1998 года с жалобами на периодические приступы болей в эпигастральной области и в правом подреберье продолжительностью от получаса до 2-х часов.

Считает себя больной впервые, т.к. ранее подобных приступов не отмечала.

При поступлении в клинику состояние больной средней тяжести. Она среднего телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца в пределах нормы, Тоны сердца чистые, ясные. Пульс – 80 ударов в минуту, правильного ритма и формы. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот округлой формы, в акте дыхания не участвует. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в точке желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются с обеих сторон, симптом Пастернацкого отрицателен также с обеих сторон.

Больная обследована. Общий анализ крови: гемоглобин - 97,3 г/л, лейкоциты - 4,0·10⁹/л, миелоциты – отс., метамиелоциты – отс., палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, эозинофилы – отс., базофилы – отс., лимфоциты - 23%, моноциты - 5%, плазматические клетки – отс., СОЭ - 50 мм/ч, анизоцитоз незначительный. Общий анализ мочи: количество - 70 мл, цвет – жёлтый, прозрачность - 100%, относительная плотность – 1030, реакция – кислая, глюкоза - 3,5 ммоль/л, белок - 0,033 г‰, эпителий: плоский - 1–2 в поле зрения, переходный – отс., почечный – отс., лейкоциты - 1–3 в поле зрения, эритроциты: изменённые – отс., неизменённые - 0–2 в поле зрения, слизь – отс. Биохимия крови: общий белок - 67 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 70 ммоль/л, АЛТ - 88 нмоль/с·л, АСТ - 64 нмоль/c·л, общий билирубин - 42.4 мкмоль/л, связанный билирубин - 29.0 мкмоль/л, -амилаза - 27 мкг/с·л, щелочная фосфатаза - 6,0 нмоль/с·л, глюкоза - 20.74 ммоль/л, тимоловая проба-2.

УЗИ органов брюшной полости указало на наличие гноя конкрементов в полости желчного пузыря, деформацию последнего. При эзофагогастродуоденоскопии выявляются данные за наличие атрофического гастрита.

На основании данных проведённого обследования установлен диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит. Проведена соответствующая консервативная терапия: Sol. Papaverini hydrochloridi- 2.0 ml X 3 р. /день в/м; Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 р./день, в/м; Ampicillini - 1.0 ml X 4 р./день в/м; Vicasoli- 1.0 ml X 3 р/день в/м; Gastrocepini - 2.0 ml X 2 р./день в/м; tab. Maninili – по 2 таб. 2 р./день; Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi- 4.0 ml, Sol. "No-Spa" - 2.0 ml, Suprastini - 2.0 ml – в/в капельно; Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml, Sol. Ac. ascorbinici 5% - 5.0 ml, Cocarboxilasae – 150.0 mg – в/в капельно; Sol. Glucosae 5% - 250.0 ml, Sol. Novocaini 0.25% - 150.0 ml, Insulini – 6 ME – в/в капельно; Hemodesi – 400.0 ml – в/в капельно.

В настоящее время состояние больной удовлетворительное, каких-либо жалоб не предъявляет. В связи с улучшением состояния больной, наличием относительных противопоказаний к проведению оперативного лечения (сахарный диабет II типа, пожилой возраст больной), больная была выписана под амбулаторное наблюдение.

Рекомендовано: соблюдение диеты с ограничением жирной, острой, жареной пищи, ограничить употребление углеводов, показано продолжать терапию манинилом в дозе 2-х таблеток по 3,5 г в день.