1. Поставьте диагноз.

2. Определить две формы патология прикрепления плаценты

3. Какие причины данной патологии

4. Описать клиническую картину Ш периода родин при папк&и апкхком

5. Какую операцию предпринимают при патологическом прикреплении плаценты, показания к ней.

6. Описать операцию при плотном прикреплении плаценты.

7. Последовательность оперативного вмешательства при приращении плаценты

8. Провести дифференциальный диагноз кровотечения в Ш периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты с кровотечением, связанным с задержкой в матке отделившейся плаценты.

9. Провести дифференциальный диагноз кровотечения в Ш периоде родов, связанный с аномалиями прикрепления плаценты с ущемлением отделившейся планет

Тактика при ущемлении и задержке отделившейся плаценты

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 98

1. Ш период своевременных родов. Частичное плотное прикрепление или приращение плаценты. Кровотечение в Ш периоде родов.

2. Различают плотное прикрепление плаценты, которое происходит вследствие атрофии губчатого сдоя отпадающей оболочки, между расположенной мышечной стенкой матки и плацентой и приращение плаценты, которое представляет собой такое прикрепление её, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины хориона достигают мышечного сдоя матки и даже проникают в него. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты.

3. Существуют причины:

• Зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов.

• Связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота — гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой.

• Обусловленные патологией расположения плаценты

4. Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полном, если плаценты на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным (неполным), если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой.

В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Полное плотное прикрепление можно заподозрить, если в течение 30 минут Ш периода родов нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения.

Во втором случае при тщательном наблюдении за роженицей в Ш периоде родов обнаруживается кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретать профузный характер. Степень его определяется площадью плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, состоянием нервно-мышечного аппарата матки и коагуляцнонных свойств крови. Реакция организма зависит от объёма потерянной крови и наличия предшествующей гнповолемии (гестоз, анемия, соматические заболевания, осложненное течение родов).

5. При патологическом прикреплении плаценты осуществляют операцию ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат.

• Отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;

• Отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

6. Обезболивание - внутривенный наркоз. Соблюдение правил асептики и антисептики. Одновременно! с началом операции начинается вливание кристаллоидных растворов и сокращающих матку средств (опасность массивного кровотечения). Во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места её прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилообразными движениями отслаивает плаценту от её площадки, пока она не будет полностью отделена. При выполнении операции может выясниться, что ручное отделение плаценты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин в миометрии. В этом случае следует немедленно прекратить начатую операцию и перейти к чревосечению и удалению матки.

7. При проведении ручного отделения плаценты в случае её приращения - плаценту (или её часть) не удается отделить от матки. В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки. Параллельно проводится инфуз.-трансфузион. терапия, объём которой зависит от степени кровопотери

8. При неполном плотном прикреплении или приращении плаценты нет признаков отделения плаценты, есть кровотечение.При задержке в матке отделившейся плаценты есть признаки отделения плаценты и кровотечение.

При кровотечении, связанном с аномалиями й.рикрефлемия гшнценты имеются иные этиологические факторы зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов, связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гпалуроновая кислота гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой, обусловленные патологией расположения плаценты, чем при ущемлении плаценты, которая связана с недостаточной САМ, недостаточностью мышц переднего брюшного пресса, перерастяжении матки, преждевременными и запоздалыми родами, аномалиями родовой деятельности.

9- При ущемлении плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части матки; при ущемлении плаценты в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Убедительных признаков отделения плаценты нет.

10. При ущемлении последа роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если она оказывается неэффективной, сразу же производят ручное выделение последа.

При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере после катетеризации мочевого пузыря предлагают женщине потужиться, при отсутствии эффекта послед выделяют методом Амбуладзе или Креде-Лазеревича. При обильном кровотечении, при отсутствии убедительных признаки отделения показано срочное ручное удаление плацент

ЗАДАЧА № 99

Пациентка О., 24 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу ноющих болей внизу живота, задержки менструации на 1 месяц.

Анамнез: наследственность не отягощена. ИЗ перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, инфекционный мононуклеоз в 14 лет. Менструации с 14 лет, нерегулярные, по 5 дней, через 38-60 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке, контрацепцию не использует лечилась по поводу бесплодия в браке, проводилась стимуляция овуляции кломифеном.

Объективно: правильного телосложения, рост 160 см, вес - 62 кг. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный. АД - 110П0 мм рт.ст. температура тела 37,0 С. Молочные железы мягкие, при надавливании на сосок отделяется молозиво. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягкая, безболезненная, при пальпация - тонизируется. Придатки не увеличены. Своды свободные. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести?

3. Оцените данные базальной температуры - 37,1 .

4. Оцените уровень ХГЧ сыворотки крови: 10000 МЕ/л.

1. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: плодное яйцо занимает всю полость матки, эмбрион визуализируется, соответствует 6 неделям беременности, сердцебиение имеется. Локальный гипертонус миометрия.

6. Какова лечебная тактика?

V. Следует ли назначить гормональные препараты с целью сохранения беременностн у

данной пациентки?

8. Какова классификация абортов по клиническому течению?

9. Каковы причины самопроизвольного аборта?

8. Какие группы гормональных препаратов можно применять при лечении самопроизвольных выкидышей?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 99

1. Угрожающий выкидыш на сроке беременности б недель. Отягощенный гинекологический анамнез.

2. Общеклиническое и биохимическое обследование, тесты функциональной диагностики, уровень ХГЧ и прогестерона сыворотки крови, УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики геннтальной инфекции.

3. Соответствует влиянию прогестерона. Учитывая 42-й день цикла, можно думать о наличии беременности.

4. Соответствует наличию беременности.

5. Маточная беременность б недель. Угрожающий выкидыш.

6. Госпитализация в стационар и проведение комплексной сохраняющей беременность терапии.

7. Так как беременность наступила на фоне стимуляции овуляции, показано применение препаратов прогестерона с целью сохранения беременностн (дюфастон, угрожестан).

8. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвивающаяся беременность,

9. — генетические нарушения у эмбриона/плода;

• врожденные аномалии развития женских половых органов

• органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

• истмико-цервикальная недостаточность

• эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

• соматические заболевания

• воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

• иммунные нарушения (АФС)

• неблагоприятные экологические условия проживания

• профессиональные вредности

• другие (высокая физическая. Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя.

10. - хор ионический гонадотропин

• эстрогены

• прогестерон

• глюкокортикоиды

ЗАДАЧА № 100

Пациентка К . 25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделение из половых путей, схваткообразные боли внизу живота. Считала себя беременной Беременность желанная.

Анамнез наследственность не отягощена Соматически здорова. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 месяца назад Половая жизнь с 24 лет, в браке. Контрацепцию не использует. Настоящая беременность первая. Гинекологических заболеваний не отмечает.

Объективно: правильного телосложения. Рост 170 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные, чистые Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 100/70 мм рт.ст. Температура 37,0 С. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка укорочена, наружный зев пропускает 2 см, в зеве — сгустки крови, части плодного яйца. Матка увеличена до 7 недель беременности, мягковатая, безболезненная, придатки не увеличены, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные с гнилостным запахом.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какова диагностическая и лечебная тактика?

3. Оцените результаты бактериоскопии и бакпосева содержимого из влагалища: лейкоциты - 5 в поле зрения, «ключевые» клетки, мобилункус, кокко-бациллярная флора, лептотрикс. Рост влагалищной гарднереллы 106 /л.

4. Оцените результаты общего анализа крови: Нв - 100 г/л, эритроциты - 3*10 /л, лейкоциты - 8* 109/л, п-7, с-60, л-30, м-3, СОЭ -30 мм/час.

5. Оцените результаты гистологического исследования соскоба из полости матки: элементы плодного яйца, острый гнойный децидуит.

6. Поставьте клинический диагноз

7. Какова наиболее вероятная причина выкидыша у данной пациентки?

8. Какую антибактериальную терапию целесообразно провести?

9. Какова классификация абортов по клиническому течению?

10. Каковы причины самопроизвольного аборта?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 100

1 Неполный аборт на сроке беременности 10 недель.

2. Обшеклиническое и биохимическое обследование в экстренном порядке, выскабливание стенок полости матки в экстренном порядке. В последующем контрольное УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, амбулаюрно – обследование, направление на исключение генетических, эндокринных, иммунологических причин самопроизвольных абортов

3 Бактериальный вагиноз

4. Анемия легкой степени; результаты могут соответствовать подострому течению воспаления

5. Прервавшаяся маточная беременность, гнойное воспаление деиндуальной оболочки

6. Неполный борт на сроке беременности 10 недель. Острый децидуит. Бактериальный вагниоз Анемия легкой степени Состояние после выскабливания стенок полости матки

7. Бактериальный вагиноз

8. Препараты группы метронидазола (метрогил, трихопол)

9. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвившшаяяся беременность.

10. — генетические нарушения эмбриона/плода;

• врожденные аномалии развития женских половых органов

• органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

• истмнко-цервм калька» недостаточность

• эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

• соматические заболевания

• воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

• иммунные нарушения АФС)

• неблагоприятные экологические условия проживания

• профессиональные вредности

- другие высокая физическая Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя