1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. План обследования.

4. План лечения.

5. Какие осложнения при данной патологии бывают при беременности.

6. Какие осложнения при данной патологии бывают в родах.

7. Какое влияние данная патология оказывает на плод.

8. Частота данного осложнения при беременности.

9. Классификация данного осложнения.

Степени риска данного заболевания при беременности

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №76

1 Диагноз: Беременность 36 недель. Обострение хронического правостороннего пиелонефрита.

2. Срок беременности 36 недель поставлен на основании данных наружного акушерского исследования (высота дна матки 32 см, ОЖ — 92 см) и данных анамнеза. 2 года назад перенесла острый пиелонефрит. В настоящее время данные: температура 38 С, положительный симптом Пастернацкого, боли в правой поясничной области, дизурические явления, АД 130/90 мм рт.ст. говорит об активности хронического процесса.

3. План обследования:

• Общин анализ крови

• Общий анализ мочи

• Бакпосев мочи

• Диализ мочи на Нечшюренко

• Анализ мочи на активные лейкоциты

• Проба Зимницкого

• Общий белок крови

• УЗИ почек

4. План лечения:

• Антибактериальная терапия (ампициллин, эритромицин, аминогликозиды, сульфаниламиды) с учетом чувствительности

• Дезинтоксикацией ная терапия (реополиглюкин, глюкоза)

• Десенсибилизирующая терапия

• Антианемическая

• Улучшение пассажа мочи (коленно-локтевое положение, спазмолитики)

• Растительные диуретики

• Санация первичных очагов инфекции

5. Осложнения при беременности:

• Присоединение ОПГ-гестоза в 23%

• Возникновение анемии у 20%

• Угроза прерывания беременности в 35%

• Преждевременные роды в 19%

6. Осложнения в родах:

• Кровотечение в Ш и раннем послеродовом периоде

• Рецидивы заболевания в послеродовом периоде

• Аномалии родовой деятельности в 16%

• ХФПН-в21%

• СЗРПЗст.-4%

• Кесарево сечение -11,6%

7. Влияние на детей:

• Маловесные дети

• ХФПН-79%

• Повышенная заболеваемость и перинатальная смертность

8. Частота пиелонефрита беременных-6-10%

9. Классификация:

1 о. иелонефрит

2 Хр. (активная, латентная и фаза ремиссии)

По локализации: одно-, двухсторонний

По распространению: Восходящий - урогенитальный, нисходящий - лимфо-гематогенный

10.З степени риска:

1.Неосл. пиелонефрит, возникший во время беременности

2 Хр.-существовавший до беременности

3.Пиелонефрит с гипертонией или азатемией, единственной почки (берем. противопоказана)

ЗАДАЧА № 77

Роженица X., 29 лет, доставлена в клинику 17.04. из родильного дома ЦРБ по поводу мажущих темных кровянистых выделений из половых путей и сильной постоянной боли в животе, появившихся через 6 часов от начала родовой деятельности. Данные анамнеза: в детстве - простудные заболевания, в подростковом возрасте-ГЦД по гипертоническому типу (последние 4 года лечится в терапевта по поводу ГБ П стадии, выявлен хронический пиелонефрит). Менструации с 13 лет, установились сразу по 3 дня через 30 дней, безболезненные, скудные, последняя менструация 5-8.08. Половая жизнь с 25 лет. Было 2 беременности: первая закончилась своевременными родами, вторая - медицинским абортом без осложнений. Настоящая беременность третья. На 10-й, 20-й и 32-й неделе беременности госпитализировалась в областной роддом для профилактического лечения гипертонической болезни. Проводилось лечение обострения хронического пиелонефрита. Объективно. При поступлении общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, кожа и видимые слизистые розовые, отеков нет. АД 145/90 и 150/90, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота 96 в минуту. Температура тела - 36,6 С.Со стороны сердца, легких и других внутренних органов патологических изменений не выявлено. Дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот овальной формы, болезнен при пальпации в области дна матки слева, где отмечается небольшое выпячивание. ОЖ - 102 см, ВДМ - 31 см. Положение плода продольное, предлежащая головка - большим сегментов во входе в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, глухое, 170 ударов в минуту. Схватки 3-4 за 10 минут по 40-45 секунд, хорошей силы. Размеры таза 26-29-31-21 см.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Во влагалище темные мелкие свертки крови в небольшом количестве. Открытие маточного зева полное. Головка плода в узкой части полости малого таза, во время схватки головка совершает поступательные движения. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок под лоном.

Вопросы:

1. Поставить и обосновать диагноз.

2. Перечислите причины кровотечения в I и П периодах родов.

3. Дополнительные инструментальные методы обследования, подтверждающие осложнение родов у роженицы.

4. Этиопатогенез данной патологии. Какие факторы развития осложнения родов у беременной X.?

5. Какие виды кровотечения различают при данной патологии? Какая его разновидность имеет место у роженицы X.?

6. Определите метод родоразрешения у роженицы X.

7. Какие особенности ведения Ш периода родов?

8. Какие осложнения могут возникнуть в раннем послеродовом периоде.

9. 9. Составьте план лечения родильницы в раннем послеродовом периоде

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 77

I. Беременность 39-40 недель. П период родов. ПОНРП. Острая плацентарная недостаточность, острая гипоксия плода. Гипертоническая болезнь П ст. Срок родов по последней менструации 12.05. П период — полное раскрытие шейки матки.

ПОНРП: постоянные боли в животе, наличие выпячивания в дне матки, и его локальная болезненность, темные кровянистые выделения из половых путей в виде организовавшихся мелких свертков.

Острая плацентарная недостаточность вследствие отслойки плаценты вызывает нарушение жизнедеятельности внутриутробного плода (тахикардия, глухость сердечных тонов).

2. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, сосудов пуповины (при пдевистом её прикреплении), разрыв матки, разрыв варикознерасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

3. УЗИ, допплерометрия, КТГ.

4. ПОНРП — это результат васкулопатии, повышенной проницаемости и ломкости капилляров, нарушения микроциркуляции, диссемиыированного внутрисосудистого свертывания крови. Подобные изменения в организме наступают при длительном вялотекущем гестозе, тяжелых его формах, гипертонической болезни, заболеваниях почек, острых инфекционных заболеваниях, при тромбоцитопении, аутоиммунных состояниях (волчаночный антикоагулянт), при чрезмерном употреблении алкоголя и наркотиков, курении, реже преждевременная отслойка возникает после быстрого изменения объёма матки вследствие многоводия, при гиперстимуляции матки, •аортокавальной компрессии, травмах живота.

Вероятной причиной ПОНРП у пациентки X. явилась экстрагенитальная патология — гипертоническая болезнь, пиелонефрит.

5. Различают:

а) Отслойку с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);

Ь) Отслойку с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);

с) Отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение.

Вариант с).

6. При предлежащей части плода, находящейся в узкой части малого таза, показано наложение акушерских щипцов.

7. При родоразрешении через естественные родовые пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты с одновременной ревизией стенок матки под наркозом с целью исключить нарушение их целостности в месте отслойки.

8. Развитие гипотонического кровотечения, геморрагического шока, ДВСК-синдрома, метаболических и электролитных нарушений.

9. Внутривенная инфузия (стройно и капельно) сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин) с целью профилактики или лечения гипотонического кровотечения.

.Инфузия СЗП (профилактика или лечение коагуляционных нарушений), крахмала, кристаллоидов. При продолжающемся гипотоническом кровотечении, геморрагическом шоке, ДВСК-синдроме своевременно решается вопрос о проведении лапаротомии и экстирпации матки.

ЗАДАЧА № 79

Роженица К., 29 лет, переведена из дородового отделения в родильное отделение с начавшимися родовыми схватками при беременности сроком 35-36 недель

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве перенесла ветряную оспу, взрослой - пиелонефрит. Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные установились сразу, продолжительностью 3-4 дня, через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились своевременными неосложненными родами, третья и четвертая - медицинским абортом, пятая - самопроизвольным выкидышем на 15-16-й неделе беременности. Настоящая беременность шестая. Первая половина беременности протекала без осложнений. Исходное АД 110/70, 110/70, вторая - с 28 недель сопровождалась отеками, в связи с чем в течение 1,5 недель лечилась в условиях дневного стационара, отмечено повышение АД, беременная переведена в дородовое отделение (срок беременности 33 недели).

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост - 159 см, масса тела - 78 кг. За беременность прибавила 17 кг. Отеки на нижних конечностях, передней стенке живота. АД 145/90, 140/80, пульс 95 ударов в минуту. Температура тела 36,7 С. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. ОЖ - 100 см, ВДМ - 32 см. Матка в состоянии повышенного тонуса. Положение-плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение -160 ударов в минуту, приглушенное. Схватки 2-3 за 10 минут по 35 секунд, умеренно болезненные.

Во время санитарной обработки роженица пожаловалась на сильную боль в животе. Состояние её заметно ухудшилось, появилась общая слабость, головокружение, лицо и губы побледнели, лицо покрылось холодным потом. Пульс 125 ударов в минуту, АД 100/40, 100/45 мм рт.ст. Матка в состоянии выраженного тонуса, напряжена и болезненная в области дна и тела матки. Сердцебиение плода не вслушивается. ИЗ половых путей появились скудные темно-кровянистые выделения. Беременная срочно доставлена в операционную.

Данные влагалищного исследования: во влагалище и на шейке матки патологических изменений не обнаружено. Шейка матки сглажена, края её тонкие, растяжимы. Открытие маточного зева 4,5 см. плодный пузырь цел, постоянно напряжен. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. На площади, доступной обследованию, плацентарная ткань не определяется. Скудные кровянистые выделения из половых путей.

Вопросы:

1. Перечислите причины кровотечений в первом и втором периодах родов.

2. Какое осложнение беременности развилось во вторую ее половину, оцените и обоснуйте его тяжесть к моменту переводя роженицы К. в родильное отделение,

3. Какое осложнение родов развилось во время санитарной обработки у роженицы К.? Обоснуйте.

4. Перечислите этиологические факторы данного осложнения и укажите причины его развития у пациентки К.

5. Дифференциальная диагностика предлежания и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

6. Определите и обоснуйте причину интранатальной гибели плода у роженицы К.

7. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в родильное отделение.

8. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в операционную.

9. Определите и обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.

Какие осложнения возможны при проведении кесарева сечения у больных с патологией?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 79

1. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, разрыв сосудов пуповины при плевистом ее прикреплении, разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

2. Гестоз тяжелой степени. Тяжесть гестоза определяется длительностью его течения (свыше 7 недель по данным анамнеза), резистентностью к проводимой терапии,

3. ПОНРП: у пациентки развилась классическая картина отслойки тяжелой степени: внезапное начало, резкая боль в животе, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Высокий тонус матки, локальная (дно, тело матки) болезненность. Внутриутробная смерть плода. Появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей.

4. Этиологические факторы ПОНРП: гипертензня, вызванная беременностью, гипертоническая болезнь, гестоз, особенно его тяжелые формы, заболевания почек, острые инфекционные заболевания, аортокавальный синдром, заболевания крови (тромбоцитопения), аутоиммунные состояния (волчаночный антикоагулянт), чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; быстрое излитие вод при многоводна, гиперстимуляция матки, травмы.

У пациентки К.: длительно текущий гестоз тяжелой степени.

5. Анамнез при предлежании - осложненный акушерско-гинекологический анамнез, при ПОНРП — наличие экстрагенитальной патологии, осложнений беременности (гестоз); предлежание - кровотечение безболезненное, кровь яркая, алая, геморрагический шок развивается редко, плод страдает незначительно, при пальпации матка безболезненна, имеет нормальную форму и тонус, предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз, часто тазовое предлежание или неправильное положение плода, при ПОНРП — имеют место болевые ощущения различной выраженности, болезненность и высокий тонус матки, кровь выделяется в виде темных организованных свертков, при ретроплацентарной гематоме наружного кровотечения не бывает, часто развивается геморрагический шок, ДВСК-синдром, нарушается состояние плода вплоть до внутриутробной смерти,

6. По классификации отслойка плаценты делится на легкую (отслойка небольшого участка плаценты), среднюю (отслойка поверхности плаценты) - признаки острой гипоксии плода, тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты) — плод погибает. У пациентки К. имела место тяжелая отслойка плаценты.

7. Диагноз при переводе в родильное отделение: Беременность 35-36 недель. 1 период родов. Гестоз тяжелой степени. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

8. Диагноз при переводе в операционную: Беременность 35-36 недель. I период родов, активная фаза. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая плацентарная недостаточность. Интранатальная гибель плода. Гестоз тяжелой степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

9. У роженицы К. имеются абсолютные показания для родоразрешения операцией кесарева сечения. Ведущим показанием является ПОНРП. Вследствие этого осложнения развилось скрытое кровотечение, со значительной кровопотерей (клинически проявляющаяся резким снижением АД, выраженной тахикардией и др. симптомами). Вторая конкурирующим показанием является тяжелый гестоз. Гибель плода не является в этой ситуации противопоказанием к операции.

10. Осложнения во время операции: гипотоническое кровотечение (имеет сложный многокомпонентный механизм развития при ПОНРП), геморрагический шок, ДВСК-синдром, матка Кювелера.

ЗАДАЧА №80

Первородящая 3., 31 год, поступила в родильный дом с жалобами на тянущие боли внизу живота, тонизирование матки. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: в детском возрасте корь, во взрослом - бронхит курильщика (стаж курения 15 лет, выкуривает до 10-15 сигарет в сутки). Менструации с 12 лет по 3 дня через 27 дней, выделения умеренные. Половая жизнь с 15 лет. В браке не состоит. Со слов, беременность желанная, пятая по счету. Первая была прервана по социальным показаниям в возрасте 15 лет на сроке 18 недель, две последующие закончились медицинскими абортами, четвертая самопроизвольным выкидышем на сроке 14 недель. Во время данной беременности на учета в женской консультации не состояла, со слов во время беременности ничем не болела.

Состояние удовлетворительное; Рост 160 см, масса тела 80 кг, размеры таза: 26-29-31-21 см, температура тела 36,7°С. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. АД 120/80, 120/80 мм рт.ст. Отеков нет. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка при пальпации в состоянии повышенного тонуса. Дно матки на 3 см выше пупка. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Паховые лимфатические узлы не увеличены. Влагалище свободное. Шейка матки размягчена по периферии, отклонена к крестцу, укорочена до 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения - умеренные, мутные бели, без запаха.

По дате последней менструации и первого шевеления плода срок беременности 28 недель.

Вопросы:

1. Перечислите факторы риска преждевременных родов.

2. Какие факторы риска определены в беременной 3.?

3. Клиническая картина угрожающих преждевременных родов.

4. Клиническая картина начинающихся преждевременных родов.

5. Поставить диагноз и обосновать его.

6. Показания к консервативной тактике (пролонгирование беременности) при угрожающих и начинающихся преждевременных родах.

7. Показания к активной тактике угрожающих или начинающихся преждевременных родов.

8. Принципы консервативного лечения угрожающих и начинающихся преждевременных родов.

9. Какая тактика лечения избирается для беременной 3.? Составить план лечения.

10. Специальные методы исследования при обследовании беременных, обращающихся с жалобами на тянущие боли внизу живота и поясница

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 80

1. - низкий социально-экономический уровень жизни женщины

• возраст до 18 и старше 30 лет

• неблагоприятные условия труда

• интенсивное (более 10 сигарет в день) курение

• употребление наркотиков

• наличие в анамнезе преждевременных родов

2. Возраст, курение, беременность вне брака.

3. при угрожающих преждевременных родах женщина предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота и в пояснице, ощущении давления, распираиия в области влагалища, прямой кишки, возможно учащенное, болезненное мочеиспускание, что может быть признаком низкого расположения и давления предлежащей час 1 и. Регулярная родовая деятельность отсутствует. Регистрируются отдельные сокращении матки. Возбудимость и тонус матки повышены. Шейка матки сформирована, двина её более 1.5-2 см. Наружный зев закрыт (у повторнородящих пропускает кончик падьна). В ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища.

4. При начинающихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота или пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 минут. Шейка матки 1.5 см. цервнкальиый канал проходим до пальца и более, при нрегрессировании родовой деятельности шейка матки сглаживается и открывается.

5. Беременность 28 недель. «Созревающая» шейка матки. Угрожающие преждевременные роды. Хронический бронхит курильщика. Кольпит. Первородящая в 31 год. Отягощенный акушерско-гинекологический анамн.

6. Консервативная тактика показана:

В сроки беременности до 36 недель

При целом плодном пузыре

Открытии зева до 4 см

Хорошем состоянии плода

Отсутствии тяж. акушерской и зкстрагенитальной патологии

Отсутствии признаков инфекции

7. Активная тактика проводится при:

• Тяжелых соматических заболевания беременной

• Тяжелых гестозах

• Гипоксии плода

• Пороках развития и смерти плода

• Признаках инфекции

8. Лечение должно быть направлено на:

• Подавление сократительной активности матки

• Индукцию созревания легочной ткани плода

• Коррекцию патологических процессов, которые послужили причиной преждевременных родов.

9. 1) Подавление сократительной активности матки:

• В-адреномиметики (гинепрал, гексопреналии, сальбутамол. фепотерол. тербуталин): для внутривенного токолиза (использование каждого согласно инструкции) с переходом на пер ос прием в течение 2 недель:

• Магния сульфат: для внутривенного токолиза (по рекоменд. схемам)

• Антипростагландины (индаметацин): пероральио или рскталыю (по рекомендуемым схемам, имеется риск сужения артериального протока у плода и маловодия);

• Блокаторы кальциевых каналов (нифедиппн; противопоказано использование вместе с препаратами магния; режим дозирования по схемам)

2) Профилактика РДС плода: глюкокортикоиды (дексаметазон, бетаметозон. преднизолон по схемам)

3) - лечебно-охранительный режим (седативные фитосборы, сибазон), психотерапия; рациональное питание; дозир. постельный режим «Веd геst»

10.Используются с целью.

• Исключить факторы, осложняющие преждевременные роды преждевременное излитие околоплодных вод (амнитест), ПОНРП, предлежанне плаценты (УЗИ);

• Оценка состояния плода (УЗИ, КТГ, допплерометрия)

• Выявить или исключить признаки инфекции (посевы мочи; бактериологическое исследование VI ПЦР отделяемого влагалища и цервикального канала; выявление бактериального вагиноза; диагностика хориоамнионита).

ЗАДАЧА № 81

Роженица С. 32 лет, на каталке переведена в родильное отделение из дородового, где находилась на лечении в течение 20 дней. 30 минут назад вместе с начавшимися схватками появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. Беременность сроков 36 недель.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве болела скарлатиной, взрослой - пневмонией. Менструации с 12 лет, продолжительностью 3 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 25 лет. Брак первый. Беременность шестая. Первая беременность закончилась своевременными родами, три последующих - медицинским абортом без осложнений, пятая - самопроизвольным абортом на 16 неделе (после этого дважды проводилась инструментальная ревизия полости матки). Во время настоящей беременности с 10-недельного срока регулярно наблюдалась в женской консультации. На 33-й неделе беременности во время ночного сна внезапно началось кровотечение. Машиной скорой помощи женщина доставлена в родильный дом. Кровотечение прекратилось (общий его объём составил 70 мл), в течение трех недель в дородовом отделении беременная получала лечение.

Объективно: телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, обычной влажности. Температура тела 36,6 С, пульс 90 ударов в минуту удовлетворительного наполнения. АД 110/60, 115/65 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено.

Размеры таза: 25-28-30-20 см. Живот увеличен на счет беременности. ОЖ — 100 см, ВДМ - 32 см. Положение плода продольное, в области дна матки пальпируется баллотирующая часть округлой формы. Предлежащая часть плода крупная, неправильной формы, высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается справа выше пупка, частота 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Схватки 2 за 10 минут продолжительностью 30-35 секунд. Выделения из половых путей усилились, кровопотеря составляет 300 мл.

Вопросы:

1. Перечислить причины дородового кровотечения в третьем триместре беременности.

2. Методы исследования для определения причины кровотечения в третьем триместре беременности.

3. Условия для проведения внутреннего акушерского исследования при кровотечении из половых путей.

4. Поставить диагноз при поступлении беременной С. в дородовое отделение,

5. Указать этиологические факторы формирования патологии (по данным пациентки С) проявившейся кровотечением в Ш триместре беременности.

6. Почему при поступлении в стационар была выбрана тактика консервативного ведения беременности у пациентки С?

7. Составить план ведения беременности и родов для пациентки С.

8. Составить план обследования и лечения на этом этапе.

9. Поставить и обосновать диагноз при переводе роженицы С. в родильное отделение.

Обосновать способ родоразрешения пациентки С.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 81

1. Предлежание плаценты, ПОНРП, патология шейки матки.

2. Анамнез, жалобы. Данные наружного акушерского исследования (форма, тонус, локальная болезненность матки, положение, предлежание плода, высота стояния предлежащей части), осмотр влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал), внутреннее акушерское исследование. Инструментальное: УЗИ, допплерометрия.

3. При подозрении на предлежание плаценты исследование осуществляется в операционной, подготовленной для немедленного проведения операции (высокий риск развития массивного кровотечения во время влагалищного исследования).

4. Беременность 33 недели. Предлежание плаценты (кровотечение во время беременности). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

5. Основной причиной предлежания плаценты являются дистрофические процессы эндометрия: воспалительные процессы, большое число родов в анамнезе, послеабортные и послеродовые септические заболевания, аномалии развития матки, ЭКО, беременность после стимуляции овуляции, курение, прием наркотиков, дисфункция яичников и коры надпочечников

У больной С. предполагающими являются: наличие трех медицинских абортов и самопроизвольного выкидыша, после которого дважды проводилось выскабливание

стенок полости матки.

6. Выжидательная тактика выбрана в связи с самопроизвольным прекращением кровотечения и малым её объёмом (70 мл), срок беременности не достигший 36 недель.

7. План ведения беременности:

1. Постельный режим

2. Снятие возбудимости матки (магния сульфат, спазмолитики,В-

адреномиметики)

3. Укрепление сосудистой стенки

4. Антианемическая терапия

5. Профилактика гипоксии плода

6. При недоношенной (до 34 недель) беременности - профилактика РДС плода

(дексаметазон)

8. 1) Контроль развития плода и его состояния

2. Уровень Нв, Нt, свертываемости крови

3. Контроль СДМ

4. Наблюдение за миграцией плаценты

5. Суммарная кровопотеря при незначительном, но рецидивирующем кровотечении не должна превышать критического объёма - 250 мл! Показано родоразрешение кесаревым сечением

9. Беременность 36 недель. I период родов. Предлежание плаценты. Кровотечение в родах. Тазовое предлежание плода. ОАГА. I период — начало регулярной родовой деятельности. Тазовое предлежание плода - данные наружного акушерского обследования.

10. Родоразрешение кесаревым сечением. Показания:

1) предлежание плаценты, начавшееся повторно за беременность, кровотечение в

латентную фазу родов;

2) объём суммарной кровопотери составил 370 мл (за 30 мин. с начала родов - 300

мл);

3) в 36 недель беременность предполагается достаточная зрелость сурфактантной

системы плода.

ЗАДАЧА № 82

Роженица Т., 38 лет, поступила в родильный дом по поводу кровотечения из половых органов, начавшегося 2 часа назад при появлении родовых схваток. К моменту поступления кровопотеря составила 50 мл. беременность доношенная.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь взрослой - ОРВИ. Менструации с 16 лет, установились через год, продолжительностью 2-3 дня, через 28 дней, скудные, безболезненные. Замужем с 22 лет, брак второй. Всего беременностей пять: первые две закончились нормальными своевременными родами, затем было три медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. Настоящая беременность шестая. Впервые обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 8 недель. Беременность протекала без осложнении.

Объективно: при поступлении состояние женщины удовлетворительное, рост - 160 см, вес 77 кг, телосложение правильное. Кожа и слизистые обычной окраски. АД 120/60 и 120/70, пульс 80 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Размеры таза: 25-28-30-21 см. Живот правильной овоидной формы, мягкий, безболезненный. ОЖ— 104 см, ВДМ - 32 см. Пальпация матки безболезненная. Схватки 2-3 за 10 минут, продолжительность 23-30 секунд, схватки умеренной силы, во время паузы между схватками тонус матки нормальный. Головка плода пальпируется ниже гребня левой подвздошной кости, тазовый конец пальпируется выше гребня правой подвздошной кости. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Из половых путей выделяется яркая кровь в небольшом количестве.

Вопросы:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Перечислить причины кровотечений из половых путей в 1 периоде родов

3. Определить положение и позицию плода.

4. Указать этнологические факторы формирования патологии (по данным анамнеза пациентки Т.) проявившейся кровотечением в I периоде родов.

5. Дифференциальный диагноз предлежания и преждевременной отслойки нормал расположенной плаценты.

6. Условия для проведения влагалищного исследования при кровотечении в 1 периоде родов. Данные влагалищного исследования при предлежании плаценты.

7. Составить план обследования.

8. Обосновать план ведения родов у рожениц Т.

9. Возможные осложнения операции кесарева сечения при данной патологии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 82

1. Беременность 40 недель. I период родов. Предлежание плаценты. Кровотечение в родах. Косое положение плода. Осложненный акушерско-пIнеколо гнчеекпй анамнез. Обоснование: 1 период родов - регулярная родовая деятельность. Предлежание плаценты: кровотечение в связи с началом сокращений матки и раскры­тием шейки матки яркой кровью;характерныи акушерский анамнез, косое положение плода, обусловленное блокированием нижнего сегмента матки плацентой, кровотече­ние не сопровождается болевыми ощущениям,тонус матки вне схватки не повышается

2. 1) Предлежание плаценты

2. ПОНРП

3. Разрыв краевого синуса плаценты

4. Разрыв пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении

5. Разрыв матки

6. Полип цервикального канала, рак ш. матки, варикозное расширение вен

влагалища с разрывом узла.

3. При косом положении ось плода и ось матки находятся под углом относительно друг друга, при этом одна из крупных частей плода определяется ниже, а другая - выше гребней подвздошных костей. Позиция определяется по месту нахождения головки. В приведенном случае она слева — позиция первая.

4. Основной причиной развития предлежания плаценты многие специалисты считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки; воспалительные процессы, аборты, послеабортные септические заболевания (см.анамнез).

5. 1) разные этиологические моменты — при ПОНРП - васкулопатия, нарушение микроциркуляции, ДВСК (вследствие экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности) а при предлежании дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Таким образом, при ПОНРП, по данным анамнеза, в основном отмечается осложненный соматическими заболеваниями анамнез и осложнения гестозом данной беременности, а при предлежании — осложненный акушерско-гинекологи ческий анамнез;

2. ПОНРП развивается преимущественно в Ш триместре беременности, ближе к родам или в родах, а при предлежании — кровотечение может развиться, начиная с первой половины беременности, как правило, при развитии сократительной активности матки и растяжении её нижнего сегмента;

3. При ПОНРП наружное кровотечение может отсутствовать или быть незначительным в виде организовавшихся темных свертков крови; при предлежании плаценты выделяется яркая алая кровь;

4. При ПОНРП объём кровопотери не соответствует тяжести волемических нарушений; при предлежании плаценты это соответствие имеется;

5. При ПОНРП имеется повышенный тонус матки и её локальная болезненность, кровотечение при предлежании плаценты не сопровождается болевыми ощущениями, повышенным тонусом матки.

3. Влагалищное исследование проводится при подготовленной! (для операции кесарева сечения) операционной. Проведение влагалищного исследования при предлежании плаценты может спровоцировать массивное кровотечение, что определяет немедленное начало операции. Влагалищное обследование начинают с осмотра влагалища и шейки матки при помощи зеркал (исключаются причины кровотечений, связанные с патологией влагалища и шейки матки): обнаруживается кровотечение алой кровью из цервикального канала. При бимануальном обследовании, когда маточный зев закрыт, предлежание плаценты можно заподозрить, если через своды удается определить губчатую ткань между головкой плода и пальцем акушера. При раскрытии шейки матки на 3 см и более в случае предлежания плаценты удается прощупать губчатую ткань вместе с оболочками или без них.

7. УЗИ, допплерометрия, КТГ, общий анализ крови, гемостазиограмма, биохимический скрининг (белок).

8. Показано экстренное кесарево сечение. Показания к операции сочетанные:

2. кровотечение в 1 периоде родов, обусловленное предлежа и нем плаценты;

3. неправильное(косое) положение плода

Если бы не было косого положения плода, то при неполном (краевом) предлежании плаценты, при прекратившемся после амнпотомии кровотечении, возможна попытка консервативного ведения родов.

9. 1) врастание плаценты в нижний маточный сегмент

2) гипотония нижнего маточного сегмента

3. амнпотпческая эмболия

4. значительная опасность развития гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний

ЗАДАЧА № 83

Родильница Л., 22 лет, родоразрешилась в срок рег vias naturalis. Роды первые, в головном предлежании. Масса ребенка 4500 г. Роды осложнились разрывом промежности П степени, гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде. Для остановки кровотечения проводилось ручное обследование метки и ее наружно внутренний массаж. Кровопотеря составила 800 мл.

На 5 сутки после родов предъявляет жалобы на боли внизу живота, слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,3 С. однократный озноб.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледны, конечности теплые. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 105 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белесоватым налетом, влажный. В зеве чисто. Живот мягкий, матка при пальпации болезненна, мягкая, её дно на уровне пупка. Лохии мутные, кровянисто-гнойные с неприятным запахом. Швы чистые. Стул, мочеиспускание в норме.

Общий анализ крови: эритроциты 2,8*10* /л, Нв - 90 г/л, тромбоциты 200*1(г/л,

Лейкоциты - 15*109/л, п-20, с-15, л-59, м-6. СОЭ - 50 мм/час.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.

2. Группа риска по развитию послеродового эндометрита?

3. Возбудители послеродовой инфекции?

4. Классификация послеродового эндометрита.

5. Составьте алгоритм обследования родильницы Л.

6. Какие нарушения выявляются при эндометрите при ультразвуковом исследовании матки?

7. Какие три варианта эндометрия выявляются по локальным проявлениям с помощью гистероскопии.

8. Составьте план лечения родильницы Л.

9. Способы хирургической санации полости матки при эндометрите.

ЗАДАЧА № 84

Роженица У., 33 лет, поступила в акушерскую клинику с активной родовой деятельностью. Роды в срок.

Данные анамнеза: роста и развивалась здоровым ребенком. Взрослой ничем не болела. Менструации с 13 лет, без отклонений от нормы. Половая жизнь с 20 лет. Имела четыре беременности, из которых первая закончилась нормальными своевременными родами, а три последующих - искусственным абортом без осложнений. Настоящая беременность протекала нормально, регулярно наблюдалась в женской консультации.

Объективно: роженица правильного телосложения. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Через два часа после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4200 г.

Через 20 минут после рождения ребенка появились кровянистые выделения из половых путей, кровопотеря составила 250 мл. Матка шаровидной формы, её дно располагается на уровне пупка. Моча выведена катетером. При потуживании послед не выделяется, кровопотеря достигла 300 мл. Выделение последа способом Абуладзе оказалось безуспешным. После выделения последа по способу Креде-Лазаревича кровотечение не прекратилось, а усилилось. При осмотре с помощью влагалищных зеркал разрывов шейки матки и влагалища не установлено, промежность и клитор целы.

При осмотре материнской поверхности плаценты при складывании надорвавшихся долек обнаружен участок размером 4*5 см, лишенный плацентарной ткани. Оболочки после целые.

Женщина бледная, АД 110/70, 115/70 мм рт.ст,, пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, 90 ударов в минуту. Матка плотная, шаровидная, её дно на 1 поперечный палец ниже пупка. Кровотечение продолжается, кровопотеря составила 51 мл. Кровь свернулась в плотный сгусток.

Вопросы:

1. Способы профилактики кровотечения в Ш и раннем послеродовом периодах.

2. Перечислите и опишите признаки отделения плаценты.

3. Перечислить причины кровотечения в Ш периоде родов.

1. Какие ошибки были допущены при ведении роженицы на этапе выделения плаценты способом Креде-Лазаревича.

4. Показания и техника выделения последа по способу Абуладзе и Креде-Лазаревича

5. Объем (в мл и процентах от массы тела пациента) физиологической и патологичь кровотечения в Ш периоде родов. Методы оценки величины кровопотери в рода

7. Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде. 8. Диагноз на этапе осмотра плаценты.

9. План последующих лечебных мероприятий.

10. Ручное обследование матки: его цели, техника проведения.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧА № 84

1. Внутривенное струйное (медленно!) введение раствора окситоцина 5 ЕД в момент прорезывания головки плода. У женщин высокого риска по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде дополнительно осуществляется капельная инфузия раствора окситоцина до окончания раннего послеродового периода.

2. Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки; Признак Альфельда -удлинение наружного отрезка пуповины; Появление выпячивания над симфизом;

Признак Микулича - позыв на потугу;

Признак Клейна - удлинение пуповины при натуживании роженицы;

Признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони над лоном, пуповина не втягивается.

3. а) разрыв мягких тканей родовых путей;

б) нарушение отделения плаценты при её частичном плотном прикреплении или частичном истинном приращении плаценты;

в) нарушение выделения последа, связанного с гипотонией матки или ущемлением его в одном из углов матки; выворот матки.

4. Не проведены мероприятия по профилактике кровотечения В Ш периоде родов не оценивались признаки отделения плаценты. Приёмы Абуладзе и Креде-Лазаревича осуществляются только с целью выделения отделившейся плаценты!

5. Показания: отделившаяся (!) плацента не рождается при потугах под действием брюшного пресса.

Способ Абуладзе:

А) опорожнение мочевого пузыря;

Б) бережный массаж матки;

В) обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Способ Креде-Лазаревича:

А) опорожнение мочевого пузыря;

Б) бережный массаж матки;

В) правой рукой обхватывают дно матки (1 палец на передней стенке, ладонь на дне, остальные пальцы на задней стенке матки) и производят выжимание последа, сжимая матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

6. Объём физиологической кровопотери в Ш периоде родов 250-300 мл (до 500 мл) или не более 0,5% от массы тела. Кровопотеря 500 мл или 0,5% от массы тела является патологической. Наиболее распространенными методами оценки кровопотери в родах являются гравиметрические: а) учитывается объём кровопотери, собранной в мерные сосуды, к которому прибавляется масса крови, излившаяся на подкладные пеленки;

б) метод Репиной - количество крови выделившейся из половых путей и собранной в мерные сосуды удваивается.

7. Гипотония матки, задержка частей последа в маточной полости, врожденные дефекты гемостаза, разрыв матки, травмы мягких тканей родовых путей.

8. Своевременные роды крупным плодом. Ранний последовый период. Дефект последа. Раннее последовое кровотечение. Осложненный акушерский анамнез.

Ранний послеродовый период начинается после рождения последа. Крупный плод- масса тела свыше 4 кг. Дефект последа - данные его осмотра. Ранее послеродовое кровотечение: кровотечение - объём кровопотери не свыше 500 мл, раннее - в раннем послеродовом периоде (т.е. в первые два часа после родов). ОАА - три аборта в анамнезе.

9. Ручное обследование матки под общим обезболиванием, инфузионная терапия, введение утеротоников.

10. Цели:

1. Удаление задержавшихся частей последа;

2. Исключить нарушение целостности матки;

3. Оказать мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем.

Техника: Предварительная катетеризация мочевого пузыря. Соблюдение правил асептики и антисептики. Общее обезболивание. Врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляют. Если целостность матки не вызывает сомнений, все остатки плодного яйца удалены, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сживают в кулак, а наружной проводят осторожный! Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается

ЗАДАЧА № 85

Беременная А., 19 лет, 16.02. в 1.30 доставлена в приемное отделение роддома мужем. С его слов, женщина месяц назад уехала в деревню к матери, вернулась вчера поздно вечером. Пожаловалась на головную боль (объяснила это переутомлением), приняла таблетку аспирина - головная боль не прекратилась, дополнительно приняла таблетку пенталгина, после чего появились боли в эпигастральной области, была однократная рвота съеденной пищей. Уснуть не смогла, головная боль, и боль в эпигастрии усилилась, в связи с чем в 1 час ночи попросила отвезти ее в роддом.

Акушерка уложила беременную на кушетку, измерила АД - 180/130 и 170/140 мы рт.ст., немедленно вызвала дежурного врача-акушера и реаниматолога отделения реанимации и интенсивной терапии родильного дома, начала готовить медикаменты для лечения. В это время у беременной появились мелкие фибриллярные подергивания мышц I лица, перекосились глаза, закатились и стали видны белки глазных яблок. Затем начались судорожные подергивания верхних конечностей, тело беременной вытянулось, позвоночный столб изогнулся, челюсти плотно сжались, дыхание прекратилось. Вслед за этим последовали клонические судороги, появился выраженный цианоз, яремные вены напряглись. Затем судороги прекратились, был глубокий вдох, на губах выступила пена, окрашенная, кровью. Дыхание восстановилось, стало глубоким. Беременная пришла в сознание. Припадок длился 1,5 минуты. Прибывшие к пациентке врачи начали оказывать реанимационную помощь. При анализе данных диспансерной книжки беременной было установлено, что женщина состояла на учете по беременности с 8 недель. Перенесенные заболевания: с детства частые респираторные инфекции, ветряная оспа в возрасте 6 лет, хронический пиелонефрит с 15 лет. При первичном осмотре выявлен ростовесовой дефицит (масса тела 46 кг при росте 163 кг). Женскую консультацию посещала регулярно. Прибавка массы тела физиологическая, равномерная, АД 110/60, 120/60 мм рт.ст., отклонений в результатах клинико-лабораторного обследования не выявлено. В 35 недель беременности по данным УЗИ фетометрические параметры соответствуют гестационному возрасту; по результатам допплерометрии выявлено снижением кровотока в маточных артериях. Была предложена госпитализация в дородовое отделение, от которой беременная отказалась, сославшись на то, что она на месяц уезжает в деревню к матери. С женщиной проведена беседа - без результата. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях, посещение акушера в женской консультации по месту выбытия.

Данные объективного обследования: состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Распространенные отеки. Температура тела 37,5 С Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, напряженный. АД 190/130 180/130 мм рт.ст. ЧДД 20 в минуту. Язык обложен белесым налетом, влажный, следы прикуса языка. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС ПО в минуту. Кивот увеличен за счет беременности, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. С-м поколачивания отрицательный. Сухожильные рефлексы живые, симметричные.

Акушерский статус; размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ - 90 см, ВДМ - 30 см. Матка в нормотонусе, безболезненна при пальпации, её дно на середине расстояния между лоном и пупком. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено 115-120 в минуту.

При влагалищном исследовании выявлена «незрелая» шейка матки. Срок беременности, определенный по календарным данным, данным обследования при посещении врача, данным УЗИ (сведения из диспансерной книжки беременной), составляет 39 недель.

Результаты экстренного обследования беременной:

• Анализ крови; Нв-105 г/л, гематокрит 25, тромбоциты 130*109/л.

• Общий анализ мочи; темная, мутная, плотность 1006, реакция кислая, белок 6,6 г/л, сахар - отр, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, эпителий

плоский 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения, зернистые цилиндры 1-2 в поле зрения.

• Общий белок крови 50 г/л, ФГ 5 г/л, АЧТВ 17 с.

• Глазное дно: сужение и извитость артерий, расширение и извитость вен (1:4), бледность соска зрительного нерва, отек сетчатки.

• Данные допплерометрии: реверсный кровоток в аорте плода.

• Компьютерный анализ КТГ — снижение ЗТУ

• УЗИ плода: ЗВУР плода П степени.

Вопросы:

1. Сформулируйте на основании жалоб и анамнеза диагноз на этапе поступления беременной в стационар.

2. Оценить данные лабораторного обследования беременной А.

3. Оценить данные инструментального обследования.

4. Перечислить стадии экламптического припадка.

5. Сформулировать и обосновать диагноз,

6. Перечислить классические осложнения эклампсии и других тяжелых форм гестоза.

7. Первая помощь при развитии судорог.

8. Тактика лечения пациентки после перенесенного экламптического припадка.

Принципы комплексной интенсивной терапии эклампсии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 85

1.Беременность 39 недель. Преэклампсия ХПН, ХГП, хр пиелонефрит Исходный ростовесовой дефииш

2. Снижение гематокрита, протеинурня, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров.низкая плотность мочи, снижение белка крови, повышение уровня фибриногена, АЧТВ - изменения, характерные для гестоза.

3. Ангиопатия сетчатки, критические показатели кровотока в аорте плода. Среднетяжелая гипотрофия плода - свидетельствует о тяжелой плацентарной недостаточности и тяжелой внутриутробной гипоксии плода.

4. - предсудорожная

тонические судороги клонические судороги разрешение припадка

5. Беременность 39 недель, «незрелая» шейка матки. Эклампсия во время беременности. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода. Хронический пиелонефрит. Исходный ростовесовой дефицит.

Обоснование диагноза:

Тяжелый гестоз — повышение систолического АД по сравнению с исходным на 50%, распространенные отеки, протеинурия по сравнению с исходным на 50%, распространенные отеки, протеинурия 5 г/л;

ХПН. ХГН. ЗВУР плода - данные допплеровской оценки кровотока, характер

сердечной деятельности плода (брадикардия менее 120 уд. в мин.) низкая предполагаемая масса плода

6. Острая почечная недостаточность, отслойка сетчатки, дыхательная недостаточность, ПОНРП, гибель плода. НЕ1ХР-енндром. ОЖГБ, кровоизлияние в мозг, мозговая кома, сердечная недостаточность, острый РДС.

7. I) женщину удерживают в горизонт. положении, поворачивая голову набок.

2. при необходимости с помощью шпателя и роторасширителя открывают рот; применяя языкодержатель, вытягивают язык вперед, аспирируя (по показаниям) содержимое верхних дыхательных путей и полости рта.

3. Начинается вспомогательная вентиляция маской

4. Внутривенно седуксен, дроперидол, промедол. фентанил

5. Внутривенная инфузня магния сульфата

8. Если на фоне введения нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, магния сульфата не устраняется судорожная готовность - показано внутривенное введение барбитуратов и проведение ИВЛ. Лечение беременных с эклампсией следует проводить с учетом быстрой подготовки к родоразрешению. После подготовительных мероприятий проводится родоразрешение кесаревым сечением под интубационным наркозом с последующей продленной ИВЛ. Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

9. 1) нормализация гемодинамики: устранение гиповолемии, реологических нарушений и микроциркуляции методом управляемой гемодилюции, устранение артериальной гипертензии методом управляемой гипотонии.

2. нормализация дыхания: ИВЛ, антигипоксанты

3. лечение и профилактика судорожного синдрома: ИВЛ, миорелаксанты, противосудорожная терапия

4. коррекция нарушений метаболизма: водно-электролитный, белковый обмен, КОС.

ЗАДАЧА № 86

Роженица Р., 28 лет, находится в родовом зале.

Данные анамнеза, наследственность не отягощена, В детстве перенесла корь взрослой - простудные заболевания. Менструальная функция с 14 лет, установилась сразу, без патологии. Половая жизнь с 20 лет. Замужем. Беременность третья, две предыдущие закончились искусственным абортом на сроке И и 10 недель беременности В обоих случаях производилось повторное выскабливание стенок полости матки, послеабортный период осложнялся метроэндометритом, лечилась в стационаре в течение месяца. После второго аборта беременность не наступала 4 года, не предохранялась.

По поводу данной беременности наблюдалась в женской консультации с 7-8 недель, беременность желанная. В сроке 27-30 недель получада стационарное лечение по поводу угрожающих преждевременных родов.

В связи с развитием родовой деятельности была доставления скорой помощью в роддом. Беременность доношенная. Роды осложнились первичной и вторичной слабостью родовой деятельности, в течение 10 часов проводилось родоусиление, предоставлялось медикаментозное обезболивание, осуществлялась профилактика внутриутробной гипоксии плода. Родоразрешение через естественные родовые пути ребенком женского пола, массой 4300,0, с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов.

Проведена катетеризация мочевого пузыря, выведено 500 мл светлой мочи. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед, при осмотре цел, оболочки все. При осмотре травм шейки матки, влагалища, промежности не выявлено. Продолжительность родов составила 14 часов.

Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы бледные. АД 110/70, ПО/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Матка при пальпации мягкая, дно на уровне пупка. Из половых путей обильные кровянистые

выделения. Кровопотеря - 500 мл.

Борьба с кровотечением проводилась по алгоритму. Тонус матки восстановился. Кровотечение остановилось. Общая кровопотеря составила 900 мл.

Вопросы:

1. Оценить акушерский анамнез пациентки Р.

2. Какие ошибки были допущены при ведении родов у роженицы Р.?

3. Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

4. Сформулировать диагноз.

5. Дать определение раннего послеродового периода.

6. Дать определение физиологической и патологической кровопотери в родах.

7. Алгоритм действий по остановке кровотечения, предпринятых у родильницы К.

8. Цель и техника проведения ручного обследования матки.

9. Если бы тонус матки не восстановился, какие дальнейшие действия по остановке кровотечения необходимо было бы предпринять?

10. Цель инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере. Программа инфузионно-трансфузионной терапии у родильницы Р. (кровопотеря 900 мл

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №86

1. Акушерско-гинекологический анамнез крайне отягощен: две первые беременности прерваны в сроки 10 и 11 недель беременности медицинским абортом, производились повторные выскабливания стенок полости матки. В обоих случаях имели место гнойно-воспалительные осложнения аборта, длительная их санация. Как результат -бесплодие в течение 4 лет.

2. Первородящая28 лет с крайне отягощенным акушерско-пшекологическим анамнезом, крупным плодом при развитии аномалий родовой деятельности должна родоразрешать путем операции кесарева сечения. Родоусиление в течение 20 часов не допустимо. В ситуации затяжных родов при высоком риске ГСИ не назначена профилактическая антибиотикотерапия. Внутривенное введение окситоцина должно было быть продолжено на третий период родов и ранний послеродовой период.

3. 1) задержка частей последа в полости матки

2. гипотоническое кровотечение

3. коагулопатин

4) разрыв матки и мягких родовых путей

4. Своевременные роды. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Внутриутробная гипоксия плода. Ранний послеродовой период. Гипотоническое кровотечение.

5. Ранний послеродовой период первые 2 часа после окончания родов (рождение последа).

6. Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела, до 500 мл; патологическая кровопотеря — 500 и более мл.

7. - катетеризация мочевого пузыря

наружный массаж матки

• холод на низ живота

• внутривенная струйная инфузия утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин)

ручное обследование полости матки и осторожный наружно внутренний массаж матки (под общим обезболиванием)

8. Цели:

1. Убедиться в отсутствии задержавшихся частей последа;

2. Исключить нарушение целостности матки;

3. Оказать мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем.

Техника: Предварительная катетеризация мочевого пузыря. Соблюдение правил асептики и антисептики. Общее обезболивание. Врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляют. Если целостность матки не вызывает сомнений, все остатки плодного яйца удалены, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сживают в кулак, а наружной проводят осторожный! Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.

9. 1) На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:

• прижатие абдоминального отдела аорты по Бирюкову;

• наложение клемм на параметрий по Бакмееву;

• введение тампона с эфиром в задний свод влагалища

2) Лапаротомия, лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов, экстирпация матки если кровотечение продолжается;

• Перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, либо

эмболизация сосудов малого таза.

10. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится одновременно с остановкой кровотечения. Определяется объем, соотношение вводимых инфузионно-трансфуз. сред, объёмная скорость инфузии, длительность вливаний.

Цель инфузионно-трансфузионной терапия:

• Восполнение ОЦК и ликвидация гнповолемин

• Нормализация реологических свойств крови и мнкроциркуляции

• Коррекция биохимических и коллоидных нарушений

• Устранение острых нарушений свертываемости крови

При кровопотере свыше 700 мл, объем инфузни должен превышать кровопотерю. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1 или 2:1, трансфузия эритроцитов проводится при уровне Нв менее 70 г/л. Коллоидные растворы — СЗП, крахмал, кристаллоиды — преимущественно полиионные растворы и 10% раствор глюкозы. Контроль: ЦВД, АД, Пульса, диурез, белок, оценка свертывающей системы крови

ЗАДАЧА № 87

Беременная Р., 24 лет домохозяйка. Доставлена машиной скорой помощи в родильный дом с жалобами на головную боль, заложенность носа, осиплость голоса, сонливость. Врач линейной бригады скорой помощи, обслуживающий вызов, выяснил, нто женщина беременная, в женской консультации не наблюдалась. Ухудшениесостояния со вчерашнего дна, связывает с простудой. При измерении АД отмечено повышение до 150/90 мм рт.ст. Внутривенно был введен 2,4% раствор эуфиллина 10,0, внутримышечно -4,0 2% раствора папаверина гидрохлорида и 2,0 0,5% раствора сибазона. Выставлен диагноз: Беременность 38 недель, нефропатия средней степени тяжести, ОРВИ.

При поступлении в стационар женщина заторможена, жалуется на головную боль, тошноту; имеются распространенные отеки, температура тела 36,7°С, пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, АД 170/100, 175/110 мм рт.ст. Акушерка пригласила к больной врачей акушера и реаниматолога, лаборанта для срочного взятия общеклинических анализов, лаборанта отделения функциональной диагностики (ЭКГ)- Женщина помещена

на каталку. При врачебном осмотре установлено: данная беременность третья, две предыдущие (2 и 3 года назад) закончились искусственным абортом на сроке 8 и 9 недель беременности. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, коревую краснуху в детском возрасте; периодическое повышение АД до 130/80 мм рт.ст. (при «рабочем» АД 110/70 мм рт.ст.). В возрасте 18 лет осмотрена неврологом, выставлен диагноз: Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, назначена фитотерапия; больше к врачу не обращалась, АД не измеряла. Данная беременность желанная. Состоит в гражданском браке. На учет в женскую консультацию не вставала, объясняет это неблагоприятными семейными обстоятельствами. Во время беременности ничем не болела, чувствовала себя хорошо. В последние три-четыре недели развились отеки, в последнюю неделю стала отмечать снижение количества выделяемой мочи, учащение мочеиспускания в ночное время, ухудшение самочувствия, плаксивость. Со вчерашнего дня ощутила заложенность носа, появилась головная боль, предположила, что это связано с простудой. Лечилась аспирином и анальгином, но облегчения не наступило, в связи, с чем вызвала скорую помощь. Объективно: больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, выраженные отеки на верхних и нижних конечностях, передней брюшной стенке. АД 170/90, 170/100 мм рт.ст. Пульс 116 в минуту, ритмичный, ЧДД 18 в минуту. Матка в нормотонусе, дно ее на середине расстояния между лоном и пупком. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 170 ударов в минуту. Воды целы, выделений из половых путей нет.

По календарным данным срок беременности 37-38 недель. Врач реаниматолог ввел внутривенно медленно растворы дроперидола, диазепама, промедола; медленно в течение 10 минут осуществлена инфузия раствора сернокислой магнезии в дозе 2,5 г сухого вещества. Произведен забор анализов. Больная транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии родильного дома.

Вопросы:

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. Перечислить основные симптомы гестоза тяжелой степени.

3. Перечислить симптомы преэклампсии.

4. Какие диагностические и тактические ошибки допустил врач линейной бриг

скорой помощи?

5. Какой объём обследования (клинико-лабораторного, инструментального, осмот смежными специалистами) осуществляется при данном осложнении беременно

6. Перечислить принципы лечения данной патологии.

7. Какие группы гипотензивных препаратов рекомендуется использовать для лечения тяжелых форм гестоза и преэклампсии?

8. Какие препараты используются для инфузионно-трансфузионной терапии при данной патологии?

9. Лечение данной больной?

10. Акушерская тактика ведения пациентки.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 87

I. Беременность 37-38 недель. Преэклампспя. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Ожирение. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, не наблюдавшаяся в женской консультации.

Преэклампспя: распространенные отеки, гипертензия 170/100, 175/100 мм рт.ст., длительность течения гестоза и субъективные жалобы (головная боль, нарушение сна, тошнота, заложенность носа, осиплость голоса). 2 а) повышение систолического АД на 40 и более процентов по сравнению с исходным (170 мм рт.ст.);

б) протеинурня 3 и более г/л

в) распространенные отеки. Либо 12 и более баллов по шкале Уоеске в модификации Савельевой.

3. Наличие хотя бы одного из субъективных симптомов при тяжелом гестозе: головная боль, тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастрии, ухудшение зрения, снижение слуха, речевые затруднения, гиперемия лица, гипертермия, заложенность носа, кожный зуд, осиплость голоса, тахипноэ, длительное возбуждение, неадекватное поведение, сонливость.

4. Не адекватно оценены жалобы беременной, в связи с чем не выставлен диагноз преэклампсии. Врач линейной бригады должен быть вызвать на себя реанимационную бригаду для оказания стандартных методов интенсивного лечения, обеспечивающих снижение риска развития эклампсии при транспортировке беременной в стационар, а при развитии припадка — оказания реанимационной помощи. Не обеспечена достаточная седатация. не проведены адекватная гипотензивная терапия (в связи с чем при транспортировке имело место нарастание цифр АД). Больная должна была транспортироваться на носилках. Врач обязан по рации оповестить ответственного дежурного врача роддома и ответственного дежурного врача скорой помощи о том, что он транспортирует пациентку с преэклампсией в родовспомогательное учреждение, с тем, чтобы в роддоме была обеспечена готовность к приему реанимационного больного.

5. Контроль:

• ЦВД, диуреза

• Концентрационных свойств крови (Нв, НИ, количество эритроцитов и тромбоцитов)

• Биохимических показателей крови (общий белок, ЩФ, АСТ, АСТ, общий билирубин, креатинин)

• Электролиты (калий, натрий)

6. А) нормализация функции ЦНС;

Б) восстановление функции жизненно важных органов:

• Гипотензивная терапия;

• ИТТ:

Дезинтоксикационная терапия;

Нормализация водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови. Улучшение маточно-плацентарного кровотока Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран

В) быстрое и бережное родоразрешение

7. - антагонисты кальция (магния сульфат, верапамил, амплодипин);

• олокаторы и стимуляторы адрнергических рецепторов (клонидин, атенолол, лабетолол);

• вазодилататоры (гидралазин, нитропруссид натрия)

• ганглиоблокаторы (азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат)

4. - коллоиды (СЗП, декстран/реополиглюкин/, раствор крахмала 6% и 10% (солевые полиионные растворы)

9. Воздействие на ЦНС;

• диазепам, дроперидол

• болюсная доза сернокислой магнезии (2,5 сухого вещества) внутривенно в течение 10 минут, затем инфузия через инфузомат (до 12 г. суммарно сухого вещества в сутки) под контролем активности коленных рефлексов, частоты дыхания, почасового диуреза и магния в сыворотке крови.

• ИТТ: солевые растворы, СЗП, крахмал (под контролем Ш, ЦВД, АД, белка крови, показателей гемостаза)

10. Дородовая медикаментозная подготовка в течение 3-6 часов, бережное родоразрешение путем операции кесарева сечения под интубационным наркозом с продленной ИВЛ, продолжение комплексной интенсивной терапии гестоза.

ЗАДАЧА № 88

Беременная Н., 17 лет, студентка. Состоит на диспансерном учете по беременности с 8 недель. Беременность первая, желанная, наступила через полгода с начала половой жизни. При взятии на учет было проведено полное стандартное обследование -отклонений от нормы по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования не выявлено.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания - простудные, хр.пиелонефрит с 15 лет с редкими обострениями (последнее 3 года назад). Менструальная функция -менструации с 14 лет, установились сразу через 28 дней по 3-4 дня» умеренные, безболезненные. Последняя менструация с 1 по 4 июля. Гинекологических заболеваний не было. Антропометрические показатели: рост 180 см, масса тела-87 кг, размеры таза-25-28-31-20,5; индекс Соловьева 15 см. Течение беременности: женщина регулярно наблюдалась в женской консультации. Первая половина беременности протекала без осложнений. В 29 недель беременности при посещении врача была зарегистрирована патологическая прибавка массы тела - 900 г за 1 неделю. Жалоб женщина не предъявляет-АД 120/80, 120/80 мм рт.ст. В анализе утренней порции мочи белка нет, плотность 1008, реакция - нейтральная, микроскопия осадка - эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 10-12 в поле зрения; имеется пастозность голеней. Врач посоветовал соблюдение диеты, наблюдение за диурезом, назначил мочегонные фитосборы, прием эуфиллина по 0,15 3 раза в день, назначена явка на прием через 3 дня. В назначенный день пациентка не явилась. Осуществлен патронаж на дому. Родственники сообщили, что женщина уехала на 10 дней в деревню. Через 2 недели с момента предыдущего посещения врача пациентка пришла на прием к врачу с жалобами на снижение диуреза, жажду, наличие мутной мочи. Сон, аппетит не нарушены, дизурических нарушений нет. При обследовании определена прибавка массы тела на 2,5 кг, выраженные отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки. АД 140/90, 125/90 мм рт.ст. Пульс 90 в минуту, ритмичный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Печень, селезенка не пальпируются. Матка в нормотонусе, её дно на 3 поперечных пальца выше пупка. Головка плода подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 ударов в минуту, двигательная активность плода повышена.

Проведено клиническое обследование: в анализе мочи: белок - 0,33 г/л, плотность 1008, моча мутная, реакция - щелочная, микроскопия осадка - эпителиальные клетки 8-10 в поле зрения, лейкоциты 30 в поле зрения, единичные бактерии в поле зрения; в анализе крови - Нв 95 г/л, эритроциты 2,5*1012/л, тромбоциты 170*10/л, лейкоциты 10*109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 15, сегментоядерные - 65, лимфоциты -моноциты - 6, свертываемость крови: начало 2,5 мин, конец 3,5 мин, СОЭ 40 мм/час. Белок крови 60 г/л, сахар крови 5,5 ммоль/л, билирубин 17 мкм/л, прямой - 3 мкм/л, креатинин 60 мкм/л, фибриноген 7,5 г/л, ПТИ 115%.

В женской консультации беременной внутривенно введен 2,4% раствор эз 10,0; внутримышечно - раствор папаверина 2%-2,0; диазепам 20 мг. Жени госпитализирована в дородовое отделение акушерского стационара.

Вопросы:

1. Перечислить факторы риска развития гестоза.

2. Какие факторы риска развития гестоза имелись у беременной Н. при взя™

3. Перечислить клинико-лабораторные критерии, на основании которых осущосл доклиническая диагностика гестоза в I и П триместрах беременностн.

4. Какие профилактические мероприятия необходимо провести при выявлении

риска развития гестоза?

5 Поставить и обосновать диагноз на сроке 29 недель.

6. Поставить и обосновать диагноз при направлении встационар

7. Используемая в РФ клиническая классификация гестоза.

8. Оценка степени повышения АД в процентах от исходного при гестозе I, П, Ш степени.

9. Шкала тяжести гестоза Уоеске в модификации ГЛМ.Савельевой (перечислить симптомы по которым оценивается тяжесть гестоза).

Составить план лечения больной в дородовом отделении.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 88

1 - Экстрагенитальные заболевания (гипертензия вне беременности, патология почек, хроническая венозная недостаточность, диабет, дислигшдемия, ожирение, аутоиммунные заболевания)

• возраст до 17 и старше ЗО лет

• многоплодие

• генетические факторы

• профессиональные вредности

_ неблагоприятные социальные и биологические условия

_ наличие гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности во время предыдущей беременности

2. Хронический пиелонефрит, ожирение, варикозная болезнь, возрастной факторы.

3. — прогрессирующее снижение числа тромбоцитов

• гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза

• снижение уровня антикоагулянтов

• лнмфопения

• активация перекисного окисления дипндов

• снижение антиоксидантноЙ активности крови

• нарушение кровотока в сосудах маточно-гшацентарного русла

4. Диета, режим «Яей ге$Ь>, витамины, фитосбор с седативным эффектом и улучшающим функцию почек, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, лечение экстрагенитальной патологии.

5. Беременность 29 недель. О-гестоз легкой степени. Хронический пиелонефрит, активная фаза.

Срок беременности: по дате последней менструации, первого шевеления плода – 29 недель

О-гестоз: патологическая прибавка массы тела, отеки на голенях

Пиелонефрит активный: низкая плотность мочи, лейкоцитурия 10-12 в поле зрения,

6. Беременность 31 неделя. ОПТ гестоз средней степени (по шкале Уоеске-Савельевой). Обострение хронического пиелонефрита, анемия легкой степени, хроническая гипоксия плода.

ОПГ-гестоз средней степени: отеки, протеинурия (до 2 г/л), повышение АД (на 15-25%) его асимметрия, диастолическое давление - 90 мм рт.ст., снижение количества , тромбоцитов, лимфоцитов, гипопротеинемия, повышение свертываемости крови, ФГ, ПТИ, снижение диуреза, хроническая гипоксия плода;

Обострение хронического пиелонефрита: мутная моча, лейкоцитурия, бактериурия, повышение количества лейкоцитов крови, нейтрофпльный сдвиг влево; Анемия легкой степени - Нв- 95 г/л, эритроциты 2,5*10 /л; Хроническая гипоксия: повышение двигательной активности плода

7. - Гестоз: легкой, средней, тяжелой степени;

• преэклампсия

• эклампсия

8. I ст. - 15-25%; П ст. - 25-40%; Ш ст. - свыше 40% повышения от исходного

систолического АД.

9. Отеки, протеинурия, систолическое АД диастолическое АД, срок появления гестоза (недель), гипотрофия плода, фоновые заболевания.

10.1) Нормализация функции ЦНС (седативные средства растительного происхождения и/или транквилизаторы)

2) гипотензивная терапия (антагонисты кальция: магния сульфат, спазмолитические

препараты)

3) нормализация волемических показателей (СЗП, кристаллоидные растворы)

4) нормализация реологических и других свойств крови (гидроксиэтилкрахмал,

антикоагулянты, дезагреганты)

5) антиоксидантная терапия, восстановление функции мембраны (токоферола ацетат, эссенциале-форте, липостабил, актовегин)

6. нормализация метаболизма (поливитамины, фолиевая кислота)

7. профилактика и лечение гипоксии и задержки роста плода

ЗАДАЧА № 89

Беременная С 30 лет, поступила в родильный дом по направлению женской консультации с жалобами на отеки голеней в течение последних двух недель

Росла и развивалась соответственно возрасту, из перенесенных' заболеваний отмечает частые простудные заболевания в детском возрасте. В течение последних пяти лет страдает НЦЦ по гипертоническому типу. Менструации с 13 лет по 4 дня через 27 дней, выделения умеренные. Последняя менструация с 20 по 24 октября.

Настоящая беременность вторая, предстоят вторые роды. Первая беременность 4 года назад закончилась своевременными родами ребенком женского пола массой 3400 0 рост 50 см в удовлетворительном состоянии.

По поводу настоящей беременности в женской консультации наблюдается с 11 недель, регулярно. Первая половина беременности протекала без осложнений. С 30 недель прибавка массы тела 800 г за неделю, появились отеки голеней.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс 88 ударов в минуту. АД 140/90, 150/90 мм рт.ст. Со стороны внутренних половых органов патологии не обнаружено. Отеки голеней и передней брюшной стенки.

Размеры таза 25-28-30-20 см. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка легко тонизируется при исследовании, её дно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ - 85 см, ВДМ - 30 см. В дне матки пальпируется объёмная мягкая часть плода, в правой половине - обширная равномерная площадка, в нижнем маточном сегменте - более плотная, округлая, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз части плода. Сердцебиение плода ритмичное, глухое 130 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании определяется незрелая шейка матки.

Обследование:

• Анализ мочи: плотность 1010, белок 0,066 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения;

• Анализ крови: эритроциты 3,0*1012/л, Нв - ПО г/л, тромбоциты 150*109/л, лейкоциты 6*109/л, СОЭ 38 мм/час;

• Общий белок 60 г/л, ПТИ - 100.

• Кардиотокограмма: оценка плода по Фишеру 6-7 баллов; высокая спонтанная активность матки.

• Допплерометрия: некритическое снижение кровотока в правой и левой маточных артериях. Оценка тяжести гестоза по шкале Уоеске в модификации Г.М.Савельевой 10 баллов - средняя степень тяжести.

Беременной назначено лечение. Через 7 дней после поступления в стационар:

Общее состояние средней тяжести. Жалоб не предъявляет. Пульс 100 ударов в минуту. АД 150/90, 160/95 мм рт.ст. Отеки генерализованные.

• В общем анализе мочи белок 0,62 г/л.

• Глазное дно: ангиопатия П ст.

• Допплерометрия: критическое снижение кровотока в маточной и пуповинной артериях.

• УЗИ: отсутствие роста матки, роста плода, умеренное многоводие, клеточные изменения плаценты.

• Оценка тяжести гестоза по шкале Савельевой 16 баллов (гестоз тяжелой степени).

• Вопросы:

• Сформулировать и обосновать диагноз при поступлении в стационар.

• Перечислить методы обязательного и дополнительного обследования беременных при гестозе.

• Перечислите принципы лечения гестоза

• Как оценивается эффективность лечения?

• Составить план лечения беременной С.

• С какой целью беременной С. назначается профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного? Какими препаратами осуществляется профилактика СДР?

• Какие препараты назначают для нормализации реологических и коагуляцнонных свойств крови беременным с гестозом.

• Какие препараты назначают для нормализации структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма при гестозе?

• Сформулировать диагноз после 7 дней лечения беременной С.

Дальнейшая тактика ведения беременности у пациентки С?

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 89

1. Беременность 32 недели. Незрелая шейка матки. Гестоз тяжелой степени. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. Н1Щ по гипертоническому типу. Беременность 32 недели - срок по дате последней менструации. Гестоз средней степени тяжести — оценка по шкале Yоеске-Савельевой включается в патогенез развития гестоза ХПН - оценка данных допплерометрин ХГП - аускультация, данные КТГ. Угрожающие преждевременные роды — тонизирование матки, высокая её возбудимость, данные КТГ

2. Обязательные методы:

Клинические анализы крови н мочи, суточная потеря белка с мочой, биохимический анализ (белок, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, холестерин, билирубин, АСТ, АЛТ. ЩФ, триглнцериды). Измерение диуреза, массы тела, АД на обеих руках. Дополнительные методы:

анализ мочи по Зимннцкому, Нечипоренко, проба Реберга, бак.посев мочи, гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта, антител к XГЧ.

ЭКГ, суточное мониторирование АД, КТГ, догшлерометрия, УЗИ жизненно важных органов матери и плода, измерение ЦВД

3. 1) создание лечебно-охранительного режима

2. медикаментозная терапия, направленная на восстановление функции жизненно важных органов

3. быстрое и бережное родоразрешение

4. Критерием эффективности терапии гестоза является:

А) нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей у плода;

Б) беременность может быть пролонгирована до срока, гарантирующего роженице жизнеспособного плода, или до срока родов.

5. — Нормализация функции НДС

• гипотензивная терапия

• улучшение реологических свойств крови

• инфузионнс-трансфузионная терапия

• нормализация маточно-плацентарного кровотока

• антиоксиданты. витамины, мембрано стабилизаторы, гепатопротекторы, лекарства, влияющие на метаболизм

6. 1) срок беременности 32 недели (сурфактантная система плода не зрела), имеется угроза преждевременных родов;

2) беременность осложнилась гестозом средней степени тяжести

3) имеется плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода при прогрессировании любого из указанных осложнении определить показания для досрочного родоразрешения (дексаметазон (в суммарной дозе 8-12 мг используемый по схемам внутримышечно или внутрь); преднизолон (60 мг/сут в течение 2 суток) способствует «созреванию» сурфактанта.

7. Дезагрегантьг. пентоксифиллин, дипиридамол, ксантинол никотинат, ацентилсалициловая кислота, антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины.

8. Антиоксиданты: витамин Е, солкосерил, актовегин; мембраностабилизаторы: эссенциальные фосфолипиды, триглнцериды, липостабил. Одновременно вводятся витамины, сигетин, проводится океигенотералия.

9. Беременность 33 недели. Гестоз тяжелой степей. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода, ЗВУР плода I степени. НЦД по гипертоническому типу.

7. 10. В связи с неэффективностью проводимого лечения (нарастание тяжести гестоза, декомпенсация хронической плацентарной недостаточности) дальнейшее пролонгирование беременности представляет высокий материнский и перинатальный риск. Показано одномоментное родоразрешение операцией кесарева сечения под интубационным наркозом с последующей продленной ИВ

ЗАДАЧА № 90

Первородящая 18 лет доставлена в роддом машиной скорой помощи в связи с подтеканием околоплодных вод.

Данные анамнеза: аппендэктомия в возрасте 14 лет. Менструации с 12 лет установились сразу по 3 дня, выделения умеренные, через 28 дней. Половая жизнь с 17 лет. Состоит в браке. Беременность первая, желанная. Наблюдалась в женской консультации с 8 недель беременности. В 28 недель выявлена железодефицигная анемия легкой степени, получает препараты железа. Срок беременности35 недель.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и ввдимые слизистые обычной окраски, чистые. Температура тела 36,5°С. Пульс 68 ударов в минуту. АД 110/70, 115/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Рост 160 см, масса тела 64 кг. Размеры таза 26-28-31-20 см. ВДМ - 30 см, ОЖ- 85 см. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное, предлежи головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Паховые лимфоузлы не увеличены. Влагалище свободное, шейка матки резко укорочена до 1,5 см, цервикальный канал диаметром 3 см, длиной 1,5 см. наружный зев мягкий, растяжимый, цервикальный канал плавно переходит в нижний сегмент. Плодный пузырь дряблый, передних вод мало, подтекают светлые околоплодные воды, произведено инструментальное вскрытие нижнего полюса плодных оболочек, излилось 30 мл светлый род, головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Таз емкий.

Результаты лабораторного обследования:

• Анализ крови: эритроциты 3,1*10 2/л, гемоглобина 100 г/л, тромбоциты 270*109/л, лейкоциты - 6,7*109/л, п-4, с-62, л-16, м-8. СОЭ - 15 мм/час;

• Анализ мочи плотность 1015, реакция кислая, белка нет, сахар отрицательный, эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

• В мазке из цервикального канала лейкоциты 1-2 в поле зрения, флора - папочки 2-3 в поле зрения.

Вопросы:

1. Дать определение преждевременных родов.

2. Классификация преждевременных родов.

3. Перечислить осложнения беременности, способствующие развитию преждевременных родов.

4. Клиническая картина начинающихся преждевременных родов

5. Поставить диагноз.

6. Составить план обследования.

7. Показания к активной тактике угрожающих или начинающихся преждевременных родов.

8. Перечислить особенности течения и ведения преждевременных родов.

Характеристика недоношенного ребенка.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 90

I; Преждевременные роды - рождение ребенка с 28-й по 37-ю неделю беременности (со ]96 по 253 дней от последней менструации). Самопроизвольное прерывание беременности в сроках от 22 до 27 недель выделяют и отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, а ребенок в случае смерти не регистрируется в показателях перинатальной смерти, если он не прожил 7 дней.

2. 1) Самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре и преждевременные роды, начинающиеся с нзлнтня околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности;

2) Индуцированные преждевременные роды — имеют место в ситуациях, требующих завершения беременности со стороны здоровья матери или плода.

3. - Внутриутробная инфекция (хориоамнноннт)

- преждевременное излитие вод, сопровождающихся хориоамнионитом либо без него истмнко-цервикальная недостаточность

- ПОНРП

Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, макросомия) Пороки развития матки, миома

• Инфекции верхних мочевых путей Хирургические операции во время беременности

• Травмы

Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия) Наркомания, интенсивное курение

4. При начинающихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота или пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 минут. Шейка матки менее 1,5 см, цервикальный канал проходим до пальца и более, при прогрессировании родовой деятельности шейка матки сглаживается и открывается.

5. Беременность 35 недель. Начинающиеся преждевременные роды. Преждевременное излитие околоплодных вод. Железодефицитная анемия легкой степени.

7. Активная тактика (отказ от дальнейшего пролонгирования беременности) проводится при:

• Тяжелых соматических заболевания беременной

• Тяжелых гестозах

• Гипоксии плода

• Пороках развития и смерти плода

• Признаках инфекции

• При начавшихся преждевременных родах

8. Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным мониторным контролем. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без использования наркотических средств. Продолжительность преждевременных родов короче, чем своевременных за счет увеличения скорости раскрытия шейки матки. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Введение средств, стимулирующих сокращения матки, при слабости родовой деятельности проводят осторожно под контролем за характером схваток и состояния плода. Наиболее эффективным методом является сочетанное использование окситоцина и простагландина Рг - Назначение антибиотиков при преждевременном излитии околоплодных вод показано у беременных групп риска инфекционных осложнений. Период изгнания для недоношенного ребенка представляет высокую опасность,поэтому для предотвращення родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без зашиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомня, В последовом периоде проводя мероприятия по профилактике кровотечений, У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводится в кювезе.

9. Продолжительность беременности, масса тела и раст ребёнка, не пропорциональное телосложение ребёнка, нижние конечности и шея ребёнка короткие пупочное кольцо расположено низко, головка относительно большая. Кости черепа податливы, шиы и малый родничок открыты. Ушные раковины мягкие, на коже спины, на плечах, лбу, щеках и бедрах пушковые волосы. Подкожный слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яичники не опустились в мошонку.

роднички, малое количество или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, мацерация и десквамация кожи, изменение её цвета (зеленый, желтый), повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, более длинные ногти, отсутствие пушковых волос, слабо выражен слой подкожной клетчатки) и последа (определяются петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, уменьшение толщины плаценты).

10. Асфиксия, родовая травма, синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодных вод, разрушение сурфактанта в легких).

ЗАДАЧА № 91

Беременная И., 26 лет, поступила в дородовое отделение по направлению врача женской консультации в связи с тенденцией к перенашиванию беременности на сроке 41

недель.

Данные анамнеза: в детском возрасте болела скарлатиной, ветряной оспой и коревой краснухой. Менструации с 16 лет, установились через 1,5 года, умеренны продолжительностью 3 дня, через 27 дней. Половая жизнь с 22 лет Первая беременное закончилась искусственным абортом, осложненным эндометритом. Данная беременность вторая, желанная. Под наблюдением женской консультации с 7 недель беременности. На сроке беременности 14 недель лечилась в стационаре по поводу угрожающего выкидыша. В последнюю перед госпитализацией неделю беременности отмечено снижение массы тела на 500 г, уменьшение окружности живота на 3 см, высоты стояния дна матки - на 2 см.

Объективно: при поступлении состояние беременной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рост 158 см, масса тела 62 кг, температура тела 36,5°С. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. АД 12080, 120/80 мм рт.ст. Пульс 70 в минуту. СО стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. ОЖ-96см ВДМ - 36 см. Положение плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый тал. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Размеры таза 26-29-31-21 см.

При влагалищном исследовании определена «созревающая» шейка матки.

В отделении проведено необходимое обследование и лечение, подготовка шейки матки к родам.

Роды самопроизвольные на сроке 42 недели беременности, велись по принципам ведения запоздалых родов; продолжительность родов 8 часов. Родился ребенок женского пола массой 3500 г, ростом 52 см с признаками перезрелости; оценка по шкале Апгар на первой минуте - 7, на пятой - 8 баллов.

Вопросы:

1. Дать определение понятия переношенная беременность

2. Причины истинного перенашивания беременности.

3. Осложнения беременности при истинном перенашиванин

4. Перечислить перенесенные заболевания и осложнения беременности, которые могли явиться преморбндным фоном для перенашивания беременности у пациентки И.?

5. Описать клиническую картину при истинном перенашивании беременности.

6. Составить план дополнительного обследования беременной И. (указать ожидаемые при перенашивании результаты обследования).

7. Составить план дородовой подготовки беременной И.

8. Перечислить возможные осложнения течения запоздалых родов

9. Перечислить признаки перезрелости новорожденного и данные иссл плаценты при запоздалых родах.

10. Перечислить возможные осложнения переношенного новорожденного

\

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 91

1 Различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) - пролонгированную беременность. Истинно переношенная беременность продолжается 294 дня (на 14 дней дольше физиологической беременности), заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости и патологическими изменениями в плаценте. Роды называют запоздалыми. Они относятся к числу патологических. Пролонгированная беременность продолжается более 290-294 дней, заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка. Роды называются своевременными, т.е. физиологическими.

2. До настоящего времени не определены.

Преморбидный фон - детские инфекционные заболевания, инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Немаловажную роль в перенашивании беременности играют аутоиммунные заболевания, эмоциональная напряженность, психические травмы, возраст первобеременных старше 30 лет, наследственный фактор, пороки развития плода, сопровождающиеся снижением синтеза кортикостероидных гормонов.

3. Хроническая плацентарная недостаточность: хроническая гипоксия и задержка развития плода. Отсутствие биологической готовности к родам.

4. Детские инфекционные заболевания (скарлатина, коревая краснуха), играющие важную роль в формировании репродуктивной системы женщины, позднее менархе, аборт, эндометрит - вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки, что приводит к снижению её возбудимости и сократительной активности и (или) приводят к эндокринным нарушениям.

5. Отсутствие увеличения массы тела беременной или её снижение более чем на 1 кг; уменьшение ОЖ на 5-10 см, что связано с уменьшением объёма околоплодных вод; выделение молока, а не молозива; изменение двигательной активности плода (усиление, затем ослабление), что указывает на гипоксию вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты и ритма сердцебиения плода; увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

6. — УЗИ — эхографические признаки переношенной беременности: замедление или прекращение прироста фетометрических показателей; утолщение костей свода черепа; уменьшение толщины плаценты и наличие в ней патологических включений (петрификаты, кистозные включения); маловодпе; появление патологических форм дыхательных движений; снижение тонуса плода.

• КГИ"— признаки гипоксии плода

• Допплерометрия: снижение маточно-плацентарного, внутриплацентарного и плодово-плацентарного кровотока;

• Амниоскопия — уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной смазки.

7. а) лечение хронической плацентарной недостаточности: гипоксии, задержки развития плода - постельный режим, назначение В-миметиков в виде длительных инфузий {улучшается кровообращение матки); дезагреганты, мембраностабилизаторы (трентал, курантил, актовегин, эссенциале-форте), антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота).

б) подготовка шейки матки к родам: наиболее эффективно эндоцервикальное введение простагландина Ед (препидил-гель).

8. Длительный патологический прелиминарный период; дородовое или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, нарастание тяжести гипоксии плода, родовые травмы матери, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

9. Окончательный диагноз истинного перенашивания ставим после родов на основании осмотра .ребенка Признаки перезрелости: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, малое количество или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, мацерация и десквамация кожи, изменение её цвета (зеленый, желтый), повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, более длинные ногти, отсутствие пушковых волос, слабо выражен слой подкожной клетчатки) и последа (определяются петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, уменьшение толщины плаценты).

10. Асфиксия, родовая травма, синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодных вод, разрушение сурфактанта в легких).

ЗАДАЧА № 92

Беременная В., 18 лет, поступила в дородовое отделение по направлению врача женской консультации.

Данные анамнеза: из перенесенных заболеваний отмечает пиелонефрит в возрасте 14 лет. Менструации с 14 лет, установились сразу, продолжительностью 2-3 дня, умеренные, через 28 дней. Половая жизнь с 18 лет. Настоящая беременность первая Под наблюдением женской консультации находится с 10 недель беременности. При обследовании выявлена железодефицитная анемия легкой степени. В 11 недель беременности перенесла респираторную инфекцию. Трижды (на сроках 12-14 20-23 и 29-32 недель) лечилась в стационаре по поводу угрозы прерывания беременности. В 20 недель при обследовании выявлена бессимптомная бактериурия. Осмотрена нефрологом, назначен курс антибиотикотерапии. При посещении врача в 32, 33 и 34 недель отмечено отсутствие нарастания окружности живота и высоты стояния дна матки, в связи с чем направлена для обследования и лечения в стационар.

Объективно: состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рост 150 см, масса тела 51 кг (за время наблюдения с 8 недель беременности общая прибавка массы тела составила 3,5 кг). Температура тела 36,1 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, чистые. Отеков нет. АД 100/60, 100/60 мм рт.ст. Пульс 85 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Матка в нормотонусе. ОЖ - 80 см, ВДМ - 28 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 160 ударов в минуту. Размеры таза 24-27-30-19.

При влагалищном исследовании выявлена «незрелая» шейка матки. По

календарным данным срок беременности 34 недели.

Назначено обследование. Результаты обследования: . Нв - 90 г/л, ЦП - 0,8, гипохромия эритроцитов, Н1 - 30, лейкоциты 9,8*Кг/д, п-10, с-68, л-14, м-8. Снижение уровня сывороточного железа и содержания ферритина в крови, повышение общей железо-связывающей способности сыворотки железа.

• Проба Нечипоренко: лейкоциты 4000, эритроциты -100.

• Проба Зимницкого - гипостенурия, никтурия

• В бакпосевах мочи Етегососсш &есаиз 107, чувствительный к амоксиклаву, цефтриаксону.

• Общий белок крови 60 г/л

• УЗИ: асимметричная гипотрофия плода П ст. Плацента с единичными кальцинатами, умеренное снижение количества околоплодных вод.

• Допплерометрия: 1а степень нарушения кровотока.

• КТГ - оценка по Фишеру 6 баллов.

Вопросы:

1. Дать определение плацентарной недостаточности

2. Классификация плацентарной недостаточности

3. Перечислить причины плацентарной недостаточности

4. Поставить диагноз при поступлении в стационар 5 Составить план обследования беременной В.

6. Сформулировать диагноз после получения результатов обследования

7. Определить тактику ведения беременности у пациентки В.

Составить план лечения беременной В.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 92

1. Плацентарная недостаточность - неспецнфпческий синдром, развивающийся при осложнениях беременности и характеризующийся комплексом функциональных и морфологических изменений в плаценте с нарушением внутриутробного роста и развития плода

2 по времени возникновения, первичная (до 16 недель), вторичная (после 16 недель), смешанная - по клиническому течению: острая, хроническая

по патогенезу: гемодинампческая. плацентарно- мембран нал. паренхиматозно-клеточиая

по состоянию компенсаторно-приспособительных механизмов: относительная и абсолютная.

3. Плацентарная недостаточность чаще всего развивается при экстрагенптальной патологии (ненроэндокринные нарушения, гнпертензивные состояния, заболевания почек, анемия, сочетанная экстрагенитальная патология); при осложнениях беременности (гестоз. длительно текущая угроза прерывания, шпохромиая анемия), аутоиммунных нарушениях, внутриутробной инфекции и при сочетанной патологии.

4. Беременность 34 недели. «Незрелая» шейка матки. Железодефицитная анемия. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Хроническая плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода.

5. I) лабораторное исследование крови: кон центра имя гемоглобина, количество эритроцитов, величина и насыщенность их гемоглобином, цветной показатель, гематокрит, концентрация железа в сыворотке крови, общая железо-связывающая способность сыворотки. насыщенность трансферрнна железом, полное морфологическое исследование крови;

2) проба Нечипоренко. проба Зимницкого, бактериологическое исследование мочи.

степень микробного обсеменения и определение чувствительности выделенной

микрофлоры к противомнкробным лекарственным средствами; белок крови и

фракции, мочевина, креатинин сыворотки крови

3)УЗИ(фетометрия, данные УЗ-сканирования плаценты, количество околоплодных

вод); КТГ; допплерометрнческая оценка кровотока в маточных артериях и сосудах

плода.

6. Беременность 34 недели. «Незрелая» шейка матки. Железодефицитная анемия легкой степени. Хронический пиелонефрит активная фаза. Хроническая плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода П степени. Хроническая гипоксия плода.

7. Показания к досрочному родоразрешению независимо от срока беременности являются отсутствие эффекта от проводимой терапии заболеваний матери, появление угрозы её здоровью или жизни, наличие гипоксии плода, не поддающейся терапии, задержка роста плода Ш степени при отсутствии эффекта от терапии. Такого рода состояния у беременной В. отсутствуют. Показано лечение заболеваний матери (анемия, пиелонефрит) и хронической плацентарной недостаточности с оценкой эффективности терапии.

8. Лечение анемии: препараты железа: татема, сорбифер-дурулекс, ферро-фольгемма, пшо-тардиферон). Лечение пиелонефрита: антибиотикотерапия (амоксиклав или цефтриаксон); фитосборы, улучшающие функцию почек; дренажное положение Лечение плацентарной недостаточности: для нормализации сосудистого тонуса - В-миметики, спазмолитики; для нормализации реологических и коагуляцнонных свойств крови - трентал, аспирин. Для нормализации метаболизма в плаценте - комплекс витаминов, кокарбоксилаза, фолиевая и глютамнновая кислота; для повышения иммунологической реактивности организма - вобэпзим; нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран антиоксиданты (витамин Е, содкосерпл, актовегнн), мемораносгабилпзаторы (линостабпл, эссенцнале-форте).

ЗАДАЧА № 94

Родильница Ц., переведена из физиологического послеродового отделения в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, снижение аппетита, боли внизу живота.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания - пиелонефрит. Менструальная функция не нарушена. Беременностей - 3: своевременные роды 3 года назад, медицинский аборт, осложнившийся задержкой частей плодного яйца, инструментальной ревизией стенок полости матки год назад, последняя беременность завершилась 5 дней назад своевременными родами гипотрофичным плодом. Роды затяжные (продолжительность 18 часов, проводилось родоусиление окситоцином в связи с вторичной слабостью родовой деятельности, начались с преждевременного излнтия околоплодных вод (продолжительность безводного периода 21 час), осуществлялась профилактика хориоамнионита ампициллином.

Заболела сегодня, повысилась температура тела до 38,5°С, начался озноб. Кожные покровы бледные, влажные, конечности теплые. Грудные железы мягкие, безболезненные; отток молока не нарушен. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Проведено влагалищное исследование: наружные половые органы и аногенитальная область чистые, паховые лимфоузлы увеличены. С помощью влагалищных зеркал: влагалище складчатое, повреждений его стенок не обнаружено. Шейка матки сформирована. Из цервикального канала гнойно-кровянистые выделения. Матка увеличена до размеров 16 недельной беременности, мягковатой консистенции, болезненная при пальпации по ребрам, находится в гиперантефлексии. Цервикальнын канал свободно пропускает 2 поперечных пальца. Придатки не пальпируются. Своды глубокие.

• Проведено обследование, начата антибактериальная, дезинтоксикацнонная и инфузионная терапия.

В анализе крови: гемоглобин 95 г/л, тромбоциты 140*10 /л, лейкоциты-25*10 /л, юные — 10, палочкоядерные - 25, сегментоядерные — 64, лимфоциты - 5, моноциты - 6, СОЭ - 50 мм/час.

В анализе мочи белок 0,099 г/л, эпителий 12 в поле зрения, лейкоциты до 40 в поле зрения, кокко-бациллярная микрофлора.

В мазке из цервикального канала лейкоциты покрывают все поле зрения, большое количество кокко-бациллярной микрофлоры.

Вопросы:

1. Классификация послеродовых заболеваний Бартельса-Сазонова.

2. Поставить диагноз больной Ц.

3. Составить план обследования больной Ц.

4. Цель лечения

5. Немедикаментозная терапия послеродового эндометрита

6. Медикаментозная терапия послеродового эндометрита

7. Хирургическое лечение послеродового эндометрита

8. Методы детоксикации при послеродовом эндометрите

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 94

1. I этап инфекция локализована в области послеродовой раны (нагноение швов промежности» метроэндометрит)

П этап - инфекция вышла за пределы раны, по располагается в малом тазу (аднексит, параметрит» тромбофлебит вен таза, пельвиоперитонит)

Ш этап - инфекция, приближающаяся к генерализованной (септический шок, прогрессирующий тромбофлебит, пельвиоперитонит, анаэробная газовая гангрена) IV этап - сепсис без метастазов, сепсис с метастазами

2. Послеродовый период, 5 сутки. Послеродовый метроэндометрит средней степени тяжести. Анемия легкой степени. Отягощенный акушерско-гинекологнческий анамнез.

3. - общеклинические анализы

• бактериологическое исследование содержимого полости матки, цервикального канала, мочи, чувствительность к антибиотикам

• анализ крови на стерильность и гемокудьтуру

• УЗИ матки

• гистероскопия

4. Цель лечения - удаление возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений заболевания.

5. Немедикаментозное лечение — постельный режим, холод на низ живота, в стадии -ремиссии — физиотерапия.

6. Медикаментозное лечение:

• Основной компонент-антибактериальная терапия. Необходимо раннее назначение антибиотика широкого спектра действия;

• Для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты

• Инфузионная терапия: препараты крахмала, СЗП, кристаллоиды

• Иммуномодуляторы (индукторы интерферона)

7. Хирургическое лечение — вакуум-аспирация послеродовой матки с применение аспнрационно-промывного дренирования.

8. Форсированный диурез, энтеросорбция, коррекция коллоидно-осмотического состояния, при необходимости — ультрафильтрация крови, плазмоферез, гемосорбция..

ЗАДАЧА № 95

Роженица И., 27 лет, поступила в родильный дом по поводу начавшихся схваток 5 *" часов назад с доношенной беременностью.

ИЗ анамнеза: росла и развивалась соответственно возрасту. С детства страдает хроническим пиелонефритом. Менструации с 15 лет, по 4-5 дней, через 25-27 дней.

Состоит на диспансерном учете по беременности с 25 недель. Первая половина беременности протекала без осложнений. На сроке 32 недели находилась на стационарном лечении по поводу обострения хронического пиелонефрита. В течение последнего месяца артериальное давление 130/80-135/90 мм рт.ст., отеки голеней. Общая прибавка веса- 15

кг.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Пульс 86 ударов в минуту. АД 140/90-135/85 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Отеки голеней и передней брюшной

стенки.

Размеры таза: 26-29-31-20. ОЖ - 95 см, ВДМ - 37 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту справа ниже пупка. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки сглажена, открытие 4 см. Плодный пузырь цел. Пальпируются кости черепа, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди.

Лабораторные методы обследования: 9 Общий анализ крови: эритроциты 4,5*10 /л, Нв - 138 г/л, Ш - 40%, ЦП - 99,

лейкоциты - 14*10 л. СОЭ- 40 мм/час. • Общий анализ мочи: моча мутная, темно-желтая, удельный вес 1012, белок 0,2 г/л, сахар отрицательный. Лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Дайте обоснование диагноза

3. Осложнения основного диагноза

4. Определите план ведения родов.

5. Перечислите осложнения, возможные в родах

6. Тактика для профилактики указанных осложнений

7. Определите показания для экстренного родоразрешения

8. Профилактика сочетанного гестоза

9. Какова длительность послеродового отпуска при осложненных родах

10.Порядок предоставления послеродового отпуска при осложненных родах.

ЗАДАЧА № 95

Беременная А., 25 лет, 1 марта в экстренном порядке доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом.

Жалобы на сильные головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, боли в эпигастральной области.

Из анамнеза: роста и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, нечастые ОРЗ. Менструации с 13 лет, по 5 дней. Через 26-27 дней. Последняя менструация 6-И июня.

Настоящая беременность первая. Наблюдалась в женской консультации с 14 недель, нерегулярно. В течение последнего месяца средняя прибавка веса 800 г за неделю. Две недели назад появились отеки голеней, белок в моче 0,033-0,09 г/л. От госпитализации отказывалась.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. АД 180/100 - 190/110 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Отеки генерализованные.

Размеры таза 26-29-31-20 см. Матка в нормотонусе. ВДМ - 40 см, ОЖ- 98 см. В нижнем маточном сегменте - округлая, плотная с четкими контурами часть плода, подвижная над входом в малый таз, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 136 в минуту, выслушивается слева ниже пупка.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки укорочена до 2 см, мягкая, отклонена кзади, наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Лабораторные и дополнительные методы обследования:

1. Общий анализ мочи: моча темно-желтая, мутная, удельный вес 1010, реакция кислая, белок 1,0 г/л, сахар - отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

2. Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 6-7 баллов.

Вопросы:

1. Поставьте основной диагноз.

2. Определите осложнения диагноза.

3. Определите тактику ведения данной больной.

4. Дайте определение эклампсии

5. Дайте характеристику лабораторным и дополнительным методам обследования.

6. Какие изменения происходят на глазном дне при гестозе.

7. Какие специалисты участвуют в постановке диагноза и лечении преэклампсии.

8. Определите время лечения гестоза тяжелой степени и преэклампсии.

9. От чего зависит метод родоразрешения при преэклампсии.

10. Перечислите принципы лечения.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 95

] Беременность 40 недель. I период родов. Активная фаза. Головное предлежанне. Вторая позиция.

2. а) доношенная беременность

б) открытие маточного зева на 4 см, сглаженная шейка матки, пальпация головки плода при влагалищном исследовании. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок спереди и справа.

3. Сочетанный гестоз тяжелой степени на фоне хронического пиелонефрита.

4. Роды вести через естественные пути

5. В родах возможны следующие осложнения:

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

• гипоксия плода

• аномалии родовой деятельности

• нарастание тяжести гестоза

• кровотечение Ш и раннем послеродовом периоде

6. Для профилактики осложнений:

• Ранняя амниотомия

• Препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток

• Кард но мон игорное наблюдение в родах для диагностики гипоксии плода и аномалий родовой деятельности

• Адекватное обезболивание в родах

• Ш период родов вести с иглой в вене, профилактическое введение утеротоников.

7. Экстренное родоразрешение:

• Нарастание тяжести гестоза

• Острая гипоксия плода

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

8. а) режим труда и отдыха

б) рациональное питание (белки, жидкость до 1,5 л в сутки, соль 6-8 г/сутки)

в) профилактика обострений хронических экстрагенитальных заболеваний

г) своевременная санация очагов инфекции

д) фитотерапия (валериана, пустырник, мочегонные сборы, боярышник, толокнянка, брусника, березовые почки и т.д.)

е) поливитамины, антианемическая терапия (назначается даже при отсутствии анемии • для повышения кислородной емкости крови)

9. Послеродовый отпуск при гестозе тяжелой степени 86 дней.

10. Послеродовый отпуск 86 дней (при рождении 2-х и более детей - 110) предоставляют женщинам:

• Роды, у которых осложнились нефропатией, преэклампсией, эклампсией

• Роды, сопровождающиеся операцией (кесарево сечение, щипцы и т.д.)

• Роды со значительной кровопотерей, вызвавшей тяжелую анемию

• Роды с разрывом шейки матки и промежности Ш ст.

• Роды у женщин с сердечной патологией в стадии декомпенсации

• Роды у женщин с другой экстрагенитальной патологией в стадии декомпенсации

• Роды у женщин после ЭКО

ЗАДАЧА №96

Беременная А., 25 лет, 1 марта в экстренном порядке доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом.

Жалобы на сильные головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, боли в эпигастральной области.

Из анамнеза: роста и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, нечастые ОРЗ. Менструации с 13 лет, по 5 дней, Через 26-27 дней. Последняя менструация 6-И июня.

Настоящая беременность первая. Наблюдалась в женской консультации с 14 недель, нерегулярно. В течение последнего месяца средняя прибавка веса 800 г за неделю. Две недели назад появились отеки голеней, белок в моче 0,033-0,09 г/л. От -госпитализации отказывалась.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. АД 180/100 - 190/110 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Отеки

генерализованные.

Размеры таза 26-29-31-20 см. Матка в нормотонусе. ВДМ - 40 см, ОЖ - 98 см. В ' нижнем маточном сегменте - округлая, плотная с четкими контурами часть плода, подвижная над входом в малый таз, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 136 в минуту, выслушивается слева ниже пупка.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки укорочена до 2 см, мягкая, отклонена кзади, наружный зев пропускает кончик

пальца. Мыс не достижим. Лабораторные и дополнительные методы обследования:

1. Общий анализ мочи: моча темно-желтая, мутная, удельный вес 1010, реакция % кислая, белок 1,0 г/л, сахар - отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

2. Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 6-7 баллов.

Вопросы:

1. Поставьте основной диагноз.

2. Определите осложнения диагноза.

3. Определите тактику ведения данной больной.

4. Дайте определение эклампсии

5. Дайте характеристику лабораторным и дополнительным методам обследования.

6. Какие изменения происходят на глазном дне при гестозе.

7. Какие специалисты участвуют в постановке диагноза и лечении преэклампсии.

8. Определите время лечения гестоза тяжелой степени и преэклампсии.

9. От чего зависит метод родоразрешения при преэклампсии.

10. Перечислите принципы лечения.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 96

1. Беременность 38 недель. Головное предлежание. Продольное положение. Первая ПОЗИЦИЯ.

2. Презклампсня. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

3. Показана немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение в течение 6-8 часов. Через 6-8 часов повторная оценка степени тяжести гестоза и эффективности лечения.

4. Преэклампсия -это

5. В общем анализе мочи макроскопические изменения, низкий удельный вес, выраженная протеинурня. По данным кардиотахограммы — внутриутробная гипоксия плода средней степени.

6. 1а степень - расширение вен

16 - сужение артерий и расширение вен (в норме 2:3)

П степень — извитость артериод и артерий

111а степень — гиперемия соска зрительного нерва

Шб степень - бледность соска

Ангиоретинопатия — при тяжелых гестозах выраженные изменения сосудов глазного

дна с отеком сетчатки.

7. Акушер-гинеколог, реаниматолог-анестезиолог, окулист, терапевт.

8. Время лечения гестоза тяжелой степени — 2 дня, преэклампсии 4-6 часов

9. Метод родоразрешения при преэклампсии зависит от готовности организма к родам, наличия других относительных показаний к операции кесарево сечение, эффективности консервативной терапии.

10. Принципы лечения:

• Лечебно-охранительный режим, нейролептаналгезия (дроперидол, промедол, пипольфен и тд.);

• Управляемая гемодилюция с управляемой гипотонией (реополиглюкин, рефортан, стабизол, альбумин 20%, плазма, глюкоза 40%);

• Спазмолитики: эуфиллин, папаверин, но-шпа

• Антиагреганты: курантил, трентал

• Антиоксиданты: витамины А.Е.С.Р

• Лечение гипоксии плода: сигетин, ЮСБ, эссенциале, витамин С и т.д.

• Кислородотерапия, гипербарическая оксигенация

ЗАДАЧА № 97

Родильница С, 25 лег, находится в послеродовом отделении

Данные анамнеза: перенесенные заболевания - в детстве ангина, во взрослом возрасте за 2 месяца до настоящей беременности перенесла острый пиелонефрит . Менструальная функция не нарушена. Данная беременность вторая. Первая два года назад закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 12-13 недель послеабортный период осложнился эндометритом. Во время настоящей беременности находилась под наблюдением врача женской консультации с б недель. Дважды, на сроке беременности 14 и 22 недели лечилась в стационаре по поводу угрожающего аборта, получала сохраняющую терапию. С 25 недель беременности получает лечение анемии легкой -степени. В 30 недель беременности лечилась в обсервационном отделении по поводу обострения пиелонефрита, кандидозного кольпита. Роды своевременные на сроке 40 недель осложнились преждевременным излитием околоплодных вод (безводный ~г промежуток составил 12 часов). Проводилось родовозбуждение витамино-энергетическим ; комплексом и внутривенной инфузией простагландинов. Проводилась профилактика гипоксии плода. Родился живой доношенный мальчик с массой тела 3100 г, ростом 50 см * с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. При осмотре родовых путей обнаружен разрыв промежности второй степени. Послойно ушит, на кожу наложены шелковые швы. Продолжительность родов составила 7 часов.

На 4 сутки послеродового периода женщина пожаловалась на повышение -температуры до 38°С, боль в области швов на промежности, слабость, потливость.

Состояние удовлетворительно. Пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60 и 100/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Грудные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые. Отток молока не нарушен. Язык чистый, влажный. В зеве чисто. Тоны сердца ясные, ритмичные 100 ударов в минуту, ЧДЦ 18 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не I пальпируются. Стула не было (швы на промежности). С-м поколачивания, болезненность справа. Диурез достаточный. Дизурических расстройств нет.

Акушерский статус: дно матки на середине расстояния между лоном и пупком. Матка плотная, безболезненная. При осмотре наружных половых органов имеется , отечность и гиперемия швов на промежности, при надавливании на кожу около шва просачивается серозно-гнойное отделяемое. Влагалище свободное. Шейка матки сформирована, плотная. Цервикальный канал пропускает 1 п/палец. Матка увеличена до 15 недель беременности, подвижна, безболезненна, плотной консистенции. Придатки не пальпируются. Инфильтратов в малом тазу нет, своды глубокие. Лохии сукровичные, умеренные, без запаха.

Анализ крови: Нв 90 г/л, ЦП 0,8, тромбоциты 250*109/л, лейкоциты - 12*109/л. Э-1, п-19, с-54, л-17, м-9. СОЭ - 400 мм/час.

Анализ мочи - мутная, плотность 1005, эпителий 15 в поле зрения, цилиндры 2 в поле зрения, бактерии 1-2 в поле зрения.

Моча по Нечипоренко - лейкоциты 5000, эритроциты - 1000.

В мазке из цервикального канала - лейкоциты 30 в поле зрения, дрожжевые клетки.

Вопросы:

1. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место при беременности.

2. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место во время родов.

3. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место в послеродовом периоде.

4. Классификация послеродовых инфекционных заболеваний Бартельса-Сазонова.

5. а) Классификация разрывов промежности.

б) Методика ушивания разрыва промежности П степени.

6. Поставить диагноз родильнице С.

7. Перечислить имеющиеся у больной С. предрасполагающие факторы возникновения послеродового инфекционного осложнения.

8. Как нужно было профилактировать данное заболевание во время беременности и в родах?

9. Этиологическая структура послеродовых инфекционных заболеваний в современном акушерстве. Пути распространения послеродовой инфекции.

10. Составьте план обследования и лечения родильницы С

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 97

I. Осложнения беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестацнонный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода. Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности. Физиологические изменения в иммунной системе при беременности, так называемый вторичный физиологический иммунодефицит (изменение содержание 1у С, А, М, снижение количества Т- и В- лимфоцитов), приводящих к нарушениям биоценоза в экосистеме влагалища.

2. Длительный безводный промежуток, хориоамнионмт.

3. Отсутствие противоинфекционного барьера в половом тракте родильницы. Внутренняя поверхность матки - раневая поверхность. Содержимое матки -благоприятная среда для развития микроорганизмов. Полость матки легко инфицируется восходящим путем патогенной и условно-патогенной микрофлорой. Этому способствуют субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстра генитальных очагов инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима.

4. I этап (инфекция ограничена областью родовой раны) — метроэндо метрит, послеродовая язва.

П этап (инфекция распространилась за пределы раны, но остается локализованной) -метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен).

Ш этап (инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной) -

разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.

VI этап (генерализованная инфекция) сепсис (септицемия, септикопиемия).

5. а) I степень - травмируется задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.

П степень - + мышцы промежности;

Ш степень - + сфинктер прямой кишки

IV степень - + передняя стенка прямой кишки

б) Обезболивание - местная или проводниковая анестезия. Ушивание стенки влагалища с верхнего угла раны несколькими узловыми кетгутовыми, затем погружными швами соединяют с соблюдением анатомически разорванные мышцы промежности. Затем накладывают швы на слизистую оболочки влагалища до задней спайки; на кожу промежности (шелк, лавсан). При ушивании иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остаются щели, карманы, в которых скапливается кровь, такие гематомы мешают первичному заживлению раны.

Целесообразно накладывать швы по Шутэ.

6. Поздний послеродовый период 4 сутки. Нагноение швов на промежности. Анемия легкой степени. Обострение хронического пиелонефрита. Кандидозный кольпит. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

7. - перенесенный до настоящей беременности эндометрит, пиелонефрит

- самопроизвольный аборт в анамнезе, угроза прерывания при данной беременности

• анемия при беременности

• кандидозный кольпит при беременности

• длительный безводный период в родах, родовая травма промежности

• обострение пиелонефрита после родов, анемия, кандидозный кольпит

8. а) планирование беременности, санация очагов инфекции при проведении прегравидарной подготовки

б) адекватное лечение анемии; адекватное обследование во время беременности микробного пейзажа нижнего отдела полового тракта, санация по показаниям;

обследование функции почек, консультация нефролога, профилактическая фитотерапия.

в) при преждевременном излитии околоплодных вод с учетом отягощающих анамнестических данных сразу же начать профилактическую антибактериальную терапию. При угрозе разрыва промежности - своевременное проведение перннеотомии.

г) продолжение антибактериального профилактического лечения антибиотиками под контролем лабораторных показателей (до их нормализации). Адекватный уход за швами на промежности.

9. Для послеродовой инфекции характерная полиэтиологичность. Разные клинические формы послеродовой инфекции могут быть вызваны различными микроорганизмами. В то же время послеродовое заболевание часто связано с полимикробной инфекцией. Возбудителями могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы -аэробы: энтерококки, кишечная палочка, протеи, клебсиелла, анаэробы: бактероиды, фузобактерии, пептококки. пептострептококки. В современных условиях возросла роль хлам иди и ной, ми ко плаз мен ной инфекции, грибов. Таким образом, в настоящее время ведущую роль играют микробные ассоциации (более 80%), обладающие более патогенными свойствами, чем монокультуры. Это объясняется тем, что вирулентность микроорганизмов может возрастать в ассоциациях, особенно, в аэробно-анаэробных. Пути распространения инфекции из первичного очага: гематогенный, лимфогенный, по протяжению (ннтраканаликулярнын), периневрально.

10. а) 1. общеклинические и биохимические анализы

2. микроскопические, культуральные и другие методы верификации микроорганизмов (из цервикального канала, влагалища, раны, мочи); степень бактериального обсеменения.

3. УЗИ органов малого таза

4. УЗИ почек

5. Проба Зимницкого

6. Осмотр нефролога

б) 1. Лечение нагноившихся швов промежности заключается в снятии швов и лечение раны по принципам гнойной хирургии: удаление шовного материала, очищение от гнойного отделяемого, по возможности удаление некротизированной ткани. Местное применение антисептических и противовоспалительных средств (обработка раствором перекиси водорода, для создания оттока используют гипертонический раствор хлорида натрия), применение ферментов для снятия некротического налета и ускорения регенерации, местное применение УФО. Наложение вторичных швов.

2. Амоксиклав, фитосборы

3. Инфузионная, детоксикационная терапия

4. Санация кандидозного кольпита

ЗАДАЧА № 98

Повторнородящая Р., 34 лет, находится в родзале в Ш периоде родов Данные анамнеза: перенесенные заболевания - пневмония в возрасте 2 Менструальная функция не нарушена. Беременностей - 5. Первая закончилась преждевременными родами в 36 недель, ребенок жив, развивается нормально; последующие 3 беременности завершились медицинским абортом. После последнего аборта женщина длительно лечила часто обостряющийся хронический эндометрит. Последняя беременность наступила после курса противовоспалительной, иммунотерапии и внутриорганного введения антибиотиков. Беременность осложнилась угрозой прерывания на сроке 16 недель, лечилась в стационаре. Беременность сохранена. Заблаговременная госпитализация в роддом для дородовой подготовки. Самостоятельно вступила в роды на сроке доношенной беременности. Первый и второй периоде родов протекал без осложнений, родился плод мужского пола, масса тела 3800 г, рост 53 см, 8-8 баллов. При прорезывании головки с целью профилактики кровотечения введено 5 БД. окситоцина внутривенно медленно, продолжена капельная ннфузия окснтошша с расчетом на Ш и ранний послеродовой период, учитывая высокий риск кровотечения.

Ш период родов продолжается 20 минут, из родовых путей началось кровотечение При осмотре шейки матки, влагалища, промежности и наружных половых органов их травм не обнаружено. Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря составила 250 мл, кровотечение продолжается. Свертки крови образуются.

Вопросы